2.3.1. Недостаточность митрального клапана (Insufficientia valvulae mitralis)

Этот порок характеризуется отсутствием полного смыка-ния краевых участков клапанов левого атриовентрикулярного отверс­тия во время систолы левого желудочка. В большинстве случаев органическая недостаточность митрального клапана развивается в результате перенесенного ревматического эндо-кардита (валь­вулита). При этом наблюдается сморщивание кла-панов, уплотне­ние краев створок, утолщение, уплотнение и укорочение сухо­жильных нитей. Между створками клапана ос-тается щель, через которую часть крови во время систолы воз-вращается в левое предсердие. Во время диастолы из пред-сердия в желудочек пос­тупает уже большее, чем в норме, коли-чество крови. Это способствует переполнению левого желу-дочка кровью, увеличению внутриже­лудочкового давления, ра-сширению его полости (тоногенная ди­латация левого желу-дочка), а затем — гиперфункции и гиперт­рофии мышцы лево-го желудочка. Поступление крови в аорту при этом не повы-шается, так как часть избыточного объема крови во время си-столы вновь возвращается в левое предсердие через непри-крытое клапанное отверстие.

Систолическая регургитация крови через митральное отверс­тие приводит к расширению полости левого предсердия, гиперт­рофии его мышцы и повышению давления в левом предсердии и ле­гочных венах. Повышенное давление в левом предсердии, с одной стороны, улучшает наполнение левого желудочка, а с другой, предохраняет легочные сосуды от переполнения кровью через рефлекс Китаева.

В дальнейшем расширение левого предсердия может до-стигать больших размеров. Нарушается его опорожнение в ле-вый желудо­чек, наступает застой крови в малом круге кровооб-ращения и повышается давление в системе легочной артерии. Клапаны ее вследствие этого захлопываются с большей силой.

Следствием легочной гипертензии является усиление дея­тельности правого желудочка, расширение его полости и гиперт­рофия мышцы. Однако компенсаторные возможности правого желу­дочка менее выражены, чем левого, из-за разли-чия толщины мио­карда этих отделов сердца.

В связи с ослаблением миокарда правого желудочка, особенно после повторных атак ревмокарди­та, правый желудо-чек расширяется еще больше и постепенно раз­вивается застой крови в большом круге кровообращения.

Клиника митральной недостаточности длительно не проявля­ется. Первыми жалобами могут быть слабость и утом-ляемость из-за снижения эффективного сердечного выброса. Позже присое­диняются одышка и сердцебиение, которые по-являются вначале при нагрузке, а затем и в покое. Впослед-ствии формируются отеки на ногах и чувство тяжести в правом подреберье, связанное с застоем венозной крови в печени.

При осмотре отмечается цианоз губ, акроцианоз.

При пальпации области сердца верхушечный толчок смещен влево и вниз. Он становится разлитым, усиленным и резистентным из-за гипертрофии левого желудочка.

Перкуторные границы относительной тупости сердца смещают­ся вверх и влево вследствие гипертрофии левого желу-дочка и левого предсердия. Сердце приобретает митральную конфигура­цию.

При аускультации сердца первый тон на верхушке осла-блен, так как отсутствует смыкание митральных створок (осла-бление клапанного компонента первого тона). Считается, что степень ослабления первого тона на верхушке является пока-зателем вы­раженности недостаточности митрального клапана.

Второй тон на основании сердца может быть расщеплен за счет преждевременного закрытия аортального клапана и (или) более позднего закрытия пульмонального клапана при развитии легочной гипертензии. Кроме того, при повышении давления в легочных сосудах усиливается клапанный компо-нент второго то­на, что проявляется усилением (акцентом) второго тона над ле­гочным стволом во втором межреберье сле-ва от грудины.

Характерным аускультативным признаком митральной недоста­точности является систолический шум на верхушке сердца. Он выслушивается на большой площади, громкий, дую-щий, убывающий, проводится по пятому и шестому межре-берьям в левую аксиллярную область и может сливаться с пер-вым тоном. Лучше всего систоли­ческий шум при митральной недостаточности выслушивается в по­ложении больного на левом боку и при наклоне вперед, когда гипертрофированный левый желудочек особенно близко прилежит к грудной стенке.

Систолический шум на верхушке сердца вследствие органи­ческого поражения митрального клапана часто прихо-дится диф­ференцировать с функциональным шумом. Функцио-нальный шум сла­бый, нежный, дующий, характеризуется большой изменчивостью, непостоянством, появлением в поло-жении больного лежа, исчезновением после физической нагруз-ки и в определенную фазу дыхания, ча­ще на высоте вдоха.

При органической митральной недостаточности шум по-стоян­ный, а если непостоянный, то появляется или усили­вается в положении больного стоя и после физической нагрузки. Он более грубый, сильный и может иметь музыкальный оттенок.

Систолический шум при митральной недостаточности иногда выс­лушивается в третьем и четвертом межреберье слева от грудины. Шум сюда проводится обратным током крови из желудочка в левое предсердие и передается через ушко пред-сердия, которое в этом месте при своем расширении прибли-жается к передней грудной стенке.

На ЭКГ у больных с митральной недостаточностью на-блюдают­ся признаки гипертрофии левого предсердия ("P — mitrale" в I, II отведениях) и левого желудочка (увеличение зубцов R в V5, V6 и S в V1, V2, отклонение электрической оси сердца влево).

На ФКГ регистрируется высокочастотный убывающий систоли­ческий шум на верхушке, возникающий одновременно с первым то­ном. Амплитуда первого тона снижена.

Рентгенологически выявляется увеличение левого пред-сердия и левого желудочка. В поздних стадиях присоединяются признаки увеличе­ния правого желудочка и венозного застоя в легких. Сердечная талия сглажена за счет гипертрофии и дила-тации ле­вого предсердия ("митральная" конфигурация серде-чной тени). В косых проекци­ях наблюдается отклонение кон-трастированного барием пищевода назад по дуге большого ра-диуса вследствие гипертрофии левого желудочка.

Эхокардиоскопия позволяет выявить увеличение разме-ров полостей и толщины стенок левого желудочка и левого предсердия, пролабирование створок митрального клапана, оценить сократи­мость миокарда левого желудочка, а также на-личие систоличес­кой регургитации крови через митральное отверстие.