2.6. Синдром жидкости в перикардиальной полости

Жидкость в полости перикарда может накапливаться при различных патологических состояниях организма, чаще вслед-ствие разви­тия воспалительного процесса в серозной оболочке сердца (пе­рикардит).

Скопление экссудата (экссудативный перикардит) ха­рактерно для ревматического поражения сердца, туберкулеза, острых лейкозов, плевропневмоний, почечной недостаточности (уремический перикардит), инфаркта миокарда и травмати-ческих повреждений сердца.

Скопление в полости перикарда невоспалительной жид-кости (гидроперикард) наблюдается при тяжелой сердечной не-достаточ­ности. Транссудат представляет собой прозрачную, бесцветную жидкость с относительной плотностью ниже 1015, содержанием белка ниже 25 г/л, единичными клетками эндо-телия и отрица­тельной пробой Ривальта.

Экссудат имеет относительную плотность выше 1015, со-дер­жание белка более 30 г/л, лейкоцитов — выше 15 в п. зр. и характеризуется положительной пробой Ривальта (добавле-ние к экссудату слабого раствора уксусной кислоты приво-дит к его помутнению).

Нарушение деятельности сердца и общей гемодинамики при скоплении жидкости в перикардиальной полости связаны с меха­ническим ограничением сократительной способности сердца вследствие уменьшения диастолического наполнения желудочков, а также с рефлекторными влияниями.

Клиника синдрома зависит от скорости накопления жид-кости в полости перикарда и ее количества. Медленное накоп-ление жидкос­ти способствует постепенному увеличению объе-ма перикардиальной полости, поэтому значительного повыше-ния давления в ней не проис­ходит даже при большом выпоте (2 — 3 л). Быстрое накоп­ление жидкости приводит к сущест-венному росту давления в полости пе­рикарда и сдавлению (тампонаде) сердца. При этом резко снижа­ется ударный объем сердца и кровоснабжение органов и тканей.

Основным симптомом скопления жидкости в полости перикарда является интенсивная, постоянная и нарастающая одышка. Боль­ной занимает сидячее положение с наклоном впе-ред или коленно  локтевое, прижимаясь лицом к подушке. Отмечаются боли в об­ласти сердца, которые усиливаются при дыхании, кашле, движе­ниях туловища и не купируются нитро-глицерином. Они обусловле­ны раздражением интерорецепто-ров пораженных листков перикар­да, поэтому при значительном накоплении выпота и разъединении листков перикарда интен-сивность боли уменьшается.

Накопление в перикардиальной полости значительного выпота приводит к сдавлению диафрагмального нерва, трахеи и пищево­да. Это проявляется охриплостью голоса, икотой, лаю-щим кашлем и дисфагией.

При осмотре больных отмечается цианоз, отечность лица и шеи, набухание шейных вен, особенно на вдохе вследствие сдав­ления перикардиальным выпотом верхней полой вены. Эти симпто­мы уменьшаются в положении больного сидя. Сдавле-ние нижней полой вены проявляется отеками на ногах, увели-чением и болез­ненностью печени, асцитом.

При значительном выпоте в полость перикарда наблю-дается выбухание в области сердца и сглаженность межребе-рных промежутков. Верхушечный толчок ослаблен и смещен кнутри от левой границы относитель­ной сердечной тупости. Размеры тупости сердца увеличивают­ся, а конфигурация сердца напоминает трапецию, обращенную ос­нованием книзу. При смене положения тела конфигурация и гра­ницы сердца изменяются.

Перкуторный звук над областью сердца тупой, в ряде случаев имеет "деревянный" оттенок. Абсолютная тупость сердца обычно совпадает с относительной.

При аускультации сердца тоны приглушены, возможно выслу­шивание шума трения перикарда. Он возникает вследствие отло­жения фибрина и трения шероховатых поверх-ностей перикардиаль­ных листков друг о друга. Шум чаще вы-слушивается в 3 — 4 меж­реберье слева от грудины в зоне аб-солютной сердечной тупости и создает впечатление близко слышимого звука.

В некоторых случаях шум трения перикарда можно оп-ределить при пальпации области сердца. Шум имеет скре-бущий или царапающий характер и никуда не проводится. Шум трения перикарда изменчив, зависит от фаз дыхания и по-ложения тела больного. Он лучше выслушива­ется в верти-кальном положении или сидя, при наклоне больного вперед или при запрокидывании головы назад. Шум усиливается на выдохе и при надавливании на грудную клетку стетофонендо-скопом.

Шум трения перикарда синхронен с сердечными сокращениями и обычно имеет два усиления — во время си-столы и во время диас­толы. В период систолы предсердий мо-жет появляться третий шум.

По мере накопления жидкости в перикардиальной по-лости шум трения перикарда ослабевает. Одновременно умень-шается ин­тенсивность боли.

Шум трения перикарда нередко приходится дифферен-цировать с плевроперикардиальным шумом, который отлича-ется тем, что во время выдоха ослабевает или исчезает совсем, а на вдохе уси­ливается. Плевроперикардиальный шум лучше выслу­шивается у левой границы сердца, а шум трения пери-карда — в зоне абсолютной тупости сердца.

Другими объективными признаками синдрома скопления жид­кости в полости перикарда являются:

а) значительное увеличение печени вследствие венозного застоя;

б) снижение артериального и повышение венозного да-вления;

в) набухание шейных вен на вдохе;

г) частый, малый и парадоксальный пульс, проявляю-щийся снижением наполнения на вдохе.

Рентгенологически выпот в перикардиальной полости харак­теризуется значительным увеличением и изменением силуэта сер­дечной тени. Талия сердца сглаживается и тень сердца приобре­тает трапецевидную или треугольную форму.

Изменения ЭКГ проявляются снижением вольтажа зуб-цов, из­менением сегмента ST и зубца Т во всех стандартных от-ведени­ях.

С помощью эхокардиоскопии удается выявить увели-чение ко­личества внутриперикардиальной жидкости от 100 мл, а иногда и от 50 мл. О наличии жидкости в перикарде свиде-тельствует эхосвободное пространство вокруг сердца, которое отодвигает переднюю стенку правого желудочка от грудной стенки и пери­кард от задней стенки левого желудочка.