Иммунопатология

Мы уже говорили, что патология иммунологической реактивности может являться основой патогенеза большой группы заболеваний, выступая в качестве внутренней причины и внутреннего условия мно­гих болезней. Все это является отражением принципа, согласно ко­торому ни одна из защитно-приспособительных реакций не достигает своего соверщенства.

По механизму возникновения и по клиническим проявлениям все болезни связанные с патологией иммунокомпетентной системы можно разделить на несколько групп:

I.Во первых это ИММУНОДЕФИЦИТЫ - болезни, развивающиеся в следствие недостаточности защитной функции системы иммунитета, и проявляющиеся гравным образом снижением резистентности организма к инфекции.

II.Вторая группа - эта аллергические заболевания, которые наряду с болезнями ССС и опухолями являются бичем человечества ХХ века.

III. Третья группа заболеваний - так называемые болезни ИМ­МУННЫХ КОМПЛЕКСОВ - связанные с нарушением процесса разрушения и выведения иммунного комплекса из организма. К этой группе отно­сятся такие серьезные заболевания как нефриты - некоторые формы.

IV. Ну и наконец последней группой иммунопатологических за­болеваний является АУТОИММУННЫЕ ПРОЦЕССЫ. Сюда относятся группа тяжелых, плохо поддающихся лечению болезней как ревматизм, сис­темная красная волчанка, симпатическая офтальмия, тиреоидит (б-нь ХАШИМОТА) и др.

Иммунодефициты

Первую форму иммунодефицита обнаружил в 1952 году О.БРУТОН у 8 летнего мальчика. Эта форма иммунодефицита, вошедшая в литера­туру под названием агаммаглобулинемии брутоновского типа. Она ха­рактеризуется неспособностью детей вырабатывать иммуноглобулины. Вследствие этого дети хронически страдают различными формами бак­териальных инфекций, а в их крови отсутствуют белки класса гам­ма-глобулинов.Те или иные формы инфекционных заболеваний типичны для иммунодефицитов. Инфекция - одна из основных причин быстрой смерти смерти этих больных. Вот почему открытие и изучение имму­нодефицитов началось только в 50-е годы, когда применение антиби­отиков обеспечивало жизнеспособность людей имеющих тот или иной дефект иммунной системы.

Все иммунодефициты подразделяют на первичные и вторичные. В соответствии с номенклатурой ВОЗ под первичным иммунодефицитами понимают генетически обусловленную неспособность организма реали­зовать то или иное звено иммунного ответа. Первичные иммунодефи­цитные состояния называют также врожденными, поскольку они прояв­ляются вскоре после рождения, и имеют четко выраженный наследс­твенный характер. Наследуется данный вид патологии, как правило, по рецессивному типу.

Вторичными иммунодефицитами называются такие состояния, при которых дефекты иммунологической системы приобретаются в процессе жизни, вследствие патогенного воздействия факторов внешней среды.

В тех случаях, когда дефекты затрагивают специфические формы иммунитета - антителообразование и клеточные формы иммуного отве­та, они называются специфическими иммунодефицитами. В то случае, если страдают система неспецифических факторов защиты - фагоци­тоз, система комплемента, пропердин и др. называются неспецифи­ческими иммунодефицитами.

Первичные специфические иммунодефицитные состояния составля­ют примерно I случай на 1000 человек. Наиболее характерными кли­ническими проявлениями их являются рецидивирующие инфекции верх­них дыхательных путей, пищевого канала, пиодермии, артриты, осте­омиелиты.

Первичные специфические иммунодефицитные состояния могут за­висить от дефицита Т- или В-системы иммунитета, а также быть ком­бинированными. При недостаточности гуморального иммунитета (???? лимф) преобладают бактериальные инфекции, а при недостаточности клеточного иммунитета - вирусные и грибковые.

Механизм врожденных специфических иммунодефицитов обусловлен генетической блокадой Т- или В-системы иммунитета. Блокада может происходить на различных уровнях. От этого зависят конкретные ме­ханизмы снижения резистентности и клиника заболеваний.

Для того, чтобы понять варианты возможных нарушений иммуни­тета, давайте вспомним функциональную схему созревания иммуноком­петентных клеток.(Д-I). Родоначальником всех иммуннокомпетентных клеток является стволовая полипотентная клетка костного мозга. Эта клетка может проходить дифференцировку в тимусе, в результате чего она превращается сначала в Т-лимфоцит - тимоцит, а затем в зрелые формы Т-лимфоцитов, так называемые периферические Т-лимфо­циты, которые в свою очередь деляться на Т-ЛИМФОЦИТЫ Киллеры, Хелперы, Супроссоры, амфиплайеры и т.д. Эти клетки и осуществляют конкретные проявления клеточного специфического иммунитета.

Вторая часть стволовых полипотентных клеток проходит диффе­ренцировку в аналогах Бурсы Фабриция и превращается в В-ЛИМФОЦИТЫ способные вырабатывать антитела. Причем сначала образуются лимфо­циты, способные синтезировать Ig класса М, дальнейшая дифференци-

ровка приводит к образованию лимфоцитов способных синтезировать

IgC (ДЖИ) и IgA (АЙ).

Первым уровнем,как видно из этой таблицы, на котором возмож­но нарушение, является стволовая клетка. Стволовая полипотентная клетка либо может отсутствовать, либо полностью утрачивать спо­собность к дифференцировке в Т- и В-лимфоциты и в макрофаги. Это будет приводить к тотальному нарушению механизмов специфического иммунитета, а так же страдает и фагоцитоз. В крови таких больных будут полностью или почти полностью отсутствовать лимфоциты и гаммаглобулины. Заболевание поэтому называют "Эссенциальный лим­фафтиз" истощенным или агаммаглобулинемия швейцарского типа, пос­колько первые заболевания выявлены в Швейцарии.

Кроме отсутствия лимфоцитов в крови у таких детей обнаружи­вается недоразвитие первичных и вторичных лимфоидных органов - тимуса, селезенки и лимфатических узлов. В сыворотке больных не обнаруживают антител ни одного из классов. Клинический синдром этих больных характеризуется:

I. Во-первых, частные бактериальные, вирусные и грибковые заболевания верхних дыхательных путей и легких.

II. Агаммаглобулинемия сопровождается выраженными диспепти­ческими нарушениями желудочно-кишечного тракта, обусловленные ли­бо банальной микрофлорой,либо быстро прогрессирующим и очень тя­жело текущим кандидозом пищеварительной системы. Это кстати огра­ничивает возможность лечения больных антибиотиками.

III. Тяжелое течение вакцинаций, зачастую заканчивающихся смертью.

V. У этих больных наблюдается выраженная задержка роста. Прогноз очень тяжелый, болезнь обычно заканчивается смертью

в течение первых месяцев жизни больных. Лечение очень сложно и малоперспективно. Некоторую пользу приносят ранние пересадки костного мозга и тимуса. Однако, данный метод лечения весьма сом­нителен. Поскольку организм практически лишен иммунологической защиты, а ему пересаживаются взрослые иммунокомпетентные клетки, которые наряду с защитой организма от микробов будут приводить к аутоиммунному повреждению и самого организма, поскольку он для них является "чужим". Вспомните, что мы говорили о РАНТ болезни, гомогической болезни.

Второй уровень генетического блока развивается вследствие отсутствие тимуса или Фабрициевой сумки или нарушение способности стволовой клетки колонизировать эти центральные органы иммунитета для дифференцировки в зрелые Т- и В-лимфоциты. На схеме обозначе­ны места возможных блоков, парализующих полностью или частично Т- и В-систему иммунитета. Кроме того, возможны сочетания поражения этих систем. Генетическая блокада возможна на различных этапах дифференцировки Т- и В-клеток. Например,может быть нарушено прев­ращение стволовых клеток в центральные и периферически Т-лимфоци­ты. Соответственно уровню поражения будет страдать и функция со­ответствующей субпопуляции Т-лимфоцитов. При этом чем выше будет расположен блок, тем более грубые нарушения он вызовет. В том случае, если блок будет на уровне превращения стволовой клетки в центральные Т-лимфоциты будет блокироваться и вся последующая дифференцировка Т-клетки. Соответственно возникнет тотальный блок клеточного иммунитета. Клинически данное состояние проявляется в виде синдрома ДИ ДЖОРЖИ. У детей с этим синдромом имеется врож-

денное недоразвитие тимуса. При этом проявления клеточного имму­нитета отсутствуют. У таких детей возможно истинное приживление гомотрансплантата, так как отторжение пересаженных органов осу­ществляется именно за счет клеточных реакций. По скольку у этих больных созревание В-клеток не нарушается, в крови определяются иммуноглобулины всех классов. Однако, если вспомнить механизм им­мунологической реакции ведущей к образованию специфических анти­тел, то становится понятным, что без наличия Т-клеток Хелперов помошников этот процесс невозможен. И действительно, хотя ребенок с синдромом ДИ ДЖОРЖИ способен производить иммуноглобулины, но биологически она инертны, т.е. не содержат антител, которые могли бы обеспечить ему биологическую защиту. Заболевание это протекает крайне тяжело и очень быстро заканчивается смертью больных.

В том случае,если блок развивается на участке дифференциров­ки Центрального Т-лимфоцита в периферические Т-лимфоциты киллеры, хелперы и супрессоры, то и нарушения будут более локальными. Раз­вивается дефицит отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов. В этом слу­чае гуморальные механизмы иммунитета, т.е. образование антител может и не страдать. Естественно, такие поражения клинически бу­дут протекать более благоприятно, чем синдром тотального пораже­ния Т-клеточного иммунитета. В целом, наблюдения свидетельствуют о том, что при дефиците Т-системы у больных преобладают вирусные и грибковые инфекции. Такие дети очень тяжело переносят корь, краснуху. Заболевания у них развиваются даже при введении ослаб­ленных вирусных вакцин.

Аналогичные дефекты дифференцировки иммунокомпетентной сис­темы могут наблюдаться и в В-системе иммунитета. Возможно наруше­ние превращения стволовых клеток в В-лимфоциты. Это обусловлено либо отсутствием Фабрицевой сумки и ее аналогов, либо генетичес­ким дефектом стволовых клеток. Именно в этом случае развивается врожденная агаммаглобулинемия брутонновского типа, с которой мы начали рассказ о иммунодифиците. У таких детей отсутствуют гам­ма-глобулины в крови. А к классу гамма-глобулинов относятся все виды иммуноглобулинов. Лимфатические узлы у этих детей остаются недоразвитыми. Однако тимус у них развит нормально, и Т-клеточная система иммунитета не страдает Заболевания наблюдается только у мальчиков. Так как дети рождаются с большим количеством IgC (ДЖИ) материнского происхождения, клинические симптомы болезни появля­ются между 8 и 12 месяцами жизни, когда уменьшается количество материнских антител. Заболевания характеризуется частым бактери­альными инфекциями с упорным и злокачественными течением. Особен­но часты респираторные инфекции, пиодермиты. Описан случай, когда ребенок 2-х лет переболел 14 раз пневмонией. (воспалением лег­ких). Однако такие дети сравнительно легко переносят вирусные за­болевания, так как клеточный иммунитет у них сохраняется.

В том случае, если блок дифференцировки В-клеток будет раз­виваться на участке после образования клеток способных синтезиро­вать Ig M, то в крови таких больных будут отсутствовать IgC (ДЖИ) и IgA, а IgM определяется в нормальных количествах. В том случае, если блок развивается на самом низком уровне, в крови присутству­ют IgM, и ДЖИ, а IgAй отсутствуют.

Нужно отменить , что кроме тотального поражения Т- и В-сис­тем иммунитета на уровне стволовой клетки, возможно одновременная блокада и конечных этапов дифференцировки Т- и В-лимфоцитов. В этом случае развиваются так называемые СВИСС-формы гипогаммагло­булинемии. Такие дети погибают в первые же недели жизни от вирус­ной, бактериальной или грибковых инфекций.

При первичных специфических иммунодефицитах страдает не только антимикробный и антивирусный иммунитет, но и все другие функции иммунитета, в частности, противоопухолевый иммунитет. Та­кие дети в 100-200 раз чаще болеют опухолевыми заболеваниями, чем дети соответствующих им возрастных групп. Это особенно четко про­является при тяжелых комбинированных формах иммунодефицита.