Добавил:
Upload
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Патфизо / Белова Л. А / Лихорадка
.txt Л И Х О Р А Д К А
Уже в глубокой древности повышение температуры тела человека считалось признаком болезни. И в настоящее время термометрия про¬должает оставаться наиболее широко расспросраненным диагностичес¬ким приемом, при этом 37*С считается как бы температурной грани¬цей между здоровьем и болезнью. Температура тела, безусловно не может служить в этом смысле универсальным критерием, однако, "са¬моразогревание организма не зависимо от температурных условий внешней среды сопровождает многие разнообразные по происхождению болезни.Способность отвечать лихорадкой впервые возникает у животных в стадии неустойчивой гомойотермии (насекомоядные, грызуны). На сравнительно низкой стадии развития, когда теплопродукция как це¬лостная функция отсутствует (у представителей холоднокровных), реакция на раздрожители проявляется в изменении интенсивности процессов обмена в организме, а не в изменении температуры тела. Например, при введении лягушке культуры патогенных микробов пот¬ребление кислорода лягушкой растет, температура не изменяется. Типичный лихорадочный процесс наблюдается только у высших гомойо¬термных животных, обладающих достаточно устойчивой температурой (человек, собаки, морские свинки, кролики). Наряду с временным повышением внутренней температуры тела при этом обычно наблюдают¬ся и некоторые другие изменения в организме. Такое саморазогрева¬ние организма в древности получило название "лихорадка" ( лат. -febris, греч. - pyrexia).Таким образом, лихорадка - это типовой патологический про¬цесс, возникающий у высших теплокровных животных и человека при воздействии на организм пирогенных раздрожителей. Лихорадка ха¬рактеризуется временной перестройкой регуляции теплообмена на поддержание более высокого уровня температуры внутренней среды организма.
Э Т И О Л О Г И Я
Лихорадка подобно другим типическим патологическим процес¬сам является полиэтилогичной, т.е. вызывается многими причинами. С этиологической точки зрения обычно различают инфекционную и не¬инфекционную лихорадку.
Инфекционные лихорадкт встречаются наиболее часто и сопро¬вождают большинство инфекционных болезней.При этом прямая связь пирогенных свойств и патогенности инфекционного агента в ряде случаев отсутствует.Возбудители инфекций (микроорганизмы,вирусы, паразиты) со¬держат в качестве продуктов так называемые первичные пирогены: липополисахариды, белковые вещества и нуклеиновые кислоты. Пер¬вичные пирогены могут также образовываться в результате поражения инфекционным процессом собственных тканей организма-носителя.Некоторые инфекционные пирогены, обладающие весьма высокой активностью, выделены в чистом виде и используются в качестве фармакологических средств. К таким препаратам относится, напри¬мер, липолисахарид пирогенал, выделенный из клеточных оболочек некоторых микроорганизмов (см.ниже)
Неинфекционные (асептические) лихорадки возникают при меха¬ническом повреждении тканей (при разрезах,ушибах,раздавлении,раз¬рывах),некрозах (например,при инфаркте миокарда), асептическом воспалении,гемолизе и т.д. Пирогенные вещества при этом образовы¬ваются клеточно-тканевыми структурами самого организма. Особую группу составляют неифекционные лихорадки, возникающие при неко¬торых иммунопатологических и аллергических состояниях организма, а также при введении сывороток с лечебной или диагностической целью, переливании крови и других содержащих белок жидкостей. При большом разнообразии форм и проявлений этих процессов лихорадка при них связана (как и при инфекционных) с воздействием на орга¬низм первичных пирогенов белковой природы и, возможно, нуклеино¬вых кислот.
Существует ряд эндогенных гипертермий, имеющих черты сходс¬тва с лихорадкой, однако не связанных с действием пирогенов. Су¬ществуют определенные разногласия по вопросу о правомерности от¬несения таких состояний к лихорадкам. Поэтому для них обозначения будет использован термин "лихорадоподобные состояния" (ЛПС).
ЛПС могут возникать при повреждении различных отделов голов¬ного мозга (кровоизлияниях,опухолях, травме,отеке мозга и т.п.),при функциональных нарушениях высшей нервной деятельности (невроз, приступы эпилепсии, истерии),значительное эмоциональ¬но-умственное напряжение; описаны случаи возникновения гипертер¬мии под влиянием гипнотического внушения.
ЛПС могут наблюдаться при почечнокаменной болезни, желчнока¬менной болезни, раздражении брюшины, катетеризации уретры и т.д. При этом, как правило, возникает болевой синдром; нельзя исклю¬чить в некоторых случаях и микроповреждения тканей, приводящего к образованию первичных неинфекционных пирогенов. В таких случаях, очевидно, наряду с рефлексогенным механизмом будет участвовать и обычный механизм действия пирогенных веществ.
Некоторые эндокринопатии также сопровождаются повышением температуры тела (при гипертиреозах).
Различные лекарственные препараты в больших дозах т при эн¬теральном или парентеральном введении некоторых могут вызвать ги¬пертермию (кофеин, атропин, аминазин, ПАСК, антигистаминные пре¬параты и др.) эфедрина, метиленовой сини, гиперосмолярных раство¬ров и др.
Непосредственной причиной развития лихорадки являются так называемые пирогенные вещества ( от греч. pyros - огонь, pyretos
- жар), которые по происхождению подразделяются на экзогенные (бактериальные, небактериальные) и эндогенные (лейкоцитарные), по механизму действия на первичные и вторичные.
В настоящее время установлено, что первичные инфекционные и неинфекционные пирогены сами по себе не могут вызвать характерную для лихорадки перестройку системы терморегуляции. Предварительно они вступают во взаимодействие с гранулоцитами, моноцитами и лим¬фоцитами крови, а также с фиксированными тканевыми макрофагами, активируют их, частично подвергаются фагоцитозу и пиноцитозу, ин¬дуцируют синтез в них различных биологически активных белковых веществ - "вторичных пирогенов". Одно из этих веществ - низкомо¬лекулярный белок массой около 20000 - получило (не вполне адек¬ватное) название "лейкоцитарный пироген". Он образуется как в гранулоцитах, так и в клетках системы фагоцитурующих макрофагов - моноцитах крови и лимфы, фиксированных макрофагов селезенки, пе¬чени, лимфатических узлов. Лимфоциты, реагируя на антигенные свойства первичных пирогенов, сами вторичного пирогена не образу¬ют, но выделяют лимфокины - факторы, стимулирующие образование моноцитами лейкоцитарного пирогена. В последнее время представле¬ния о вторичных пирогенах расширяются и уточняются. Установлено, что высокой пирогенной активностью обладают интерлейкин-1, фактор некроза опухолей (ФНО) и, в меньшей степени, интерлейкин-6,интер¬фероны, катионные белки, колониестимулирующие факторы. Основными источниками ИЛ-1 являются клетки системы фагоцитирующих мононук¬леаров и эндотелиоциты, ФНО-моноциты, тканевые макрофаги и лимфо¬циты. Кроме пирогеннного действия для ИЛ-1 устаноывлена множест¬венность биологических эффектов: участие в иммуном ответе, спо¬собность вызывать лейкоцитоз, выработку белков "острой фазы", ми¬алгию, сонливость,заторможенность,снижение аппетита и др.
Предполагается, что дальнейшие звенья механизма действия вторичных пирогенов включают стимуляцию синтеза клетками гипота¬ламуса простагландинов Е1, играющих роль своеобразного "медиатора"
лихорадки. Определенное значение в перестройке "установочной точ¬ки" (set poit) центра терморегуляции придают цАМФ, который при воздействии простагландинов накапливается в термочувствительных нейронах переднего гипоталамуса и изменяет пороги чувствительнос¬ти "холодовых" и "тепловых" нейронов таким образом, что нормаль¬ную температуру крови и нормальную афферентацию от периферических терморецепторов центр воспринимает как сигнал охлаждения и вклю¬чает механизмы теплорегуляции, направленные на повышение темпера¬туры организма.
Общая схема механизмов действия пирогенов представлена на рис.6.
Допускается, что перестройка центров терморегуляции может происходить и без участия пирогенов в результате, например, функ¬циональных нарушений ЦНС при психических или невротических расс¬тройствах. Не исключается и рефлекторный механизм изменения функ¬ции терморегулирующих центров.
Теплорегуляция и теплообмен при лихорадке.
Согласно современным данным, главный центр терморегуляции находится в преоптической области переднего отдела гипоталамуса около дна третьего желудочка. В этом участке мозга обнаружено несколько анатомических и функционально раздельных единиц:
1) термочуствительная область ("термостат");
2) термоустановочная область ("установочная точка");
3) центры теплопродукции и теплоотдачи (Лоурин М.И.,1985) Нейроны "термостата" регистрируют температуру протекающей через мозг артериальной крови и получают импульсы от терморецеп¬торов кожи и некотрых других тканей, а также различных отделов ЦНС. На основании интеграции этих импульсов определяется темпера¬тура тела. Информация о ней передается в "установочную точку", которая регулируют функцию центров теплопродукции и теплоотдачи и таким образом поддерживает температуру тела на определенном уров¬не. Если нейроны "установочной точки" определяют, что температура тела ниже эталонной, они активируют центр теплопродукции и подав¬ляют центр теплоотдачи, при повышении температуры тела имеет мес¬то перестройка обратного характера. Центры теплопродукции и теп¬лоотдачи расположены в преоптической области переднего гипотала¬муса и заднем отделе ГТ и находится в функциональной взаимосвязи.
Центр ТР осуществляет свое влияние на процессы теплообразо¬вания через вегетативную нервную систему и эндокринные железы (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа).
При возбуждении симпатической нервной системы происходит спазм сосудов кожи, уменьшается потоотделение, усиливается выде¬ление в кровь и ткани адреналина, норадреналина и гормонов щито¬видной железы, которые способствуют повышенному образованию тепла в клетках. В результате происходит снижение теплоотдачи и повыше¬ние теплообразования.
При возбуждении парасимпатической нервной системы возрастает объем теплоотдачи (за счет усиления потоотделения, расширения со¬судов кожи и слизистых).
В теплорегуляции принимают участие центры спинного мозга, но в норме они соподчинены главному центру терморегуляции гипотала¬муса. При нарушении целостности спинного мозго не происходит вы¬деление пота, понижается способность сохранять нормальную темпе¬ратуру тела при изменении температуры окружающей среды. У живот¬ных при перерезке спинного мозга, вследствие чего происходит на¬рушение связи между периферическими тканями и гипоталамусом, мо¬жет наблюдаться частичное восстановление теплорегуляции за счет спинальных центров. У человека этого не происходит.
Кора головного мозга также оказывает влияние на аппарат тер¬морегуляции. Это доказывается возможность вызвать состояние ги¬пертермии условнорефлекторным путем. (В лаборатории И.И.Павлова гипертермию вызывали сочетанием безусловного раздрожителя (нагре¬вание кожи) и индеферентного (звук). Температура тела может по¬высится при эмоциональном возбуждении (у артистов ,ораторов, сту¬дентов)
Реактивность ЦТ может изменяться под действием гормонов щи¬товидной железы гипофиза.
Нейромедиаторы терморегуляции. Синаптическимимедиаторами для термочувствительных нейронов ("термостата") являются серотонин и норадреналин, ацетилхолин играет роль медиатора в нейронах "уста¬новочной точки". Этот отдел ЦТР очень чувствителен к местному со¬отношению концентрации ионов натрия и кальция. Гипернатрийиония в преоптической зоне ГТ вызывает подъем темпертуры тела, а повыше¬ние Са2+ - ее падение. При развитии лихорадочной реакции в про¬цессе перестройки функции нейронов "установочной точки" под дейс¬твием эндогенного пирогена роль медиаторов играют простагландины Е1 и Е2. В поддержании температуры тела на нормальном уровне они не участвуют.
Сущность неврогенного механизма развития лихорадки сводится к следующему: под действием эндогенного пирогена "установочная точка" ЦТР настраивается на более высокий уровень чем в норме, и воспринимает нормальную температуру тела как низкую. В результате такого изменения "установочная точка" направляет импульсы в цент¬ры вегетативной нервной системы, регулирующей процессы теплообра¬зования и теплоотдачи. Под действием этих импульсов теплообразо¬вание усиливается, а теплоотдача снижается. В дальнейшем достига¬ется новое равновесие между теплопродукцией и теплоотдачей на бо¬лее высоком уровне.
Независимо от степени выраженности лихорадки в ней различают 3 стадии: I - стадия подъема,II - стадия относительного стояния на повышенном уровне и III - стадия спада температуры.
В основе повышения температуры при лихорадке всегда лежит одно и то же физическое явление - накопление в теле дополнитель¬ного количества тепла. В течение длительного периода существовало представление, что разогревание организма при лихорадке является результатом "пожара обмена", т.е. резкого увеличения теплопродук¬ции и неспособности организма выделить избыток тепла. Однако в дальнейшем методом прямой калориметрии было показано, что у лихо¬радящего больного теплопродукция повышается всего на 30-50 % от исходного уровня, в то время как у здорового человека увеличение теплопродукции на 400-500 %, наблюдаемое при физической нагрузке, не вызывает значительного повышения температуры благодаря адек¬ватному увеличению теплоотдачи.
Было также установлено, что лихорадящий организм сохраняет способность активно поддерживать установившуюся на повышенном уровне температуры, сопротивляясь внешнему перегреванию и охлаж¬дению.
Эти и некоторые другие факты привели к заключению, что сис¬тема теплорегуляции при лихорадке не претерпевает грубых наруше¬ний, а временно перестраивается на поддержание новой, повышенной температуры путем изменения "установочной точки" теплорегулирую¬щего центра гипоталамуса. При этом можно выделить несколько ти¬пичных вариантов изменения теплообмена, приводящих к увеличению температуры тела в I стадии (рис.5).
Под действием пирогенов цент терморегуляции может так пе¬рестроить свою активность, что это приведет к повышению теплопро¬дукции и одновременно снижению теплоотдачи; при этом варианте бу¬дут наблюдаться быстрый подъем температуры, ощущение больных хо¬лода в результате сокращения сосудов кожи и понижения ее темпера¬туры, мышечная дрожь, приводящая к увеличению сократительного термогенеза; одновременно тормозится потоотделение. При другом варианте развития лихорадки повышение температуры тела может про¬исходить в результате одновременного повышения теплопродукции и теплоотдачи при условии превышения степени увеличения продукции тепла над его выделением из организма. Температуры теда в этом случае будет повышаться постепенно; периферические сосуды при этом расширяются, увеличивается потоотделение, больной с самого начала развития лихорадки ощущает жар. Возможны и другие варианты повышения температуры тела в первой стадии.
Во II стадии развития лихорадочной реакции теплоотдача в среднем более или менее уравнивается с теплопродукцией. Этот ба¬ланс терморегуляторных процессов устанавливается на более высоком уровне, чем в норме, что и обеспечивает удержание повышенной тем¬пературы тела.
В III стадии лихорадки "установочная точка" центров терморе¬гуляции возвращается к исходному уровню и восстанавливается нор¬мальный температурный гомеостаз. Процесс теплоотади в этом перио¬де превышает теплопродукцию, уровень которой может не изменяться по сравнению с предыдущим периодом или снижаться (см.рис.5). Раз¬личают два крайних типа развития III стадии лихорадки: литическое,
постепенное, и критическое, быстрое снижение температуры тела. При
критическом падении температуры обычно наблюдается обильное пото¬отделение, при этом происходит резкое расширение периферических сосудов, что может привести к падению артериального давления и острой сосудистой недостаточности.
РАЗНОВИДНОСТИ ЛИХОРАДКИ. ТЕМПЕРАТУРНЫЕ КРИВЫЕ.
ТИПЫ ЛИХОРАДОЧНЫЙ РЕАКЦИЙ
Продолжительность лихорадки может исчисляться несколькими часами, днями и даже годами. По уровню повышения температуры во II стадии различают следующие типы лихорадки: слабую(субфебриль¬ную) - повышение температуры до 38 С; умеренную (фебрильную) - до 38-39 С; высокую (пиретическую) - до 39-41 С и чрезмерную (гипер¬пиретическую) - до 41-42 С.
Известно, что температура тела человека подвержена суточным колебаниям: максимальная температура в 5 - 7 ч.вечера, минималь¬ная - 4-6 ч.утра. Этот температурный ритм в большинстве случаев сохраняется и при лихорадке. Следовательно, ход температурной кривой лихорадящего организма является результирующей суточных колебаний и стадийности развития самой лихорадочной реакции. В зависимости от хода температурной кривой различают следующие ос¬новные типы лихорадки:
1)постоянная - суточные колебания температуры не превышают 1 С; (сыпной тиф, крупозная пневмония);
2)послабляющая - суточные колебания температуры 1-2о, но снижения до нормы не происходит (причины: большинство вирусных и многие бактериальные инфекции, экссудативный плеврит, конечный период брюшного тифа);
3)перемежающая - в пределах суток происходит временное снижение
температуры тела до нормы (гнойная инфекция, туберкулез, ювениль¬ный ревматиодный артрит, лимфомы);
4)изнуряющая - суточные колебания температуры тела достигают 3-5о (причины: сепсис,гнойная инфекция);
5)возвратная - характеризуется чередованием лихорадочных и безли¬хорадочных периодов, длительность которых может калебаться от од¬них до нескольких суток (возвратный тиф, маллярия, лимфогранулема¬тоз);
6)Антипичная лихорадки характеризуется незакономерными суточными колебаниями сведение с нарушением циркадного ритма (сепсис)
В связи с тем, что тип температурной кривой в значительной степени определяется этиологическими факторами это имеет диагнос¬тическое значение.
Изменение обмена веществ при лихорадке.
Для лихорадке специфичным является активация окислительных процессов, наблюдается повышение основного обмена. При повышние теммпературы на 1о основной обмен увеличивается на 10 -12 %. По¬вышается потребность в кислороде и калориях. Увеличиваеться гликогенолиз в печени и понижаются гликоге¬нобразование, в результате развивается гипергликемия.
Окисление жиров- основной источник тепла у лихорадящих. Од¬нако оксиление жиров идет не до конца. Появляются кетоновые и ацетоновые тела. Наблюдается похудание организма. Снижается со¬держание холестерина в крови.
При инфекционных лихорадках может обнаруживаться отрицатель¬ный азотистый баланс. В механизме его развития играют роль усиле¬ние распада белка под влиянием микробных токсинов и пониженное поступление его из вне вследствие анорексии и нарушения пищеваре¬ния.
ВОДНО-СОЛЕВОЙ ОБМЕН. В первый момент подъема температуры наблюдается ускорение кровотока в почках их как следствие этого увеличивается диурез. Однако затем имеет место задержка жидкости. Одной из причин задержки воды является изменение хлоридного обме¬на. На высоте лихорадки (инфекционной хлориды поступают в ткань (селезкнка, печень, мышцы) - вода задерживается. После окончания лихорадки - развивается "хлорный криз" - хлориды выходят из тка¬ней - диурез увеличивается.
ЦНС. При инфекционных заболеваниях, сопровождающихся лихо¬радкой, нередко возникают головная боль, спутанность сознания, бред, галлюцинации, возбуждение, апатия. Эти нарушения, однако, патогенетически не связаны с подъемом температуры, а являются ре¬зультатом интоксикации организма. Очищенные бактериальные пироге¬ны обычно не оказывают отрицательного влияния на ЦНС.
Сердечно-сосудистая система. При лихорадке, как правило, увеличивается ЧСС и сила сердечных сокращений, что приводит к увеличению ударного и минутного объема. В активихзации сердечной деятельности определенную роль играет влияние повышенной темпера¬туры на синоатриальный узел сердца, а также повышение тонуса сим¬патической нервной системы. АД может повышаться в 1 стадии лихо¬радки, особенно если температура тела поднимается быстро с "озно¬бом. При резком "кризисном" падении температуры в 3 стадию лихо¬радки может возникнуть коллапс из-за расширения большой массы пе¬риферических сосудов и выраженной артериальной гипотензии.
Наблюдаемые при лихорадке изменения функций печени, почек, системы внешнего дыхания, эндокринной системы носят в основном приспособительный характер, направленный на ликвидацию "побочного"
нетермогенного влияния патогенных факторов. Лишь прри очень высо¬кой и длительной лихорадке могут возникать существенные изменения в указанных органах и системах.
БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛИХОРАДКИ.
Лихорадка появилась и закрепилась в процессе эволюционного разви¬тия высших теплокровных животных и человека как зацитно-приспосо¬бительная реакция. Вместе с тем, как и любой другой типовой пато¬логический процесс (например, воспаление), лихорадка,обладая за¬щитными потенциями, может при определенных условиях иметь и пато¬генное значение для организма.
Саморазогревание организма при развитии ряда заболеваний, особенно инфекционной природы, способствует борьбе с патогенным фактором и ликвидации последствий его воздействия.
Повышение температуры тела препятствует размножению боль¬шинства патогенных микроорганизмов (например, кокков, спирохет, ви¬русов). Высокая температура может снижать резистентность некото¬рых бактерий (например, туберкулезной палочки) к лекарственными препаратами. При лихорадке стимулируются обменные процессы в клетках, повышается их функциональная эффективность. Наблюдается, в частности, повышение барьерной и антитоксической функции пече¬ни, усиливается диурез и, следовательно, выделение из организма токсичных веществ Активируется иммунобиологическая защита орга¬низма. При повышении температуры возрастает фагоцитарная актив¬ность лейкоцитов и фиксированных макрофагов, увеличивается выра¬ботка антител, интерферона - неспецифического внутриклеточного фактора противовирусной защиты; активируются ферменты, участвую¬щие в подавлении репродукции вирусов.
Следует учитывать, что комплекс защитно-приспособительных реакций, активируемых лихорадкой, может быть замаскирован интокси¬кацией, повреждением жизненно важных органов.
С другой стороны, учитывая данные последних лет о широком спектре эффектов "интерлейкина-1",по-видимому, неотделимых от его непосредственно пирогенного действия, становится трудным разгра¬ничить (в биологическом значении) следствия самой гипертермии и другие компоненты лихорадки как типового патологического процес¬са, имеющего в целом потенциально адаптивное значение.
Реальное отрицательное значение лихорадки может быть связано с дополнительной нагрузкой на ряд органов и систем, особенно на сердечно-сосудистую систему. В некоторых случаях обнаруживается индивидуальная повышенная чувствительность организма к высокой температуре. Гиперпиретическая функциональным нарушениям. Крити¬ческое падение температуры в III стадии лихорадочной реакции мо¬жет привести к развитию коллапса.
Таким образом, самой лихорадке не присущ вредоносный эффект; лихорадочная реакция облегчает течение многих заболеваний. Однако недооценивать некоторые отрицательные явления, могущие возникать при развитии лихорадки, также недопустимо.
Уже в глубокой древности повышение температуры тела человека считалось признаком болезни. И в настоящее время термометрия про¬должает оставаться наиболее широко расспросраненным диагностичес¬ким приемом, при этом 37*С считается как бы температурной грани¬цей между здоровьем и болезнью. Температура тела, безусловно не может служить в этом смысле универсальным критерием, однако, "са¬моразогревание организма не зависимо от температурных условий внешней среды сопровождает многие разнообразные по происхождению болезни.Способность отвечать лихорадкой впервые возникает у животных в стадии неустойчивой гомойотермии (насекомоядные, грызуны). На сравнительно низкой стадии развития, когда теплопродукция как це¬лостная функция отсутствует (у представителей холоднокровных), реакция на раздрожители проявляется в изменении интенсивности процессов обмена в организме, а не в изменении температуры тела. Например, при введении лягушке культуры патогенных микробов пот¬ребление кислорода лягушкой растет, температура не изменяется. Типичный лихорадочный процесс наблюдается только у высших гомойо¬термных животных, обладающих достаточно устойчивой температурой (человек, собаки, морские свинки, кролики). Наряду с временным повышением внутренней температуры тела при этом обычно наблюдают¬ся и некоторые другие изменения в организме. Такое саморазогрева¬ние организма в древности получило название "лихорадка" ( лат. -febris, греч. - pyrexia).Таким образом, лихорадка - это типовой патологический про¬цесс, возникающий у высших теплокровных животных и человека при воздействии на организм пирогенных раздрожителей. Лихорадка ха¬рактеризуется временной перестройкой регуляции теплообмена на поддержание более высокого уровня температуры внутренней среды организма.
Э Т И О Л О Г И Я
Лихорадка подобно другим типическим патологическим процес¬сам является полиэтилогичной, т.е. вызывается многими причинами. С этиологической точки зрения обычно различают инфекционную и не¬инфекционную лихорадку.
Инфекционные лихорадкт встречаются наиболее часто и сопро¬вождают большинство инфекционных болезней.При этом прямая связь пирогенных свойств и патогенности инфекционного агента в ряде случаев отсутствует.Возбудители инфекций (микроорганизмы,вирусы, паразиты) со¬держат в качестве продуктов так называемые первичные пирогены: липополисахариды, белковые вещества и нуклеиновые кислоты. Пер¬вичные пирогены могут также образовываться в результате поражения инфекционным процессом собственных тканей организма-носителя.Некоторые инфекционные пирогены, обладающие весьма высокой активностью, выделены в чистом виде и используются в качестве фармакологических средств. К таким препаратам относится, напри¬мер, липолисахарид пирогенал, выделенный из клеточных оболочек некоторых микроорганизмов (см.ниже)
Неинфекционные (асептические) лихорадки возникают при меха¬ническом повреждении тканей (при разрезах,ушибах,раздавлении,раз¬рывах),некрозах (например,при инфаркте миокарда), асептическом воспалении,гемолизе и т.д. Пирогенные вещества при этом образовы¬ваются клеточно-тканевыми структурами самого организма. Особую группу составляют неифекционные лихорадки, возникающие при неко¬торых иммунопатологических и аллергических состояниях организма, а также при введении сывороток с лечебной или диагностической целью, переливании крови и других содержащих белок жидкостей. При большом разнообразии форм и проявлений этих процессов лихорадка при них связана (как и при инфекционных) с воздействием на орга¬низм первичных пирогенов белковой природы и, возможно, нуклеино¬вых кислот.
Существует ряд эндогенных гипертермий, имеющих черты сходс¬тва с лихорадкой, однако не связанных с действием пирогенов. Су¬ществуют определенные разногласия по вопросу о правомерности от¬несения таких состояний к лихорадкам. Поэтому для них обозначения будет использован термин "лихорадоподобные состояния" (ЛПС).
ЛПС могут возникать при повреждении различных отделов голов¬ного мозга (кровоизлияниях,опухолях, травме,отеке мозга и т.п.),при функциональных нарушениях высшей нервной деятельности (невроз, приступы эпилепсии, истерии),значительное эмоциональ¬но-умственное напряжение; описаны случаи возникновения гипертер¬мии под влиянием гипнотического внушения.
ЛПС могут наблюдаться при почечнокаменной болезни, желчнока¬менной болезни, раздражении брюшины, катетеризации уретры и т.д. При этом, как правило, возникает болевой синдром; нельзя исклю¬чить в некоторых случаях и микроповреждения тканей, приводящего к образованию первичных неинфекционных пирогенов. В таких случаях, очевидно, наряду с рефлексогенным механизмом будет участвовать и обычный механизм действия пирогенных веществ.
Некоторые эндокринопатии также сопровождаются повышением температуры тела (при гипертиреозах).
Различные лекарственные препараты в больших дозах т при эн¬теральном или парентеральном введении некоторых могут вызвать ги¬пертермию (кофеин, атропин, аминазин, ПАСК, антигистаминные пре¬параты и др.) эфедрина, метиленовой сини, гиперосмолярных раство¬ров и др.
Непосредственной причиной развития лихорадки являются так называемые пирогенные вещества ( от греч. pyros - огонь, pyretos
- жар), которые по происхождению подразделяются на экзогенные (бактериальные, небактериальные) и эндогенные (лейкоцитарные), по механизму действия на первичные и вторичные.
В настоящее время установлено, что первичные инфекционные и неинфекционные пирогены сами по себе не могут вызвать характерную для лихорадки перестройку системы терморегуляции. Предварительно они вступают во взаимодействие с гранулоцитами, моноцитами и лим¬фоцитами крови, а также с фиксированными тканевыми макрофагами, активируют их, частично подвергаются фагоцитозу и пиноцитозу, ин¬дуцируют синтез в них различных биологически активных белковых веществ - "вторичных пирогенов". Одно из этих веществ - низкомо¬лекулярный белок массой около 20000 - получило (не вполне адек¬ватное) название "лейкоцитарный пироген". Он образуется как в гранулоцитах, так и в клетках системы фагоцитурующих макрофагов - моноцитах крови и лимфы, фиксированных макрофагов селезенки, пе¬чени, лимфатических узлов. Лимфоциты, реагируя на антигенные свойства первичных пирогенов, сами вторичного пирогена не образу¬ют, но выделяют лимфокины - факторы, стимулирующие образование моноцитами лейкоцитарного пирогена. В последнее время представле¬ния о вторичных пирогенах расширяются и уточняются. Установлено, что высокой пирогенной активностью обладают интерлейкин-1, фактор некроза опухолей (ФНО) и, в меньшей степени, интерлейкин-6,интер¬фероны, катионные белки, колониестимулирующие факторы. Основными источниками ИЛ-1 являются клетки системы фагоцитирующих мононук¬леаров и эндотелиоциты, ФНО-моноциты, тканевые макрофаги и лимфо¬циты. Кроме пирогеннного действия для ИЛ-1 устаноывлена множест¬венность биологических эффектов: участие в иммуном ответе, спо¬собность вызывать лейкоцитоз, выработку белков "острой фазы", ми¬алгию, сонливость,заторможенность,снижение аппетита и др.
Предполагается, что дальнейшие звенья механизма действия вторичных пирогенов включают стимуляцию синтеза клетками гипота¬ламуса простагландинов Е1, играющих роль своеобразного "медиатора"
лихорадки. Определенное значение в перестройке "установочной точ¬ки" (set poit) центра терморегуляции придают цАМФ, который при воздействии простагландинов накапливается в термочувствительных нейронах переднего гипоталамуса и изменяет пороги чувствительнос¬ти "холодовых" и "тепловых" нейронов таким образом, что нормаль¬ную температуру крови и нормальную афферентацию от периферических терморецепторов центр воспринимает как сигнал охлаждения и вклю¬чает механизмы теплорегуляции, направленные на повышение темпера¬туры организма.
Общая схема механизмов действия пирогенов представлена на рис.6.
Допускается, что перестройка центров терморегуляции может происходить и без участия пирогенов в результате, например, функ¬циональных нарушений ЦНС при психических или невротических расс¬тройствах. Не исключается и рефлекторный механизм изменения функ¬ции терморегулирующих центров.
Теплорегуляция и теплообмен при лихорадке.
Согласно современным данным, главный центр терморегуляции находится в преоптической области переднего отдела гипоталамуса около дна третьего желудочка. В этом участке мозга обнаружено несколько анатомических и функционально раздельных единиц:
1) термочуствительная область ("термостат");
2) термоустановочная область ("установочная точка");
3) центры теплопродукции и теплоотдачи (Лоурин М.И.,1985) Нейроны "термостата" регистрируют температуру протекающей через мозг артериальной крови и получают импульсы от терморецеп¬торов кожи и некотрых других тканей, а также различных отделов ЦНС. На основании интеграции этих импульсов определяется темпера¬тура тела. Информация о ней передается в "установочную точку", которая регулируют функцию центров теплопродукции и теплоотдачи и таким образом поддерживает температуру тела на определенном уров¬не. Если нейроны "установочной точки" определяют, что температура тела ниже эталонной, они активируют центр теплопродукции и подав¬ляют центр теплоотдачи, при повышении температуры тела имеет мес¬то перестройка обратного характера. Центры теплопродукции и теп¬лоотдачи расположены в преоптической области переднего гипотала¬муса и заднем отделе ГТ и находится в функциональной взаимосвязи.
Центр ТР осуществляет свое влияние на процессы теплообразо¬вания через вегетативную нервную систему и эндокринные железы (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа).
При возбуждении симпатической нервной системы происходит спазм сосудов кожи, уменьшается потоотделение, усиливается выде¬ление в кровь и ткани адреналина, норадреналина и гормонов щито¬видной железы, которые способствуют повышенному образованию тепла в клетках. В результате происходит снижение теплоотдачи и повыше¬ние теплообразования.
При возбуждении парасимпатической нервной системы возрастает объем теплоотдачи (за счет усиления потоотделения, расширения со¬судов кожи и слизистых).
В теплорегуляции принимают участие центры спинного мозга, но в норме они соподчинены главному центру терморегуляции гипотала¬муса. При нарушении целостности спинного мозго не происходит вы¬деление пота, понижается способность сохранять нормальную темпе¬ратуру тела при изменении температуры окружающей среды. У живот¬ных при перерезке спинного мозга, вследствие чего происходит на¬рушение связи между периферическими тканями и гипоталамусом, мо¬жет наблюдаться частичное восстановление теплорегуляции за счет спинальных центров. У человека этого не происходит.
Кора головного мозга также оказывает влияние на аппарат тер¬морегуляции. Это доказывается возможность вызвать состояние ги¬пертермии условнорефлекторным путем. (В лаборатории И.И.Павлова гипертермию вызывали сочетанием безусловного раздрожителя (нагре¬вание кожи) и индеферентного (звук). Температура тела может по¬высится при эмоциональном возбуждении (у артистов ,ораторов, сту¬дентов)
Реактивность ЦТ может изменяться под действием гормонов щи¬товидной железы гипофиза.
Нейромедиаторы терморегуляции. Синаптическимимедиаторами для термочувствительных нейронов ("термостата") являются серотонин и норадреналин, ацетилхолин играет роль медиатора в нейронах "уста¬новочной точки". Этот отдел ЦТР очень чувствителен к местному со¬отношению концентрации ионов натрия и кальция. Гипернатрийиония в преоптической зоне ГТ вызывает подъем темпертуры тела, а повыше¬ние Са2+ - ее падение. При развитии лихорадочной реакции в про¬цессе перестройки функции нейронов "установочной точки" под дейс¬твием эндогенного пирогена роль медиаторов играют простагландины Е1 и Е2. В поддержании температуры тела на нормальном уровне они не участвуют.
Сущность неврогенного механизма развития лихорадки сводится к следующему: под действием эндогенного пирогена "установочная точка" ЦТР настраивается на более высокий уровень чем в норме, и воспринимает нормальную температуру тела как низкую. В результате такого изменения "установочная точка" направляет импульсы в цент¬ры вегетативной нервной системы, регулирующей процессы теплообра¬зования и теплоотдачи. Под действием этих импульсов теплообразо¬вание усиливается, а теплоотдача снижается. В дальнейшем достига¬ется новое равновесие между теплопродукцией и теплоотдачей на бо¬лее высоком уровне.
Независимо от степени выраженности лихорадки в ней различают 3 стадии: I - стадия подъема,II - стадия относительного стояния на повышенном уровне и III - стадия спада температуры.
В основе повышения температуры при лихорадке всегда лежит одно и то же физическое явление - накопление в теле дополнитель¬ного количества тепла. В течение длительного периода существовало представление, что разогревание организма при лихорадке является результатом "пожара обмена", т.е. резкого увеличения теплопродук¬ции и неспособности организма выделить избыток тепла. Однако в дальнейшем методом прямой калориметрии было показано, что у лихо¬радящего больного теплопродукция повышается всего на 30-50 % от исходного уровня, в то время как у здорового человека увеличение теплопродукции на 400-500 %, наблюдаемое при физической нагрузке, не вызывает значительного повышения температуры благодаря адек¬ватному увеличению теплоотдачи.
Было также установлено, что лихорадящий организм сохраняет способность активно поддерживать установившуюся на повышенном уровне температуры, сопротивляясь внешнему перегреванию и охлаж¬дению.
Эти и некоторые другие факты привели к заключению, что сис¬тема теплорегуляции при лихорадке не претерпевает грубых наруше¬ний, а временно перестраивается на поддержание новой, повышенной температуры путем изменения "установочной точки" теплорегулирую¬щего центра гипоталамуса. При этом можно выделить несколько ти¬пичных вариантов изменения теплообмена, приводящих к увеличению температуры тела в I стадии (рис.5).
Под действием пирогенов цент терморегуляции может так пе¬рестроить свою активность, что это приведет к повышению теплопро¬дукции и одновременно снижению теплоотдачи; при этом варианте бу¬дут наблюдаться быстрый подъем температуры, ощущение больных хо¬лода в результате сокращения сосудов кожи и понижения ее темпера¬туры, мышечная дрожь, приводящая к увеличению сократительного термогенеза; одновременно тормозится потоотделение. При другом варианте развития лихорадки повышение температуры тела может про¬исходить в результате одновременного повышения теплопродукции и теплоотдачи при условии превышения степени увеличения продукции тепла над его выделением из организма. Температуры теда в этом случае будет повышаться постепенно; периферические сосуды при этом расширяются, увеличивается потоотделение, больной с самого начала развития лихорадки ощущает жар. Возможны и другие варианты повышения температуры тела в первой стадии.
Во II стадии развития лихорадочной реакции теплоотдача в среднем более или менее уравнивается с теплопродукцией. Этот ба¬ланс терморегуляторных процессов устанавливается на более высоком уровне, чем в норме, что и обеспечивает удержание повышенной тем¬пературы тела.
В III стадии лихорадки "установочная точка" центров терморе¬гуляции возвращается к исходному уровню и восстанавливается нор¬мальный температурный гомеостаз. Процесс теплоотади в этом перио¬де превышает теплопродукцию, уровень которой может не изменяться по сравнению с предыдущим периодом или снижаться (см.рис.5). Раз¬личают два крайних типа развития III стадии лихорадки: литическое,
постепенное, и критическое, быстрое снижение температуры тела. При
критическом падении температуры обычно наблюдается обильное пото¬отделение, при этом происходит резкое расширение периферических сосудов, что может привести к падению артериального давления и острой сосудистой недостаточности.
РАЗНОВИДНОСТИ ЛИХОРАДКИ. ТЕМПЕРАТУРНЫЕ КРИВЫЕ.
ТИПЫ ЛИХОРАДОЧНЫЙ РЕАКЦИЙ
Продолжительность лихорадки может исчисляться несколькими часами, днями и даже годами. По уровню повышения температуры во II стадии различают следующие типы лихорадки: слабую(субфебриль¬ную) - повышение температуры до 38 С; умеренную (фебрильную) - до 38-39 С; высокую (пиретическую) - до 39-41 С и чрезмерную (гипер¬пиретическую) - до 41-42 С.
Известно, что температура тела человека подвержена суточным колебаниям: максимальная температура в 5 - 7 ч.вечера, минималь¬ная - 4-6 ч.утра. Этот температурный ритм в большинстве случаев сохраняется и при лихорадке. Следовательно, ход температурной кривой лихорадящего организма является результирующей суточных колебаний и стадийности развития самой лихорадочной реакции. В зависимости от хода температурной кривой различают следующие ос¬новные типы лихорадки:
1)постоянная - суточные колебания температуры не превышают 1 С; (сыпной тиф, крупозная пневмония);
2)послабляющая - суточные колебания температуры 1-2о, но снижения до нормы не происходит (причины: большинство вирусных и многие бактериальные инфекции, экссудативный плеврит, конечный период брюшного тифа);
3)перемежающая - в пределах суток происходит временное снижение
температуры тела до нормы (гнойная инфекция, туберкулез, ювениль¬ный ревматиодный артрит, лимфомы);
4)изнуряющая - суточные колебания температуры тела достигают 3-5о (причины: сепсис,гнойная инфекция);
5)возвратная - характеризуется чередованием лихорадочных и безли¬хорадочных периодов, длительность которых может калебаться от од¬них до нескольких суток (возвратный тиф, маллярия, лимфогранулема¬тоз);
6)Антипичная лихорадки характеризуется незакономерными суточными колебаниями сведение с нарушением циркадного ритма (сепсис)
В связи с тем, что тип температурной кривой в значительной степени определяется этиологическими факторами это имеет диагнос¬тическое значение.
Изменение обмена веществ при лихорадке.
Для лихорадке специфичным является активация окислительных процессов, наблюдается повышение основного обмена. При повышние теммпературы на 1о основной обмен увеличивается на 10 -12 %. По¬вышается потребность в кислороде и калориях. Увеличиваеться гликогенолиз в печени и понижаются гликоге¬нобразование, в результате развивается гипергликемия.
Окисление жиров- основной источник тепла у лихорадящих. Од¬нако оксиление жиров идет не до конца. Появляются кетоновые и ацетоновые тела. Наблюдается похудание организма. Снижается со¬держание холестерина в крови.
При инфекционных лихорадках может обнаруживаться отрицатель¬ный азотистый баланс. В механизме его развития играют роль усиле¬ние распада белка под влиянием микробных токсинов и пониженное поступление его из вне вследствие анорексии и нарушения пищеваре¬ния.
ВОДНО-СОЛЕВОЙ ОБМЕН. В первый момент подъема температуры наблюдается ускорение кровотока в почках их как следствие этого увеличивается диурез. Однако затем имеет место задержка жидкости. Одной из причин задержки воды является изменение хлоридного обме¬на. На высоте лихорадки (инфекционной хлориды поступают в ткань (селезкнка, печень, мышцы) - вода задерживается. После окончания лихорадки - развивается "хлорный криз" - хлориды выходят из тка¬ней - диурез увеличивается.
ЦНС. При инфекционных заболеваниях, сопровождающихся лихо¬радкой, нередко возникают головная боль, спутанность сознания, бред, галлюцинации, возбуждение, апатия. Эти нарушения, однако, патогенетически не связаны с подъемом температуры, а являются ре¬зультатом интоксикации организма. Очищенные бактериальные пироге¬ны обычно не оказывают отрицательного влияния на ЦНС.
Сердечно-сосудистая система. При лихорадке, как правило, увеличивается ЧСС и сила сердечных сокращений, что приводит к увеличению ударного и минутного объема. В активихзации сердечной деятельности определенную роль играет влияние повышенной темпера¬туры на синоатриальный узел сердца, а также повышение тонуса сим¬патической нервной системы. АД может повышаться в 1 стадии лихо¬радки, особенно если температура тела поднимается быстро с "озно¬бом. При резком "кризисном" падении температуры в 3 стадию лихо¬радки может возникнуть коллапс из-за расширения большой массы пе¬риферических сосудов и выраженной артериальной гипотензии.
Наблюдаемые при лихорадке изменения функций печени, почек, системы внешнего дыхания, эндокринной системы носят в основном приспособительный характер, направленный на ликвидацию "побочного"
нетермогенного влияния патогенных факторов. Лишь прри очень высо¬кой и длительной лихорадке могут возникать существенные изменения в указанных органах и системах.
БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛИХОРАДКИ.
Лихорадка появилась и закрепилась в процессе эволюционного разви¬тия высших теплокровных животных и человека как зацитно-приспосо¬бительная реакция. Вместе с тем, как и любой другой типовой пато¬логический процесс (например, воспаление), лихорадка,обладая за¬щитными потенциями, может при определенных условиях иметь и пато¬генное значение для организма.
Саморазогревание организма при развитии ряда заболеваний, особенно инфекционной природы, способствует борьбе с патогенным фактором и ликвидации последствий его воздействия.
Повышение температуры тела препятствует размножению боль¬шинства патогенных микроорганизмов (например, кокков, спирохет, ви¬русов). Высокая температура может снижать резистентность некото¬рых бактерий (например, туберкулезной палочки) к лекарственными препаратами. При лихорадке стимулируются обменные процессы в клетках, повышается их функциональная эффективность. Наблюдается, в частности, повышение барьерной и антитоксической функции пече¬ни, усиливается диурез и, следовательно, выделение из организма токсичных веществ Активируется иммунобиологическая защита орга¬низма. При повышении температуры возрастает фагоцитарная актив¬ность лейкоцитов и фиксированных макрофагов, увеличивается выра¬ботка антител, интерферона - неспецифического внутриклеточного фактора противовирусной защиты; активируются ферменты, участвую¬щие в подавлении репродукции вирусов.
Следует учитывать, что комплекс защитно-приспособительных реакций, активируемых лихорадкой, может быть замаскирован интокси¬кацией, повреждением жизненно важных органов.
С другой стороны, учитывая данные последних лет о широком спектре эффектов "интерлейкина-1",по-видимому, неотделимых от его непосредственно пирогенного действия, становится трудным разгра¬ничить (в биологическом значении) следствия самой гипертермии и другие компоненты лихорадки как типового патологического процес¬са, имеющего в целом потенциально адаптивное значение.
Реальное отрицательное значение лихорадки может быть связано с дополнительной нагрузкой на ряд органов и систем, особенно на сердечно-сосудистую систему. В некоторых случаях обнаруживается индивидуальная повышенная чувствительность организма к высокой температуре. Гиперпиретическая функциональным нарушениям. Крити¬ческое падение температуры в III стадии лихорадочной реакции мо¬жет привести к развитию коллапса.
Таким образом, самой лихорадке не присущ вредоносный эффект; лихорадочная реакция облегчает течение многих заболеваний. Однако недооценивать некоторые отрицательные явления, могущие возникать при развитии лихорадки, также недопустимо.
Соседние файлы в папке Белова Л. А