Эталон ответа на задачу 8

1. Сахарный диабет, 1 тип, тяжелое течение, стадия декомпенсации.

2. Кетоацидотическая, гипергликемическая кома.

3. Частые вирусные инфекции являются тригерром реализации генетической предрасположенности к сахарному диабету и провоцируют развитие аутоиммунного процесса.

4. Увеличение содержания гемоглобина и форменных элементов крови при отсутствие ускорения СОЭ свидетельствует о сгущении крови вследствие эксикоза.

5. Имеет место снижение рН – ацидоз

6. Появление специфического запаха в выдыхаемом воздухе обусловлено наличием кетоацидоза и выделением кетокислот легкими.

7. Увеличение гликемии до 28 ммоль/л не характерно для острой хирургической патологии, кроме того, не соответствует выраженность интоксикационного синдрома слабой выраженности воспалительных изменений в общем анализе крови (нет выраженного лейкоцитоза, помимо увеличения лейкоцитов отмечается эритремия, нет ускорения СОЭ). Необходимо провести повторное определение лейкоцитов крови, осуществлять динамическое клиническое наблюдение на фоне проводимой регидратационной терапии, инсулинотерапии и гепаринотерапии. При отсутствии аппендицита состояние больного улучшится и не будет нарастания лейкоцитоза, что характерно для острой воспалительной реакции.

8. При поступлении проводится определение АД, ЧСС, ЧД, общий анализ крови, почасовое определение сахара крови, электролиты крови, КЩС, протеинограмма, определение мочевины, мочевой кислоты, креатинина крови, определение время свертывания и времени кровотечения, общий анализ мочи, определение сахара и ацетона в каждой порции мочи.

9. Да

10. В первый час: инсулинотерапия: вводится инсулин короткого действия (актрапид, хумулин Р, хоморап) в дозе 0,1 ЕД/кг.

11. Инфузионная терапия: параллельно с ведением инсулина начать введение изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, в капельницу добавить кокарбоксилазу, 5% раствор аскорбиновой кислоты. Параллельно с введением изотонического раствора натрия хлорида вводить реополиглюкин быстро капельно. В первые сутки вводится 4% гидрокарбонат натрия, 5% глюкоза, раствор калия хлорида.

12. Постоянная заместительная терапия препаратами инсулина в базис- болюсном режиме – короткий инсулин 3 раза перед основными приемами пищи и инсулин средней продолжительности действия утром и вечером. Диета – стол №9 с подсчетом хлебных единиц. Режим физической нагрузки

Эталон ответов на задачу 9

1. Поздний врожденный кардит вероятно, вирусной этиологии, НК2б.

2. Диагноз выставлен на основании данных анамнеза (ОРВИ у матери на 34 неделе беременности, нормальные массо-ростовые показатели при рождении, а затем – плохая прибавка в весе, потливость, бледность , одышка при кормлении), данных объективного исследования (признаки сердечно-сосудистой недостаточности, расширение границ сердца и приглушенность тонов) и данных ЭКГ (тахиаритмия с нарушением проводимости, признаки гипертрофии ЛЖ).

3. Осложнение: острая левожелудочковая недостаточность - отек легких.

4. ЭхоКГ, рентгенография сердца. Лабораторная диагностика менее специфична, возможно проведение анализа крови на вирусы.

5. Дилатация полостей сердца, гипертрофия ЛЖ, снижение сократимости миокарда.

6. Дифференциальный диагноз необходимо провести с ВПС (в данном случае нет значимого патологического воздействия в I триместре беременности и органического шума, а выслушивается приглушенность тонов);

7. с ранним врожденным и приобретенным кардитом (за поздний кардит – указание на ОРВИ в III триместре беременности, нормальная масса тела при рождении, задержка физического развития, тахиаритмия, АВ блокада на ЭКГ), для достоверного диагноза нужны данные ЭхоКГ и рентгенографии сердца.

8. Купирование отека легких; в плановом порядке – ГКС (преднизолон 0,5-1 мг/кг/сут на 2-3 недели, СГ (дигоксин медленным темпом в дозе насыщения 0,06 мг/кг), диуретики (верошпирон 2-3 мг/кг), метаболические средства, препараты К.

9. Не показаны, поскольку этиологический фактор – вирус, действовал во время беременности. Однако, для профилактики вторичной инфекции учитывая назначение глюкокортикойдов показаны антибиотики широкого сектора действия

10. Показания к терапии ГКС: диффузный кардит с явлениями НК, кардит с поражением проводящей системы сердца и нарушениями ритма, подострое течение приобретенного кардита, как предвестник хронизации процесса.

11. Строфантин в/в в дозе насыщения 0,01-0,02 мг/кг в 3 введения, эуфиллин 1 мг/кг/час или 4 мг/кг в/в капельно, преднизолон 2 мг/кг в/в, фуросемид 2-3 мг/кг под контролем веса, диуреза и с коррекцией К.

12. Наблюдение в течение 5 лет. Осмотр педиатра 1 раз в 2-3 мес. на 1 году, далее – 1 раз в полгода. Кардиоревматолог – 1 раз в квартал на 1 году, далее – 1 раз в полгода. Контроль общих анализов крови, ЭКГ, ЭхоКГ.