2.3.5. Недостаточность трехстворчатого клапана (Insufficientia valvulae tricuspidalis)

Трикуспидальная недостаточность чаще бывает относительной и возникает вторично вследствие растяжения правого атриовентрикулярного отверстия в процессе декомпен-сации митральных и аортальных пороков сердца. Органи-ческая недостаточность этого клапана встречает­ся редко и свя-зана с ревматическим эндокардитом, травмами с разрывом папиллярных мышц трехстворчатого клапана.

При неполном смыкании створок трикуспидального кла-пана в систолу часть крови возвращается из правого желудочка в пра­вое предсердие, которое расширяется и гипертрофируется, а также в вены большого круга. Правое предсердие лишь очень ко­роткий срок компенсирует порок. Правый желудочек, полу-чая большое, чем в норме, количество крови, также расши-ряется и гипертрофируется. Компенсация в дальнейшем осу-ществляется относительно слабым правым желудочком, кото-рый ослабевает скорее, чем левый.

В связи с малыми компенсаторными возможностями пра-вых отделов сердца формируются венозная гипертензия и ве-нозный застой крови в нижних конечностях, печени и других органах брюшной полости.

Клиника недостаточности трехстворчатого клапана оп-ределяется выраженностью венозного застоя в большом круге кровообращения. У больных появляется набухание шейных вен, отеки на ногах, ощущение тяжести в правом подреберье и гепатомегалия, асцит и повышение венозного давления.

При осмотре кожные покровы цианотичные, иногда желтушные из-за нарушения функций печени и развития кар-диогенного цир­роза печени. Шейные вены набухшие, отме-чается положительный венный пульс вследствие регургитации крови из правого желу­дочка в правое предсердие во время систолы.

Для определения положительного венного пульса можно воспользоваться следующим приемом: при прижатии яремной вены пальцем ее пульсация ниже пальца продолжается, а выше  исчезает. Это указывает на то, что венный пульс обусловлен недостаточностью трехстворча­того клапана.

В области правого подреберья можно наблюдать истин-ную венную пульсацию печени, которая обусловлена повыше-нием дав­ления в печеночных венах во время систолы желу-дочков.

Пульсацию печени при недостаточности трехстворчатого кла­пана можно обнаружить следующим образом: если положить одну руку на переднюю поверхность печени, а другую подвести снизу, то легко заметить, что руки удаляются одна от другой. Это оз­начает, что печень, переполняясь кро-вью, увеличивается во всех размерах. При ложной пульсации печени, обусловленной усиленно пульсирующей брюшной аор-той, например, в связи аор­тальной недостаточностью, подни-маться и опускаться будет только та рука, которая лежит на пе-редней поверхности печени.

Для больных с трикуспидальной недостаточностью ха-рактерен так называемый симптом "рефлюкса", или обратно-го кровотока. Он заключается в том, что при надавливании на печень снизу вверх появляется значи­тельное набухание ярем-ных вен.

Перкуторно определяется смещение границ сердца впра-во за счет увеличения правого предсердия и правого желудо-чка.

Аускультация позволяет выявить ослабление первого тона у основания мечевидного отростка грудины и систоли-ческий шум, усиливаю­щийся при вдохе (признак Риверо — Корвалло). Второй тон на легочной артерии может быть ос-лаблен из-за снижения давления в малом круге крово-обращения.

Заключение об органической природе трикуспидальной недос­таточности делают в том случае, если при улучшении состояния больного и восстановлении компенсации систоли-ческий шум у ме­чевидного отростка не исчезает, а наоборот, нарастает. При относительной недостаточности трехстворчато-го клапана улучше­ние кровообращения может привести к исчезновению этого шума. Также исчезают и другие признаки порока — положительный вен­ный пульс, пульсация печени.

На ЭКГ при недостаточности трехстворчатого клапана регистрируются высокие, остроконечные зубцы Р в отведениях II, III, V1.

На ФКГ регистрируется систолический шум у основания мече­видного отростка грудины. Амплитуда первого тона в этой точке снижена.

При эхокардиоскопии могут быть выявлены дилатация правого предсердия и правого желудочка, признаки систоли-ческой регур­гитации через правое предсердно  желудочко-вое отверстие.

Рентгенологически отмечается увеличение правого предсер­дия, правого желудочка и тени верхней полой вены.