Добавил:
Upload
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Патфизо / Белова Л. А / Воспаление
.txt ВОСПАЛЕНИЕ
Воспаление представляет собой такой распространенный и, по крайней мере, в своих типических примерах - такой характерный процесс, что уже в глубокой древности оно было выделено из ряда других форм заболеваний. Конечно, тогдашние наблюдения касались воспаления на живом теле и при том, на внешней поверхности его. Еще в египетских папирусах (за два тысячелетия до нашей эры!) описывался гной и состояние абсцесса. У древних римлян существо¬вал термин - inflammatio, а у греков - phlogosis. "Отец" медицины Гиппократ уже описывал это явление. Юлиус Цельс, который жил бо¬лее, чем на два столетия позже Гиппократа, описал четыре главных характерных признака воспаления: rubor - покраснение, calor - жар, tumor - припухлость, dolor - боль. Но именно описал, а не открыл, как иногда утверждают некоторые исторические справочники. Цельс был писателем с наиболее энциклопедическими для Рима того времени знаниями и в соответствии с философскими традициями считался спе¬циалистом по четырем основным видам науки: риторике, сельскому хозяйству, стратегии и медицине. Его книги по медицине представ¬ляют не исследовательские труды, а обзорные произведения, где по¬дытожен опыт многих врачей. Гален, живший в 130-210 годах нашего исчисления, - основопо¬ложник экспериментальной медицины - добавил пятый признак functio laesa - нарушение функции. Следовательно, "воспаление" первоначально формировалось как понятие клиническое. И последние пять признаков являются внешни¬ми, или правильнее сказать, клиническими. Но всякая клиническая медицина убеждает нас в том, что при развитии патологического процесса не все характерные для него клинические признаки могут быть выражены. Например, в печени, почках и сердце воспалительная краснота нередко маскируется нормальным цветом органа. при хрони¬ческом воспалении могут отсутствовать припухлость, краснота, жал или боль, например, при циррозах печени. Не бывает боли при развитии воспаления в участках, лишенных болевой рецепции (паренхима легких и других внутренних органов). Не выражен отек при воспалении пульпы зуба. Следовательно, эти клинические признаки воспаления не могут характеризовать этот процесс и ничего не дают патофизиологу. Только с изобретением микроскопа и открытием Schleiden (1838) и Schwann (1839) клетки стала формироваться современная концепция. R.Virchow (1821-1902), доказал, что воспалению предшест¬вует повреждение клеток (Virchow,1858).Ученик Virchow - Julius Cohnheim подробно описал сосудистые изменения при воспалении (1867,1873,1889),включая эмиграцию лейкоцитов, и подчеркнул роль микроциркуляторных реакций, а наш соотечественник И.И.Мечников (1845-1916) показал важную роль фагоцитарной реакции. Rossle (1923) показал, что в очаге воспаления накапливаются антитела. S.Samuel - продемонстрировал трофическое влияние нервной системы на воспаление. Schahe (1923,1935) описал яркую картину физико-хи¬мических изменений в очаге воспаления. За каждым фактом, полученным при изучении воспаления, стоят величайшие ученые-исследователи, внесшие огромный вклад в медици¬ну и оставившие неизгладимый след в мировой науке. К сожалению, на сегодняшний день нет единого удовлетворяюще¬го всех исследователей определения воспаления. В каждой моногра¬фии или руководстве по воспалению приводится свое определение. В каждой монографии или руководстве по воспалению приводится свое определение. На наш взгляд, наиболее приемлемым является следую¬щее (определение акад. А.М.Чернуха): "Воспаление - это возникшая в ходе эволюции реакция организ¬ма (живых тканей организма) на местные повреждения; она состоит из сложных поэтапных изменений микроциркуляторного русла, системы крови и соединительной ткани, которые направлены в конечном счете на изоляцию и устранение повреждающего агента и восстановление (или замещение) поврежденных тканей".
ЭТИОЛОГИЯ
Любой повреждающий агент, который по силе и длительности превосходит адаптационные возможности ткани, может вызвать воспа¬ление. Патогенные раздражители, называемые в данном случае флого¬генными, принято делить на внешние (экзогенные) и внутренние (эн¬догенные). К экзогенным относятся инфекционные (бактерии, вирусы, риккетсии, паразиты, простейшие) и неинфекционные (физические: меха¬ническая травма, электрические, лучевые воздействия; химические: кислоты, щелочи; биологические: чужеродные белки, яды насеко¬мых; психогенные) факторы. К эндогенным факторам относят продукты тканевого распада, злокачественные опухоли, тромбы, инфаркты, кровоизлияния, отложе¬ния солей и т.п., а также сапрофитную микрофлору. Патогенетическую основу воспаления составляют три компонента - альтерация, экссудация и пролиферация, тесно взаимосвязанных между собой.
Альтерация (от лат. alteratio - изменение). Под альтерацией в очаге воспаления понимают комплекс обменных, физико-химических и структурно-функциональных изменений. Принято выделять первичную и вторичную альтерацию. Первичная альтерация - это результат прямого повреждающего действия флорогенного фактора. Реакции первичной альтерации как бы пролонгируют действие причины воспаления. Вторичная альтерация развивается в результате нарушения мик¬роциркуляции, нарушения трофической функции нервной системы, фи¬зико-химическими факторами (ацидоз, дисиония), выделение БАВ - в основном медиаторов воспаления. Альтерация выражается в:
1) структурных нарушениях;
2)нарушениях обмена веществ;
3)изменения физико-химических процессов;
4)освобождения БАВ (медиаторов воспаления).
Различают обратимое сублетальное повреждение клеток, если они в состоянии адаптироваться и восстанавливать (компенсировать) свою функцию и структуру. При этом повреждении наблюдается снижение рО2 в клетке, ог¬раничение или даже прекращение дыхания, снижение внутриклеточных АТФ, АДФ и неорганического фосфора, повышение уровня гликолиза, нарастание лактата, снижение рН клетки. В связи с падением кон¬центрации АТФ снижается активность ионного насоса клеточных мемб¬ран и это ведет к утечке К+; падает активность различных биохими¬ческих систем. При летальном повреждении клетки теряют возможность восста¬навливать свои структуры и функции. Существует два весьма ответс¬твенных патогенетических механизма острого летального повреждения клеток:
1. Нарушение транспортных систем, т.е. значительное измене¬ние функциональных свойств мембран клеток;
2. Первичное повреждение биоэнергетической системы клетки. Однако оно тоже опосредуется нарушением мембран.
Необратимые явления, приводящие к гибели клетки, начинаются с повышения проницаемости мембран органелл клеток (в частности митохондрий, лизосом клеток). Повреждение клетки имеет следствием прежде всего выделение К+ из клетки и усвоение ею Na+. Указанные процессы (прямо и опос¬редовано) активируют клеточные протеазы и значительно нарушают (изменяют конформацию (структуру) клеточных белков. Изменение конформации клеточных белков приводят к дезорганизации клетки (нарушению ее структуры и функции), что ведет к выделению актива¬торов, ферментов и высвобождению связанных с белками ФАВ. Все эти вещества вступают во взаимодействие с химической средой, окружаю¬щей клетку соединительной ткани, и с активными веществами плазмы крови. Такого рода взаимодействия ведут к выделению новых веществ - медиаторов и модуляторов воспаления. Большинство исследователей придерживаются того мнения, что в механизмах клеточного повреждения существенное значение принадле¬жит нарушению целостности мембран лизосом и выходу содержащихся в них ферментов. Это литические ферменты - протеазы типа хемотрип¬сина и катепсины. В норме лизосомы переваривают вещества из окружающей среды, регулируют обмен веществ в клетке, разрушают внутриклеточные органеллы без общего повреждения клетки. Они участвуют также в резорбции костей, секреции желез, делении клетки, иммунных про¬цессов, в фагоцитозе и др. При повреждении мембраны лизосом их ферменты поступают в ци¬топлазму клетки, развивается лизис клетки, гибель и эти ферменты поступают в межклеточное пространство. В результате повреждения клеток и выхода ферментов в цитоплазму клеток и межклеточное пространство происходит нарушение обмена веществ, и как следствие, нарушение физико-химических свойств ткани. При остром воспалении в зоне, окружающей некроз, наблюдается повышение потребления кислорода. Однако здесь наблюдаются качест¬венные изменения углеводного обмена. В очаге воспаления наблюда¬ется повышенное использование глюкозы, а использование О2 отстает. Это явление имеет 3 важных следствия:
1. снижается дыхательный коэффициент (т.к. окисление не всегда идет до конца);
2. усиливается анаэробный гликолиз;
3. относительное (но не абсолютное) уменьшение образования углекислоты, вероятно, от неполного окисления углеводов.
Активация гликолиза приводит к накоплению в очаге воспаления молочной кислоты. Нарушается и жировой обмен. Окисление жиров также идет не до конца, и накапливаются кетоновые и ацетоновые тела. В результате повреждения мембран лизосом и выделения протео¬литических ферментов происходит расщепление белков, и накапливают¬ся продукты белкового обмена различной физиологической активности - пептиды и аминокислоты. Таким образом, в ходе нарушенного углеводного, жирового и белкового обмена в очаге воспаления накапливаются кислые вылент¬ности. Развивается Н+-гипериония - наиболее выраженная в центре очага. Снижается рН. Причем величина рН зависит от вида воспале¬ния. Острое воспаление - рН 6,0-5,2, хроническое воспаление 7,2-6,6. Развивается ацидоз (метаболический). В самом начале развития воспаления ацидоз компенсирован, так как щелочные резервы ткане¬вых соков нейтрализуют образующиеся кислоты. Кроме того, часть кислот оттекает из воспаленного очага с током крови и лимфы. В дальнейшем при истощении щелочных резервов и наступающей недоста¬точности оттока нарастает концентрация свободных водородных ио¬нов, развивается некомпенсированный ацидоз. Концентрация водород¬ных ионов может быть повышена в 50 раз. При повреждении клеток из них выходит К+, что ведет к накоп¬лению его в очаге воспаления - К+-гиперионии. Повышение концентра¬ции К+ в свою очередь ведет к возрастанию К+/Са2+ коэффициента. Повышение концентрации водородных ионов и накопление элект¬ролитов, вызванное усилением диссоциации солей, а также повышение дисперсности коллоидов обусловливают возникновение гипертонии и осмотической гипертонии. Сдвиг рН в кислую сторону приводит к повышению гидрофильнос¬ти белков ( в кислой среде она выше), что в сочетании с увеличе¬нием в очаге воспаления белковых частиц вследствие выхода белков из крови и клеток в тканевую среду способствует повышению онкоти¬ческого давления.
Выделение медиаторов воспаления.
При повреждении функционального элемента наблюдается осво¬бождение или активация целого ряда физиологически активных ве¬ществ, получивших название медиаторов воспаления. Этот процесс составляет основу второго внутреннего признака воспаления. По происхождению медиаторы воспаления необходимо разделить на:
1. Вещества, происходящие из клеток (и следовательно из тка¬ней) - клеточные. К ним относится гистамин, серотонин, катионные белки, лизосомальные ферменты, лимфокины, простагландины, цикли¬ческие нуклеотиды.
2. Вещества, формирующиеся в жидких средах организма, в частности, в крови. (Это вещества входящие в калликреин-кининовую систему, комплимент-связывающую и свертывающую систему крови).
По направлению их действия медиаторы можно также разделить на две группы:
1. Вещества, увеличивающие проницаемость сосудов.
2. Вещества, обладающие хемотаксическим действием на лейко¬циты и (или) участвующие в механизмах фагоцитоза.
По своей природе медиаторы воспаления объединены в следующие группы:
1. Биогенные амины ( в частности гистамин и серотонин). Гистамин (основные источники - базофилы, тучные клетки). Фармакологические свойства гистамина сводятся к 3 основным особенностям:
а) сокращение гладких мышц;
б) расширение микрососудов ( в малых дозах вызывает расшире¬ние артериол, в больших - сужение венул);
в) стимуляция секреции некоторых желез.
Серотонин (содержится у человека в тромбоцитах, хромаффинных клетках слизистой оболочки кишок, а также в некоторых нервных структурах) реализует свое действие через серотонинергичекие ре¬цепторы, вызывая:
-сужение венул;
-увеличение проницаемости стенки сосудов;
-боль;
-тромбообразование.
Механизм влияния гистамина и серотонина на проницаемость со¬судов сводится к тому, что под влиянием этих веществ происходит сокращение эндотелиальных клеток сосудистой стенки, что приводит к образованию (или увеличению) щелей между ними.
2. Активные полипептиды и белки. К этой группе относится ряд веществ:
1. кинины: брадикинин, каллидин - это группа нейровазоактив¬ных полипептидов, образующихся в результате каскада биохимических реакций начинающихся с активации фактора Хагемана. Плазменные ки¬нины оказывают непосредственное влияние на тонус и проницаемость сосудистой стенки, вызывая расширение прекапиллярных артериол и увеличивая проницаемость стенки капилляров. Кроме того, они вызы¬вают типичные для воспаления зуд и боль. При воспалении кинины влияют на реологические свойства крови.
2. Компоненты системы комплимента, т.е. системы сывороточных белков - одного из важнейших факторов естественного иммунитета. Активация системы комплимента осуществляется при помощи ферментов и с участием IgG и IgM. Компоненты системы комплимента С3а и С5а вызывают выделению гистамина, повышают проницаемость сосудистой стенки, а также обладают опсонизирующим действием, стимулируя хе¬мотаксис ПЯЛ.
3. Ферменты (преимущественно лизосомального происхождения); их основной источник - нейтрофилы, а также другие фагоциты и клетки пораженных тканей. В начале воспаления ферменты вызывают разрыхление и разрушение соединительнотканных муфт вокруг микро¬сосудов и межклеточного вещества сосудистых стенок, способствуя тем самым вазодилятации, повышению проницаемости сосудов, разви¬тию отека и эмиграции лейкоцитов, микроторомбообразованию. На поздних стадиях воспаления благодаря ферментам происходит очище¬ние очага воспаления от погибших клеток и тканей.
4. Лейкоцитарные факторы белковой природы, к которым отно¬сятся:
а)катионные белки гранулоцитарного происхождения (помимо увеличения проницаемости сосудов активизируют освобождение гиста¬мина из лаброцитов, обладают пирогенной активностью, вызывают ад¬гезию лейкоцитов к эндотелию);
б) интерлейкин-1 (ИЛ-1) вырабатывается преимущественно моно¬цитами (вызывает эмиграцию лейкоцитов; увеличивает синтез простаг¬ландинов эндотелиальными клетками; увеличивает адгезивность эндо¬телия; дестабилизирует лизосомы ПЯЛ; активирует свертывание крови; обладает выраженной пирогенной активностью);
в)монокины (вырабатываются макрофагами). К ним кроме указан¬ного ИЛ-1 относятся колониестимулирующий фактор, интерферон, фак¬тор хемотаксиса лимфоцитов, бактерицидный фактор, цитолитический фактор и др.
г) лимфокины - полипептиды, продуцируемые стимулированными лимфоцитами. Наиболее изученными из них являются фактор, угнетаю¬щий макрофаги, мокрофагактивирующий фактор, ИЛ-2. Лимфокины коор¬динируют взаимодействие нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов, регулируя, таким образом, воспалительную реакцию в целом.
Производные полиненасыщенных жирных кислот (арахид., линолевой), входящих в состав фосфолипидов мембран. К ним отно¬сятся:
1.Простагландины, В развитии воспаления медиаторную функцию могут выполнять различные типы простагландинов, в том числе:
а) простагландины типа Е, которые способны вызывать расшире¬ние сосудов, увеличивать проницаемость сосудистых мембран, стиму¬лировать эмиграцию гранулоцитов, раздражать болевые рецепторы.
б)простациклин (простагландин I2 - продукт циклооксигеназно¬го превращения арахидоновой кислоты; основной источник - эндотели¬альный клетки):
- обладает выраженным вазодилататорным действием,
- препятствует тромбообразованию,
- оказывает слабое фибринолитическое действие.
2.Тромбоксаны - продукты циклооксигенезного превращения ара¬хидоновой кислоты (основной источник - тромбоциты):
- стимулируют тромбообразование;
- вызывают вазоконстрикцию;
- способствуют агрегации клеток крови.
3.Лейкотриенты (ЛТ) - продукты липоксигеназного превращения арахидоновой кислоты (источник - нейтрофилы, эозинофилы, а также Т-лимфоциты и, очевидно, лаброциты), в основном лейкотриен В4:
- оказывают выраженное стимулирующее действие на эмиграцию лейкоцитов;
- увеличивают проницаемость мембран.
4.Продукты свободнорадикального перекисного окисления липи¬дов участвуют в процессах обновления и модификации клеточных мембран, биосинтеза простагландинов и лейкотриенов, влияют на ак¬тивность ферментов, дестабилизируя лизосомы, определяют эффектив¬ность заключительных этапов фагоцитарной реакции.
Ряд исследователей к медиаторам воспаления относят нейроме¬диаторы (норадреналин, адреналин) нуклеиновые кислоты, активные формы кислорода, гепарин, кейлоны, антикейлоны и др.
Экссудация (от лат. exsudatio - выпотевание). Этот компонент воспаления включает в себя триаду:а) сосудистые реакции и измене¬ния кровообращения в очаге воспаления; б)выход жидкой части крови из сосудов - собственно экссудацию; в)эмиграцию (от лат. emigratio - выселение) - выход лейкоцитов в очаг воспаления и развитие фа¬гоцитарной реакции.
Динамика сосудистых реакций и изменения кровообращения при развитии воспаления стереотипна:
1.кратковременный рефлекторный спазм,
2.артериальная гиперемия
3.венозная гиперемия
4.престаз
5.стаз
1.вначале возникает кратковременный рефлекторный спазм арте¬риол и прекапилляров с замедлением кровотока, который длиться в среднем до 5 минут, и бывает далеко не всегда. Кратковременный спазм сосудов возникает в самом начале действия воспалительного агента на сосудодвигательные нервы через аксон-рефлексы или цент¬ральную нервную систему. При этом хотя вазоконстрикторный эффект выражен более, чем вазодилятаторный, он исчезает скорее вазодиля¬таторного. Медиатор симпатической иннервации артериол норадрена¬лин - разрушается моноаминооксидазой, количество которой увеличи¬вается в воспаленной ткани.
2.затем развивается артериальная гиперемия (вследствие выде¬ления БАВ (ацетилхолина, правда, одновременно растет концентрация холинэстеразы, гистамина, серотонина, брадикинина и др.; действия
самого возбудителя; ацидоза, гиперкалийионии, разрушения сое¬динительнотканных муфт вокруг сосудов ).
3. венозная гиперемия. Эта реакция микроциркуляторного русла обусловлена несколькими причинами:
а) Параличом сосудистого нервно-мышечного аппарата под влия¬нием биохимических и физико-химических изменений.
б) Усилением чувствительности венул к констрикторным стиму¬лам.
в) Механическим препятствием для оттока крови, вызванным сдавливанием мелких вен экссудатом,
г) Сопротивлению кровотоку из-за шероховатости стенки вследствии краевого стояния лейкоцитов, набухания эндотелия
д) Сгущением крови.
е) Вследствие микротромбоза вен и лимфатических сосудов.
4.развиваются престаз (толчкообразный кровоток, маятникообразное движение крови)
5 Стаз - остановка кровотока. В результате стаза формиру¬ется своеобразный барьер, обеспечивающий ограничительную функцию очага воспаления.
Выход жидкой части крови в очаг воспаления (собственно экс¬судация) происходит вследствие резкого усиления процесса фильтра¬ции и микровезиркулярного транспорта. Причина экссудации - повы¬шение проницаемости сосудов. При этом могут быть поражены либо какие-то определенные сосуды, либо все сосуды терминального ложа. Транспорт жидкости зависит также и от физико-химических измене¬ний, происходящих по обе стороны сосудистой стенки. Гиперонкия и гиперосмия создают ток жидкости в воспаленную ткань. Накопление избытка жидкости в тканях связано со снижением процесса резорбции из-за увеличения венозного давления. Экссудат как воспалительная жидкость в отличие от транссудата содержит большое количество белка (не менее 3-5%), ферментов, иммуноглобулины, клетки крови, остатки тканевых элементов. Благодаря экссудации происходят отг¬раничение очага воспаления, разбавление токсинов и продуктов рас¬пада тканей, осуществляется защита от флорогенных факторов и пов¬режденных клеток с помощью ферментов и иммуноглобулинов.
Эмиграция лейкоцитов в очаг воспаления начинается с их крае¬вого (пристеночного) стояния, которое может продолжаться несколь¬ко десятков минут. Затем гранулоциты (через межэндотелиальные ще¬ли) и агранулоциты (путем трансэндотелиального переноса) проходят через сосудистую стенку и продвигаются к объекту фагоцитирования. амебоидное движение лейкоцитов возможно благодаря обратимым изме¬нениям состояния их цитоплазмы (взаимоперехода геля в золь - тик¬сотропии) и поверхностного натяжения мембран, обратимой "полимери¬зации" сократительных белков - актина и миозина и использования энергии АТФ анаэробного гликолиза. Направленное движение лейкоци¬тов объясняется накоплением в очаге воспаления положительных хе¬моаттрактантов - белков, полипептидов, продуктов жизнидеятельнос¬ти микробов (хемотаксис), а также развитием условий для гальвано¬таксиса, гидротаксиса, тигмотаксиса (от греч. thigma - прикоснове¬ние).
ФАГОЦИТОЗ - эволюционно выработанная защитно-приспособительная реакция организма, заключающаяся в узнавании, активном зах¬вате (поглощении) и переваривании микроорганизмов, разрушенных клеток и инородных частиц специализированными клетками - фагоци¬тами. К ним относятся ПЯЛ (в основном нейтрофилы), клетки системы фагоцитирующих мононуклеаров (моноциты, тканевые макрофаги),а так¬же клетки Купфера в печени, мезангиальные клетки почек, глиальные клетки в ЦНС и др.). Различают 4 стадии фагоцитоза: 1)сближение фагоцита с объек¬том; 2)прилипание (аттракция, адгезия); 3)захват фагоцитируемого объекта; 4)внутриклеточное положение и переваривание объекта. В процессе узнавания большую роль играют особые компоненты сыворот¬ки крови - опсонины, которые являются молекулярными посредниками при рецепторном взаимодействии фагоцитов с микроорганизмами. Ос¬новная роль при поглощении принадлежит сократительным белкам, способствующим образованию псевдоподий. Параллельно с поглощением (и даже еще при продвижении фагоцита) в нем происходит образова¬ние токсичных для микробов активных форм О2 - перекиси водорода, гидроксильных радикалов, супероксидного аниона (так называемый респираторный взрыв). Фермент миелопероксидаза усиливает их дейс¬твие, а защита фагоцита от них обеспечивается супероксиддисмута¬зой, каталазой и в реакциях гексозомонофосфатного шунта.
Пролиферация (от лат. proliferatio - размножение). В очаге воспаления размножаются и созревают местные тканевые элементы, преимущественно соединительнотканные (редко эпителиальные) с пос¬ледующим замещением поврежденного участка ткани. Заключительный этап пролиферации - вторичная инволюция рубца, когда лишние колла¬геновые структуры лизируются, удаляются и остается лишь то их ко¬личество, которое необходимо для адекватного завершения воспали¬тельного процесса. Ход пролиферации находится под контролем многих факторов:
1)фибробласты синтезируют проколлаген и в то же время секре¬тируют коллагенезу, расщепляющую коллаген. Между этими процессами существует взаимодействие по типу ауторегуляции. Нарушение этой регуляции может приводить к развитию склеропатий;
2)фибробласты образуют фибронектин, который детерминирует миграцию, пролиферацию и адгезию клеток соединительной ткани;
3)макрофаги в завершающей стадии воспаления секретируют осо¬бый фактор стимуляции фибробластов, увеличивающий их размножение и адегезивные свойства;
4)мононуклеары крови человека выделяют лимфокины и моноки¬ны, ингибирующие пролиферацию фибробластов и образование коллаге¬на;
5)макрофаги секретируют простагландины группы Е, которые мо¬гут потенцировать рост путем усиления кровоснабжения в регенери¬рующей ткани;
6)нейтрофилы способны продуцировать тканеспецифические инги¬биторы - кейлоны и антикейлоны - стимуляторы пролиферации, взаи¬модействующие по типу обратной связи;
7)кортикостероиды: глюкокортикоиды тормозят регенерацию, сни¬жают чувствительность макрофагов к лимфокинам и тем самым тормо¬зят секрецию коллагена; минералокортикоиды стимулируют регенера¬торный процесс;
8)циклические нуклеоиды: цАМФ ингибирует митотическую актив¬ность клеток; цГМФ, напротив, является стимулятором пролиферации.
Как известно, одной из самых простых моделей повреждения яв¬ляется механическое, после которого в связи с дефектом тканей (раной) развивается воспалительная реакция большей или меньшей степени. Поэтому восстановительную стадию воспаления лучше всего рассмотреть на модели раневого воспаления. Если иметь в виду зоны, связанные с кожей и подкожно жировой клетчаткой, то процесс заживления обычно делиться на четыре ста¬дии: 1) эпителизация, 2)стягивание раны, 3) синтез фиброзного белка, 4) реконструкция соединительной ткани. При заживлении ран увеличивается потребление кислорода, за¬висящее от активации метаболических процессов под влиянием фер¬ментных систем, подобных оксигеназе, пролингидроксилазной систе¬ме, гидроксилазе и др. окислительных ферментов. Сильно повышается потребление углеводов, жиров, аминокислот, минеральных солей и воды. В случае заживления травматического повреждения кожи и под¬кожных тканей вторичным натяжением имеется заполнение имеющегося дефекта грануляционной тканью, основой которой, помимо юной сое¬динительной ткани и клеток крови, являются восстанавливающиеся микрососуды, по преимуществу капилляры.
ВИДЫ ВОСПАЛЕНИЯ
В зависимости от характера доминирующего местного процесса различают альтеративное, экссудативное и пролиферативное.
При алльтеративном воспалении преобладают повреждение, дист¬рофия, некроз. Чаще всего этот вид воспаления развивается в па¬ренхиматозных органах и тканях при инфекционных заболеваниях, протекающих с выраженной интоксикацией (творожистый некроз надпо¬чечников или легких при туберкулезе).
Экссудативное воспаление характеризуется преобладанием мик¬роциркуляторных расстройств с экссудацией и эмиграцией над процес¬сами альтерации и пролиферации. По характеру экссудата различают серозное, фибринозное, геморрагическое, гнойное и смешанное вос¬паление.
Пролиферативное или продуктивное воспаление характеризуется тем, что при нем доминирует размножение клеток и разрастание сое¬динительной ткани. Альтеративные и экссудативные явления выражены слабо. В воспаленной зоне возникают клеточные инфильтраты, кото¬рые в зависимости от характера скопившихся клеток подразделяют на инфильтраты круглоклеточные (лимфоциты, гистиоциты), плазмокле¬точные, эозинофильно-клеточные, эпителиодно-клеточные, макрофа¬гальные. При воспалении клетки с законченным циклом развития (зрелые) погибают, мезенхимальные же клетки претерпевают транс¬формацию и дифференцировку, в результате чего образуется молодая соединительная ткань. Она проходит все стадии развития, в итоге чего орган или часть его пронизывается соединительнотканными тя¬жами. На поздних стадиях воспаления это может привести к циррозу.
Пролиферативное воспаление развивается при переходе острого воспаления в хроническое, либо первично хроническом. Этот вид воспаления характерен для туберкулеза, сифилиса, лепры, ревматиз¬ма, для гранулоцитарного воспаления при брюшном и сыпном тифе, васкулитах различной этиологии, для длительного раздражения кожи химическими веществами, вокруг внедрившихся в ткань животных па¬разитов (трихинеллы, цистерики и др.) и инородных тел. По течению воспаление различают острое, подострое, хроническое.
Острое воспаление характеризуется небольшой продолжитель¬ностью и достаточно выраженной интенсивностью. По характеру сосу¬дисто-тканевой реакции обычно является экссудативным. Роль основ¬ных эффекторов в его патогенезе играют ПЯЛ.
Хроническое воспаление характеризуется большой длительностью и слабой выраженностью. По тканевой реакции чаще всего это проли¬феративное воспаление, с развитием гранулем. Ведущая роль в пато¬генезе принадлежит макрофагам и лимфоцитам.
Хроническое воспаление может быть вторичным (в случае если фактор, вызвавший воспаление продолжает существовать) и первичным.
Подострое воспаление занимает промежуточное положение.
Воспаление может быть неспецифическим и специфическим. Все о чем мы с Вами говорили ранее.
СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Специфическое воспаление имеет характерные признаки: 1)каж¬дый вид специфического воспаления вызывается определенным возбу¬дителем; 2)по ходу специфического воспаления происходит смена тка¬невых реакций, определяющаяся иммунологической перестройкой орга¬низма; 3)специфическое воспаление имеет хроническое, волнообраз¬ное течение, при котором периоды затихания процесса сменяются пе¬риодами обострения; 4) при специфическом воспалении преобладает продуктивная тканевая реакция и происходит развитие гранулемы - наиболее яркого морфологического признака специфичности; 5) по ходу развития специфического воспаления закономерно появление некроза: а)первичного, возникающего при преобладании альтеративной тканевой реакции и без предшествующих клеточных реакций ; б)вто¬ричного, возникающего на фоне предшествующей экссудативной или продуктивной тканевой реакции. Все эти признаки специфического воспаления придают ему осо¬бые черты, среды которых важное значение имеют развитие гранулемы, хроническое, волнообразное течение и образование по ходу воспале¬ния некроза. Эти черты как бы объединяют все виды специфического воспаления, но в то же время позволяют различать их по строению гранулем и темпам развития воспалительного процесса. Более под¬робно морфологические различия Вы будете рассматривать на патана¬томии. Специфическое воспаление вызывается несколькими видами бак¬терий: микобактерий туберкулеза, бледной трепонемой (сифилис), ми¬кобактерией лепры, бациллой Волковича - Фриша (склерома),бациллой сапа.
ВОЗДЕЙСТВИЕ ОЧАГА ВОСПАЛЕНИЯ НА ОРГАНИЗМ
ВЛИЯНИЕ НА ОБМЕН ВЕЩЕСТВ. Углеводный - повышаются процессы гликолиза не только в очаге воспаления, но и в других тканях, увеличивается в крови количество промежуточных продуктов углевод¬ного обмена, нарастает в ней содержание веществ азотной природы. Ввиду мобилизации энергетических ресурсов длительное течение воспаления может вызвать ту или иную степень общего истощения ор¬ганизма.
БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН - в крови наблюдается относительное увеличе¬ние количества глобулинов и фибриногена и гипоальбуминемия. Нару¬шение соотношений белковых фракций крови вызывает повышение ско¬рости оседания эритроцитов (СОЭ).
ЛЕЙКОЦИТОЗ - общая реакция, вызывается рефлекторным выбросом лейкоцитов из депо и внутренних органов и образованием лейкопоэ¬тинов в очаге воспаления - веществ, стимулирующих лейкопоэз, что приводит к увеличению содержания нейтрофилов в лейкоцитарной.
ЛИХОРАДКА - в лейкоцитах образуется лейкоцитарный пироген – вещество, повышающее температуру тела, который освобождается при их разрушении.
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ - активация фагоцитоза, образова¬ние антител в очаге, т.е. активация местного иммунитета, воспале¬ние способствует сенсибилизации организма к веществам белковой природы. Раздражение нервных рецепторов может привести к формированию висцеро-висцеральных рефлексов (при воспалении в органах брюшной полости - спазм коронарных сосудов, пример :холецистит).
ВЛИЯНИЕ ОРГАНИЗМА НА ВОСПАЛЕНИЕ
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА - повышение тонуса симпатичес¬кого отдела понижает интенсивность и сокращает период течения воспалительного процесса. ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ - гормоны щитовидной железы, повышая обмен веществ ,повышают и воспалительную реакцию. Недостаток инсулина способствует развитию воспаления (фурун¬кулез - характерный признак сахарного диабета). Гормоны коры надпочечников - минералокортикоиды - стимулируют воспаление, а глюкокортикоиды подавляют его. Угнетают воспаление адреналин и норадреналин, гормоны паращитовидных желез. Большую роль в течение воспаления играет недостаточность белков в пище: С-авитаминоз, что приводит к снижению обмена в со¬единительной ткани, а значит и ослаблению воспалительного процес¬са.
Воспаление представляет собой такой распространенный и, по крайней мере, в своих типических примерах - такой характерный процесс, что уже в глубокой древности оно было выделено из ряда других форм заболеваний. Конечно, тогдашние наблюдения касались воспаления на живом теле и при том, на внешней поверхности его. Еще в египетских папирусах (за два тысячелетия до нашей эры!) описывался гной и состояние абсцесса. У древних римлян существо¬вал термин - inflammatio, а у греков - phlogosis. "Отец" медицины Гиппократ уже описывал это явление. Юлиус Цельс, который жил бо¬лее, чем на два столетия позже Гиппократа, описал четыре главных характерных признака воспаления: rubor - покраснение, calor - жар, tumor - припухлость, dolor - боль. Но именно описал, а не открыл, как иногда утверждают некоторые исторические справочники. Цельс был писателем с наиболее энциклопедическими для Рима того времени знаниями и в соответствии с философскими традициями считался спе¬циалистом по четырем основным видам науки: риторике, сельскому хозяйству, стратегии и медицине. Его книги по медицине представ¬ляют не исследовательские труды, а обзорные произведения, где по¬дытожен опыт многих врачей. Гален, живший в 130-210 годах нашего исчисления, - основопо¬ложник экспериментальной медицины - добавил пятый признак functio laesa - нарушение функции. Следовательно, "воспаление" первоначально формировалось как понятие клиническое. И последние пять признаков являются внешни¬ми, или правильнее сказать, клиническими. Но всякая клиническая медицина убеждает нас в том, что при развитии патологического процесса не все характерные для него клинические признаки могут быть выражены. Например, в печени, почках и сердце воспалительная краснота нередко маскируется нормальным цветом органа. при хрони¬ческом воспалении могут отсутствовать припухлость, краснота, жал или боль, например, при циррозах печени. Не бывает боли при развитии воспаления в участках, лишенных болевой рецепции (паренхима легких и других внутренних органов). Не выражен отек при воспалении пульпы зуба. Следовательно, эти клинические признаки воспаления не могут характеризовать этот процесс и ничего не дают патофизиологу. Только с изобретением микроскопа и открытием Schleiden (1838) и Schwann (1839) клетки стала формироваться современная концепция. R.Virchow (1821-1902), доказал, что воспалению предшест¬вует повреждение клеток (Virchow,1858).Ученик Virchow - Julius Cohnheim подробно описал сосудистые изменения при воспалении (1867,1873,1889),включая эмиграцию лейкоцитов, и подчеркнул роль микроциркуляторных реакций, а наш соотечественник И.И.Мечников (1845-1916) показал важную роль фагоцитарной реакции. Rossle (1923) показал, что в очаге воспаления накапливаются антитела. S.Samuel - продемонстрировал трофическое влияние нервной системы на воспаление. Schahe (1923,1935) описал яркую картину физико-хи¬мических изменений в очаге воспаления. За каждым фактом, полученным при изучении воспаления, стоят величайшие ученые-исследователи, внесшие огромный вклад в медици¬ну и оставившие неизгладимый след в мировой науке. К сожалению, на сегодняшний день нет единого удовлетворяюще¬го всех исследователей определения воспаления. В каждой моногра¬фии или руководстве по воспалению приводится свое определение. В каждой монографии или руководстве по воспалению приводится свое определение. На наш взгляд, наиболее приемлемым является следую¬щее (определение акад. А.М.Чернуха): "Воспаление - это возникшая в ходе эволюции реакция организ¬ма (живых тканей организма) на местные повреждения; она состоит из сложных поэтапных изменений микроциркуляторного русла, системы крови и соединительной ткани, которые направлены в конечном счете на изоляцию и устранение повреждающего агента и восстановление (или замещение) поврежденных тканей".
ЭТИОЛОГИЯ
Любой повреждающий агент, который по силе и длительности превосходит адаптационные возможности ткани, может вызвать воспа¬ление. Патогенные раздражители, называемые в данном случае флого¬генными, принято делить на внешние (экзогенные) и внутренние (эн¬догенные). К экзогенным относятся инфекционные (бактерии, вирусы, риккетсии, паразиты, простейшие) и неинфекционные (физические: меха¬ническая травма, электрические, лучевые воздействия; химические: кислоты, щелочи; биологические: чужеродные белки, яды насеко¬мых; психогенные) факторы. К эндогенным факторам относят продукты тканевого распада, злокачественные опухоли, тромбы, инфаркты, кровоизлияния, отложе¬ния солей и т.п., а также сапрофитную микрофлору. Патогенетическую основу воспаления составляют три компонента - альтерация, экссудация и пролиферация, тесно взаимосвязанных между собой.
Альтерация (от лат. alteratio - изменение). Под альтерацией в очаге воспаления понимают комплекс обменных, физико-химических и структурно-функциональных изменений. Принято выделять первичную и вторичную альтерацию. Первичная альтерация - это результат прямого повреждающего действия флорогенного фактора. Реакции первичной альтерации как бы пролонгируют действие причины воспаления. Вторичная альтерация развивается в результате нарушения мик¬роциркуляции, нарушения трофической функции нервной системы, фи¬зико-химическими факторами (ацидоз, дисиония), выделение БАВ - в основном медиаторов воспаления. Альтерация выражается в:
1) структурных нарушениях;
2)нарушениях обмена веществ;
3)изменения физико-химических процессов;
4)освобождения БАВ (медиаторов воспаления).
Различают обратимое сублетальное повреждение клеток, если они в состоянии адаптироваться и восстанавливать (компенсировать) свою функцию и структуру. При этом повреждении наблюдается снижение рО2 в клетке, ог¬раничение или даже прекращение дыхания, снижение внутриклеточных АТФ, АДФ и неорганического фосфора, повышение уровня гликолиза, нарастание лактата, снижение рН клетки. В связи с падением кон¬центрации АТФ снижается активность ионного насоса клеточных мемб¬ран и это ведет к утечке К+; падает активность различных биохими¬ческих систем. При летальном повреждении клетки теряют возможность восста¬навливать свои структуры и функции. Существует два весьма ответс¬твенных патогенетических механизма острого летального повреждения клеток:
1. Нарушение транспортных систем, т.е. значительное измене¬ние функциональных свойств мембран клеток;
2. Первичное повреждение биоэнергетической системы клетки. Однако оно тоже опосредуется нарушением мембран.
Необратимые явления, приводящие к гибели клетки, начинаются с повышения проницаемости мембран органелл клеток (в частности митохондрий, лизосом клеток). Повреждение клетки имеет следствием прежде всего выделение К+ из клетки и усвоение ею Na+. Указанные процессы (прямо и опос¬редовано) активируют клеточные протеазы и значительно нарушают (изменяют конформацию (структуру) клеточных белков. Изменение конформации клеточных белков приводят к дезорганизации клетки (нарушению ее структуры и функции), что ведет к выделению актива¬торов, ферментов и высвобождению связанных с белками ФАВ. Все эти вещества вступают во взаимодействие с химической средой, окружаю¬щей клетку соединительной ткани, и с активными веществами плазмы крови. Такого рода взаимодействия ведут к выделению новых веществ - медиаторов и модуляторов воспаления. Большинство исследователей придерживаются того мнения, что в механизмах клеточного повреждения существенное значение принадле¬жит нарушению целостности мембран лизосом и выходу содержащихся в них ферментов. Это литические ферменты - протеазы типа хемотрип¬сина и катепсины. В норме лизосомы переваривают вещества из окружающей среды, регулируют обмен веществ в клетке, разрушают внутриклеточные органеллы без общего повреждения клетки. Они участвуют также в резорбции костей, секреции желез, делении клетки, иммунных про¬цессов, в фагоцитозе и др. При повреждении мембраны лизосом их ферменты поступают в ци¬топлазму клетки, развивается лизис клетки, гибель и эти ферменты поступают в межклеточное пространство. В результате повреждения клеток и выхода ферментов в цитоплазму клеток и межклеточное пространство происходит нарушение обмена веществ, и как следствие, нарушение физико-химических свойств ткани. При остром воспалении в зоне, окружающей некроз, наблюдается повышение потребления кислорода. Однако здесь наблюдаются качест¬венные изменения углеводного обмена. В очаге воспаления наблюда¬ется повышенное использование глюкозы, а использование О2 отстает. Это явление имеет 3 важных следствия:
1. снижается дыхательный коэффициент (т.к. окисление не всегда идет до конца);
2. усиливается анаэробный гликолиз;
3. относительное (но не абсолютное) уменьшение образования углекислоты, вероятно, от неполного окисления углеводов.
Активация гликолиза приводит к накоплению в очаге воспаления молочной кислоты. Нарушается и жировой обмен. Окисление жиров также идет не до конца, и накапливаются кетоновые и ацетоновые тела. В результате повреждения мембран лизосом и выделения протео¬литических ферментов происходит расщепление белков, и накапливают¬ся продукты белкового обмена различной физиологической активности - пептиды и аминокислоты. Таким образом, в ходе нарушенного углеводного, жирового и белкового обмена в очаге воспаления накапливаются кислые вылент¬ности. Развивается Н+-гипериония - наиболее выраженная в центре очага. Снижается рН. Причем величина рН зависит от вида воспале¬ния. Острое воспаление - рН 6,0-5,2, хроническое воспаление 7,2-6,6. Развивается ацидоз (метаболический). В самом начале развития воспаления ацидоз компенсирован, так как щелочные резервы ткане¬вых соков нейтрализуют образующиеся кислоты. Кроме того, часть кислот оттекает из воспаленного очага с током крови и лимфы. В дальнейшем при истощении щелочных резервов и наступающей недоста¬точности оттока нарастает концентрация свободных водородных ио¬нов, развивается некомпенсированный ацидоз. Концентрация водород¬ных ионов может быть повышена в 50 раз. При повреждении клеток из них выходит К+, что ведет к накоп¬лению его в очаге воспаления - К+-гиперионии. Повышение концентра¬ции К+ в свою очередь ведет к возрастанию К+/Са2+ коэффициента. Повышение концентрации водородных ионов и накопление элект¬ролитов, вызванное усилением диссоциации солей, а также повышение дисперсности коллоидов обусловливают возникновение гипертонии и осмотической гипертонии. Сдвиг рН в кислую сторону приводит к повышению гидрофильнос¬ти белков ( в кислой среде она выше), что в сочетании с увеличе¬нием в очаге воспаления белковых частиц вследствие выхода белков из крови и клеток в тканевую среду способствует повышению онкоти¬ческого давления.
Выделение медиаторов воспаления.
При повреждении функционального элемента наблюдается осво¬бождение или активация целого ряда физиологически активных ве¬ществ, получивших название медиаторов воспаления. Этот процесс составляет основу второго внутреннего признака воспаления. По происхождению медиаторы воспаления необходимо разделить на:
1. Вещества, происходящие из клеток (и следовательно из тка¬ней) - клеточные. К ним относится гистамин, серотонин, катионные белки, лизосомальные ферменты, лимфокины, простагландины, цикли¬ческие нуклеотиды.
2. Вещества, формирующиеся в жидких средах организма, в частности, в крови. (Это вещества входящие в калликреин-кининовую систему, комплимент-связывающую и свертывающую систему крови).
По направлению их действия медиаторы можно также разделить на две группы:
1. Вещества, увеличивающие проницаемость сосудов.
2. Вещества, обладающие хемотаксическим действием на лейко¬циты и (или) участвующие в механизмах фагоцитоза.
По своей природе медиаторы воспаления объединены в следующие группы:
1. Биогенные амины ( в частности гистамин и серотонин). Гистамин (основные источники - базофилы, тучные клетки). Фармакологические свойства гистамина сводятся к 3 основным особенностям:
а) сокращение гладких мышц;
б) расширение микрососудов ( в малых дозах вызывает расшире¬ние артериол, в больших - сужение венул);
в) стимуляция секреции некоторых желез.
Серотонин (содержится у человека в тромбоцитах, хромаффинных клетках слизистой оболочки кишок, а также в некоторых нервных структурах) реализует свое действие через серотонинергичекие ре¬цепторы, вызывая:
-сужение венул;
-увеличение проницаемости стенки сосудов;
-боль;
-тромбообразование.
Механизм влияния гистамина и серотонина на проницаемость со¬судов сводится к тому, что под влиянием этих веществ происходит сокращение эндотелиальных клеток сосудистой стенки, что приводит к образованию (или увеличению) щелей между ними.
2. Активные полипептиды и белки. К этой группе относится ряд веществ:
1. кинины: брадикинин, каллидин - это группа нейровазоактив¬ных полипептидов, образующихся в результате каскада биохимических реакций начинающихся с активации фактора Хагемана. Плазменные ки¬нины оказывают непосредственное влияние на тонус и проницаемость сосудистой стенки, вызывая расширение прекапиллярных артериол и увеличивая проницаемость стенки капилляров. Кроме того, они вызы¬вают типичные для воспаления зуд и боль. При воспалении кинины влияют на реологические свойства крови.
2. Компоненты системы комплимента, т.е. системы сывороточных белков - одного из важнейших факторов естественного иммунитета. Активация системы комплимента осуществляется при помощи ферментов и с участием IgG и IgM. Компоненты системы комплимента С3а и С5а вызывают выделению гистамина, повышают проницаемость сосудистой стенки, а также обладают опсонизирующим действием, стимулируя хе¬мотаксис ПЯЛ.
3. Ферменты (преимущественно лизосомального происхождения); их основной источник - нейтрофилы, а также другие фагоциты и клетки пораженных тканей. В начале воспаления ферменты вызывают разрыхление и разрушение соединительнотканных муфт вокруг микро¬сосудов и межклеточного вещества сосудистых стенок, способствуя тем самым вазодилятации, повышению проницаемости сосудов, разви¬тию отека и эмиграции лейкоцитов, микроторомбообразованию. На поздних стадиях воспаления благодаря ферментам происходит очище¬ние очага воспаления от погибших клеток и тканей.
4. Лейкоцитарные факторы белковой природы, к которым отно¬сятся:
а)катионные белки гранулоцитарного происхождения (помимо увеличения проницаемости сосудов активизируют освобождение гиста¬мина из лаброцитов, обладают пирогенной активностью, вызывают ад¬гезию лейкоцитов к эндотелию);
б) интерлейкин-1 (ИЛ-1) вырабатывается преимущественно моно¬цитами (вызывает эмиграцию лейкоцитов; увеличивает синтез простаг¬ландинов эндотелиальными клетками; увеличивает адгезивность эндо¬телия; дестабилизирует лизосомы ПЯЛ; активирует свертывание крови; обладает выраженной пирогенной активностью);
в)монокины (вырабатываются макрофагами). К ним кроме указан¬ного ИЛ-1 относятся колониестимулирующий фактор, интерферон, фак¬тор хемотаксиса лимфоцитов, бактерицидный фактор, цитолитический фактор и др.
г) лимфокины - полипептиды, продуцируемые стимулированными лимфоцитами. Наиболее изученными из них являются фактор, угнетаю¬щий макрофаги, мокрофагактивирующий фактор, ИЛ-2. Лимфокины коор¬динируют взаимодействие нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов, регулируя, таким образом, воспалительную реакцию в целом.
Производные полиненасыщенных жирных кислот (арахид., линолевой), входящих в состав фосфолипидов мембран. К ним отно¬сятся:
1.Простагландины, В развитии воспаления медиаторную функцию могут выполнять различные типы простагландинов, в том числе:
а) простагландины типа Е, которые способны вызывать расшире¬ние сосудов, увеличивать проницаемость сосудистых мембран, стиму¬лировать эмиграцию гранулоцитов, раздражать болевые рецепторы.
б)простациклин (простагландин I2 - продукт циклооксигеназно¬го превращения арахидоновой кислоты; основной источник - эндотели¬альный клетки):
- обладает выраженным вазодилататорным действием,
- препятствует тромбообразованию,
- оказывает слабое фибринолитическое действие.
2.Тромбоксаны - продукты циклооксигенезного превращения ара¬хидоновой кислоты (основной источник - тромбоциты):
- стимулируют тромбообразование;
- вызывают вазоконстрикцию;
- способствуют агрегации клеток крови.
3.Лейкотриенты (ЛТ) - продукты липоксигеназного превращения арахидоновой кислоты (источник - нейтрофилы, эозинофилы, а также Т-лимфоциты и, очевидно, лаброциты), в основном лейкотриен В4:
- оказывают выраженное стимулирующее действие на эмиграцию лейкоцитов;
- увеличивают проницаемость мембран.
4.Продукты свободнорадикального перекисного окисления липи¬дов участвуют в процессах обновления и модификации клеточных мембран, биосинтеза простагландинов и лейкотриенов, влияют на ак¬тивность ферментов, дестабилизируя лизосомы, определяют эффектив¬ность заключительных этапов фагоцитарной реакции.
Ряд исследователей к медиаторам воспаления относят нейроме¬диаторы (норадреналин, адреналин) нуклеиновые кислоты, активные формы кислорода, гепарин, кейлоны, антикейлоны и др.
Экссудация (от лат. exsudatio - выпотевание). Этот компонент воспаления включает в себя триаду:а) сосудистые реакции и измене¬ния кровообращения в очаге воспаления; б)выход жидкой части крови из сосудов - собственно экссудацию; в)эмиграцию (от лат. emigratio - выселение) - выход лейкоцитов в очаг воспаления и развитие фа¬гоцитарной реакции.
Динамика сосудистых реакций и изменения кровообращения при развитии воспаления стереотипна:
1.кратковременный рефлекторный спазм,
2.артериальная гиперемия
3.венозная гиперемия
4.престаз
5.стаз
1.вначале возникает кратковременный рефлекторный спазм арте¬риол и прекапилляров с замедлением кровотока, который длиться в среднем до 5 минут, и бывает далеко не всегда. Кратковременный спазм сосудов возникает в самом начале действия воспалительного агента на сосудодвигательные нервы через аксон-рефлексы или цент¬ральную нервную систему. При этом хотя вазоконстрикторный эффект выражен более, чем вазодилятаторный, он исчезает скорее вазодиля¬таторного. Медиатор симпатической иннервации артериол норадрена¬лин - разрушается моноаминооксидазой, количество которой увеличи¬вается в воспаленной ткани.
2.затем развивается артериальная гиперемия (вследствие выде¬ления БАВ (ацетилхолина, правда, одновременно растет концентрация холинэстеразы, гистамина, серотонина, брадикинина и др.; действия
самого возбудителя; ацидоза, гиперкалийионии, разрушения сое¬динительнотканных муфт вокруг сосудов ).
3. венозная гиперемия. Эта реакция микроциркуляторного русла обусловлена несколькими причинами:
а) Параличом сосудистого нервно-мышечного аппарата под влия¬нием биохимических и физико-химических изменений.
б) Усилением чувствительности венул к констрикторным стиму¬лам.
в) Механическим препятствием для оттока крови, вызванным сдавливанием мелких вен экссудатом,
г) Сопротивлению кровотоку из-за шероховатости стенки вследствии краевого стояния лейкоцитов, набухания эндотелия
д) Сгущением крови.
е) Вследствие микротромбоза вен и лимфатических сосудов.
4.развиваются престаз (толчкообразный кровоток, маятникообразное движение крови)
5 Стаз - остановка кровотока. В результате стаза формиру¬ется своеобразный барьер, обеспечивающий ограничительную функцию очага воспаления.
Выход жидкой части крови в очаг воспаления (собственно экс¬судация) происходит вследствие резкого усиления процесса фильтра¬ции и микровезиркулярного транспорта. Причина экссудации - повы¬шение проницаемости сосудов. При этом могут быть поражены либо какие-то определенные сосуды, либо все сосуды терминального ложа. Транспорт жидкости зависит также и от физико-химических измене¬ний, происходящих по обе стороны сосудистой стенки. Гиперонкия и гиперосмия создают ток жидкости в воспаленную ткань. Накопление избытка жидкости в тканях связано со снижением процесса резорбции из-за увеличения венозного давления. Экссудат как воспалительная жидкость в отличие от транссудата содержит большое количество белка (не менее 3-5%), ферментов, иммуноглобулины, клетки крови, остатки тканевых элементов. Благодаря экссудации происходят отг¬раничение очага воспаления, разбавление токсинов и продуктов рас¬пада тканей, осуществляется защита от флорогенных факторов и пов¬режденных клеток с помощью ферментов и иммуноглобулинов.
Эмиграция лейкоцитов в очаг воспаления начинается с их крае¬вого (пристеночного) стояния, которое может продолжаться несколь¬ко десятков минут. Затем гранулоциты (через межэндотелиальные ще¬ли) и агранулоциты (путем трансэндотелиального переноса) проходят через сосудистую стенку и продвигаются к объекту фагоцитирования. амебоидное движение лейкоцитов возможно благодаря обратимым изме¬нениям состояния их цитоплазмы (взаимоперехода геля в золь - тик¬сотропии) и поверхностного натяжения мембран, обратимой "полимери¬зации" сократительных белков - актина и миозина и использования энергии АТФ анаэробного гликолиза. Направленное движение лейкоци¬тов объясняется накоплением в очаге воспаления положительных хе¬моаттрактантов - белков, полипептидов, продуктов жизнидеятельнос¬ти микробов (хемотаксис), а также развитием условий для гальвано¬таксиса, гидротаксиса, тигмотаксиса (от греч. thigma - прикоснове¬ние).
ФАГОЦИТОЗ - эволюционно выработанная защитно-приспособительная реакция организма, заключающаяся в узнавании, активном зах¬вате (поглощении) и переваривании микроорганизмов, разрушенных клеток и инородных частиц специализированными клетками - фагоци¬тами. К ним относятся ПЯЛ (в основном нейтрофилы), клетки системы фагоцитирующих мононуклеаров (моноциты, тканевые макрофаги),а так¬же клетки Купфера в печени, мезангиальные клетки почек, глиальные клетки в ЦНС и др.). Различают 4 стадии фагоцитоза: 1)сближение фагоцита с объек¬том; 2)прилипание (аттракция, адгезия); 3)захват фагоцитируемого объекта; 4)внутриклеточное положение и переваривание объекта. В процессе узнавания большую роль играют особые компоненты сыворот¬ки крови - опсонины, которые являются молекулярными посредниками при рецепторном взаимодействии фагоцитов с микроорганизмами. Ос¬новная роль при поглощении принадлежит сократительным белкам, способствующим образованию псевдоподий. Параллельно с поглощением (и даже еще при продвижении фагоцита) в нем происходит образова¬ние токсичных для микробов активных форм О2 - перекиси водорода, гидроксильных радикалов, супероксидного аниона (так называемый респираторный взрыв). Фермент миелопероксидаза усиливает их дейс¬твие, а защита фагоцита от них обеспечивается супероксиддисмута¬зой, каталазой и в реакциях гексозомонофосфатного шунта.
Пролиферация (от лат. proliferatio - размножение). В очаге воспаления размножаются и созревают местные тканевые элементы, преимущественно соединительнотканные (редко эпителиальные) с пос¬ледующим замещением поврежденного участка ткани. Заключительный этап пролиферации - вторичная инволюция рубца, когда лишние колла¬геновые структуры лизируются, удаляются и остается лишь то их ко¬личество, которое необходимо для адекватного завершения воспали¬тельного процесса. Ход пролиферации находится под контролем многих факторов:
1)фибробласты синтезируют проколлаген и в то же время секре¬тируют коллагенезу, расщепляющую коллаген. Между этими процессами существует взаимодействие по типу ауторегуляции. Нарушение этой регуляции может приводить к развитию склеропатий;
2)фибробласты образуют фибронектин, который детерминирует миграцию, пролиферацию и адгезию клеток соединительной ткани;
3)макрофаги в завершающей стадии воспаления секретируют осо¬бый фактор стимуляции фибробластов, увеличивающий их размножение и адегезивные свойства;
4)мононуклеары крови человека выделяют лимфокины и моноки¬ны, ингибирующие пролиферацию фибробластов и образование коллаге¬на;
5)макрофаги секретируют простагландины группы Е, которые мо¬гут потенцировать рост путем усиления кровоснабжения в регенери¬рующей ткани;
6)нейтрофилы способны продуцировать тканеспецифические инги¬биторы - кейлоны и антикейлоны - стимуляторы пролиферации, взаи¬модействующие по типу обратной связи;
7)кортикостероиды: глюкокортикоиды тормозят регенерацию, сни¬жают чувствительность макрофагов к лимфокинам и тем самым тормо¬зят секрецию коллагена; минералокортикоиды стимулируют регенера¬торный процесс;
8)циклические нуклеоиды: цАМФ ингибирует митотическую актив¬ность клеток; цГМФ, напротив, является стимулятором пролиферации.
Как известно, одной из самых простых моделей повреждения яв¬ляется механическое, после которого в связи с дефектом тканей (раной) развивается воспалительная реакция большей или меньшей степени. Поэтому восстановительную стадию воспаления лучше всего рассмотреть на модели раневого воспаления. Если иметь в виду зоны, связанные с кожей и подкожно жировой клетчаткой, то процесс заживления обычно делиться на четыре ста¬дии: 1) эпителизация, 2)стягивание раны, 3) синтез фиброзного белка, 4) реконструкция соединительной ткани. При заживлении ран увеличивается потребление кислорода, за¬висящее от активации метаболических процессов под влиянием фер¬ментных систем, подобных оксигеназе, пролингидроксилазной систе¬ме, гидроксилазе и др. окислительных ферментов. Сильно повышается потребление углеводов, жиров, аминокислот, минеральных солей и воды. В случае заживления травматического повреждения кожи и под¬кожных тканей вторичным натяжением имеется заполнение имеющегося дефекта грануляционной тканью, основой которой, помимо юной сое¬динительной ткани и клеток крови, являются восстанавливающиеся микрососуды, по преимуществу капилляры.
ВИДЫ ВОСПАЛЕНИЯ
В зависимости от характера доминирующего местного процесса различают альтеративное, экссудативное и пролиферативное.
При алльтеративном воспалении преобладают повреждение, дист¬рофия, некроз. Чаще всего этот вид воспаления развивается в па¬ренхиматозных органах и тканях при инфекционных заболеваниях, протекающих с выраженной интоксикацией (творожистый некроз надпо¬чечников или легких при туберкулезе).
Экссудативное воспаление характеризуется преобладанием мик¬роциркуляторных расстройств с экссудацией и эмиграцией над процес¬сами альтерации и пролиферации. По характеру экссудата различают серозное, фибринозное, геморрагическое, гнойное и смешанное вос¬паление.
Пролиферативное или продуктивное воспаление характеризуется тем, что при нем доминирует размножение клеток и разрастание сое¬динительной ткани. Альтеративные и экссудативные явления выражены слабо. В воспаленной зоне возникают клеточные инфильтраты, кото¬рые в зависимости от характера скопившихся клеток подразделяют на инфильтраты круглоклеточные (лимфоциты, гистиоциты), плазмокле¬точные, эозинофильно-клеточные, эпителиодно-клеточные, макрофа¬гальные. При воспалении клетки с законченным циклом развития (зрелые) погибают, мезенхимальные же клетки претерпевают транс¬формацию и дифференцировку, в результате чего образуется молодая соединительная ткань. Она проходит все стадии развития, в итоге чего орган или часть его пронизывается соединительнотканными тя¬жами. На поздних стадиях воспаления это может привести к циррозу.
Пролиферативное воспаление развивается при переходе острого воспаления в хроническое, либо первично хроническом. Этот вид воспаления характерен для туберкулеза, сифилиса, лепры, ревматиз¬ма, для гранулоцитарного воспаления при брюшном и сыпном тифе, васкулитах различной этиологии, для длительного раздражения кожи химическими веществами, вокруг внедрившихся в ткань животных па¬разитов (трихинеллы, цистерики и др.) и инородных тел. По течению воспаление различают острое, подострое, хроническое.
Острое воспаление характеризуется небольшой продолжитель¬ностью и достаточно выраженной интенсивностью. По характеру сосу¬дисто-тканевой реакции обычно является экссудативным. Роль основ¬ных эффекторов в его патогенезе играют ПЯЛ.
Хроническое воспаление характеризуется большой длительностью и слабой выраженностью. По тканевой реакции чаще всего это проли¬феративное воспаление, с развитием гранулем. Ведущая роль в пато¬генезе принадлежит макрофагам и лимфоцитам.
Хроническое воспаление может быть вторичным (в случае если фактор, вызвавший воспаление продолжает существовать) и первичным.
Подострое воспаление занимает промежуточное положение.
Воспаление может быть неспецифическим и специфическим. Все о чем мы с Вами говорили ранее.
СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Специфическое воспаление имеет характерные признаки: 1)каж¬дый вид специфического воспаления вызывается определенным возбу¬дителем; 2)по ходу специфического воспаления происходит смена тка¬невых реакций, определяющаяся иммунологической перестройкой орга¬низма; 3)специфическое воспаление имеет хроническое, волнообраз¬ное течение, при котором периоды затихания процесса сменяются пе¬риодами обострения; 4) при специфическом воспалении преобладает продуктивная тканевая реакция и происходит развитие гранулемы - наиболее яркого морфологического признака специфичности; 5) по ходу развития специфического воспаления закономерно появление некроза: а)первичного, возникающего при преобладании альтеративной тканевой реакции и без предшествующих клеточных реакций ; б)вто¬ричного, возникающего на фоне предшествующей экссудативной или продуктивной тканевой реакции. Все эти признаки специфического воспаления придают ему осо¬бые черты, среды которых важное значение имеют развитие гранулемы, хроническое, волнообразное течение и образование по ходу воспале¬ния некроза. Эти черты как бы объединяют все виды специфического воспаления, но в то же время позволяют различать их по строению гранулем и темпам развития воспалительного процесса. Более под¬робно морфологические различия Вы будете рассматривать на патана¬томии. Специфическое воспаление вызывается несколькими видами бак¬терий: микобактерий туберкулеза, бледной трепонемой (сифилис), ми¬кобактерией лепры, бациллой Волковича - Фриша (склерома),бациллой сапа.
ВОЗДЕЙСТВИЕ ОЧАГА ВОСПАЛЕНИЯ НА ОРГАНИЗМ
ВЛИЯНИЕ НА ОБМЕН ВЕЩЕСТВ. Углеводный - повышаются процессы гликолиза не только в очаге воспаления, но и в других тканях, увеличивается в крови количество промежуточных продуктов углевод¬ного обмена, нарастает в ней содержание веществ азотной природы. Ввиду мобилизации энергетических ресурсов длительное течение воспаления может вызвать ту или иную степень общего истощения ор¬ганизма.
БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН - в крови наблюдается относительное увеличе¬ние количества глобулинов и фибриногена и гипоальбуминемия. Нару¬шение соотношений белковых фракций крови вызывает повышение ско¬рости оседания эритроцитов (СОЭ).
ЛЕЙКОЦИТОЗ - общая реакция, вызывается рефлекторным выбросом лейкоцитов из депо и внутренних органов и образованием лейкопоэ¬тинов в очаге воспаления - веществ, стимулирующих лейкопоэз, что приводит к увеличению содержания нейтрофилов в лейкоцитарной.
ЛИХОРАДКА - в лейкоцитах образуется лейкоцитарный пироген – вещество, повышающее температуру тела, который освобождается при их разрушении.
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ - активация фагоцитоза, образова¬ние антител в очаге, т.е. активация местного иммунитета, воспале¬ние способствует сенсибилизации организма к веществам белковой природы. Раздражение нервных рецепторов может привести к формированию висцеро-висцеральных рефлексов (при воспалении в органах брюшной полости - спазм коронарных сосудов, пример :холецистит).
ВЛИЯНИЕ ОРГАНИЗМА НА ВОСПАЛЕНИЕ
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА - повышение тонуса симпатичес¬кого отдела понижает интенсивность и сокращает период течения воспалительного процесса. ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ - гормоны щитовидной железы, повышая обмен веществ ,повышают и воспалительную реакцию. Недостаток инсулина способствует развитию воспаления (фурун¬кулез - характерный признак сахарного диабета). Гормоны коры надпочечников - минералокортикоиды - стимулируют воспаление, а глюкокортикоиды подавляют его. Угнетают воспаление адреналин и норадреналин, гормоны паращитовидных желез. Большую роль в течение воспаления играет недостаточность белков в пище: С-авитаминоз, что приводит к снижению обмена в со¬единительной ткани, а значит и ослаблению воспалительного процес¬са.
Соседние файлы в папке Белова Л. А