Документ Microsoft Word

Когда после паузы пациент сказал: "Я знал, что будет как-то так", я мог достаточно уверенно предположить, что именно я был тем, кто скорее всего не сделал что-то на той сессии, и что его мать была тем человеком или существом, которое позволило ему успешно взаимодействовать со мной. Такое впечатление ещё более укрепилось на следующей сессии.

Если представленные мною теоретические соображения верны, тогда в любой конкретной ситуации достаточно больной пациент, например, как только что описанный, чтобы удостовериться должен решить две главные проблемы: одна относится к не-психотической части личности, другая - к психотической. Конкретно с данным пациентом, в той сложившейся ситуации, психотическая личность и её проблемы остались неизвестными не-психотической личности с её собственными проблемами. Тем не менее - и я надеюсь это показать - последнюю можно было увидеть в материале. Не-психотическая личность связана с невротической проблемой, и можно сказать сосредоточена на разрешении возникшего в результате действий Эго конфликта между эмоциями и идеям. Психотическая же личность связана с проблемой восстановления Эго, и ключевым элементом этой проблемы является страх упустить что-то из виду. Поскольку я начал с рассмотрения психотической проблемы, рассмотрим вначале его последнюю ассоциацию. Я сказал ему, что эти отвратительные вещи и вонь - это именно то, что он чувствововал, принуждая меня к действию; что именно это он чувствовал, заставив меня испражняться ими, понимая при этом, к чему меня принуждает.

Пациент вздрогнул, и я заметил, как он осторожно осматривается вокруг. Я сказал ему по поводу этого, что его как будто окружают плохие и зловонные части его самого, в том числе и его глаза, которые он исторг из своего ануса. Он ответил: "Я не могу видеть." Тогда я сказал ему, что он как будто утратил способность видеть и обращаться к своей матери или ко мне после того как избавился от этих способностей, чтобы избежать боль.

В этой своей последней интерпретации я использовал материал сессии, состоявшейся много месяцев тому назад. В то время пациент пришёл к выводу, что анализ - это такая же пытка, как и воспоминания. Я показал ему, что в тот момент, когда он испытывал боль (судорожное движение на сессии), он делал себя бесчувственным, сковывая память и всё, что могло вызвать осознание боли.

Пациент: "У меня раскалывается голова; или может быть - мои тёмные очки."

Пятью месяцами раньше я носил тёмные очки; появление этого факта, до сих пор не имевшего никаких последствий, станет менее неожиданным, если мы примем, что я мог казаться пациенту одним из тех объектов, о которых я говорил, обсуждая судьбу изгнанных частей Эго. Я говорил, что психотическая личность, прежде чем овладеть пригодной для внутренней или внешней коммуникации идеограммой, ждёт подходящего события. Соответственно, все другие события, которые могли бы быть значимыми для не-психотической личности, пропускаются, поскольку представляются всего-лишь идеограммами, непригодными для удовлетворения сиюминутной потребности. В данном примере проблема, с которой столкнулась не-психотическая личность из-за моих очков, осталась скрытой, т.к. доминировала психотическая личность. В этой части личности данное событие мало что значило как идеограмма, - в тот момент она была ей не нужна. Когда, наконец, в анализе этот факт возник, он предстал как своего рода отсроченная реакция, однако, такое видение основано на предположении, что ассоциация с тёмными очками выражала собой конфликт в не-психотической части личности. Я покажу, что на самом деле вместо отсроченного выражения конфликта в не-психотической части личности, была задействована идеограмма, необходимая психотической части личности для немедленного восстановления Эго, разрушенного в результате описанного мной действия чрезмерной проективной идентификации. Поэтому, такое вторжение факта, вначале молчаливо пропущенного, должны рассматриваться как значимые не столько потому, что они возникают спустя какое-то время, сколько потому, что они свидетельствуют об активности психотической части личности.

Предположим теперь, что тёмные очки в данном примере являются вербальной передачей идеограммы, - тогда необходимо определить интерпретацию идеограммы. Я буду вынужден сократить, - рискуя остаться непонятым, - доказательства своей убеждённости. Очки содержат намёк на детскую бутылочку. Они имеют два стекла (или бутылочки), напоминая этим грудь. Они тёмные потому что хмурые и злые. Если очки - это грудь, тогда они прозрачные, чтобы пациент мог видеть через них. Они тёмные, когда ему необходимо скрыться, чтобы следить за общающимися или находящимися в половых отношениях родителями. Они тёмные, когда он берёт бутылочку, но не для того, чтобы получить молоко, а для того, чтобы знать, что делают родители. Они тёмные, когда он сосёт из них, но не простое молоко, которое в них содержится. Они тёмные, когда явно хорошие объекты в них становятся грязными и вонючими. Все эти качества должны восприниматься не-психотической частью личности. Кроме того, с ними связаны свойства, которые я отнёс к частям Эго, изгнанным в ходе действия проективной идентификации, а именно: месть отвергнутых частей личности. Учитывая сделанные дополнения к аналитическому опыту и продолжая концентрироваться на психотической проблеме, которую я бы назвал проблемой восстановления Эго для удовлетворения требований внешней ситуации, я сказал:

Аналитик. К Вам вернулось зрение, но оно раскалывает Вашу голову; это зрелище воспринимается Вами как очень плохое из-за того, что Вы с ним сделали.

Пациент (от боли подаваясь назад). Вовсе нет.

Аналитик. Кажется, Вы отступаете.

Пациент. Моральные ограничения.

Я сказал ему, что его зрение или тёмные очки ощущались им как совесть, карающая его отчасти за стремление освободиться от них и избежать боль, отчасти - за то, что он использовал их, чтобы следить за мной и за своими родителями. Я не уверен, что мне удалось корректно и ёмко представить эту ассоциацию.

Замечу, что мне не удалось предложить никаких других идей, которые могли бы спровоцировать у пациента именно такие реакции. И это не удивительно, т.к. я работаю с психотической проблемой, а поскольку психотическая проблема, в отличие от не-психотической проблемы, связана исключительно с разрушением всего психического аппарата, обеспечивающего осознание исходящих из реальности стимулов, то природа и даже существование таких стимулов не может быть выявлено. Тем не менее, следующее замечание пациента их представило.

Пациент. Выходной; не знаю, выдержу ли я его.

Так пациент почувствовал, что восстановил свою способность к контакту и, значит, смог сказать мне о происходящем. Теперь он знал об этих явлениях, и я не стал это интерпретировать. Вместо этого я сказал:

Аналитик. Вы чувствуете, что можете обходиться без меня. Но чтобы это реализовать, Вам нужно видеть, что происходит вокруг, и ещё более - быть в контакте со мной; быть в контакте со мной на расстоянии так же, как с матерью, когда обхватывали её; так Вы пытаетесь вернуть себе способность видеть и говорить.

Пациент. Прекрасная интерпретация. (Неожиданно вздрогнув) О боже!

Аналитик. Вы чувствуете, что теперь можете видеть и понимать, но то, что Вы видите, настолько прекрасно, что это вызывает у Вас интенсивную боль.

Пациент (сжимая кулаки и демонстрируя сильное напряжение и тревогу). Я ненавижу Вас.

Аналитик. Когда Вы смотрите, тогда то, что Вы видите - перерыв на выходные и то, за чем Вы следите в темноте - наполняет Вас ненавистью ко мне и восторгом.

Я считаю, что в этот момент восстановление Эго приводит к столкновению пациента с не-психотической проблемой, с разрешением невротических конфликтов. На это указывают его реакции в последующие недели, в которые было видно, что он не может выносить невротические конфликты, вызванные требованиями реальности и его попыткам разрешить эти конфликты посредством проективной идентификации. Это привело к попыткам использовать меня в качестве своего Эго, к тревоге по поводу своего безумия, к дальнейшим попыткам восстановить своё Эго, возвращению к реальности и неврозам, после чего этот цикл повторяется снова.

Я подробно описал эту сессию, чтобы проиллюстрировать на примере некоторые моменты, при этом не возмущая читателя разными примерами ассоциаций и интерпретаций. Мне жаль, что пришлось исключить некоторую разительную и эффектную часть материала, потому что включив её без объёмного описания будней анализа с их явными неясностями, ошибками и т.д., это сделало бы картину совершенно неверной. В то же время я не хочу оставлять сомнений, что описанный подход приводит к - на мой взгляд - разительным результатам. Изменение, произошедшее с данным пациентом в течение недель, в которые я мог продемонстрировать описанное мной взаимодействие, было тем, что любой аналитик сочтёт достойным именовать продвижением психоанализа. Манера поведения пациента стала мягче; его экспрессия стала существенно менее напряжённой. В начале и в конце сессий он смотрел мне в глаза, он не избегал меня и как обычно не смотрел куда-то за меня, словно я был зеркалом, перед которым он разыгрывал какие-то внутренние драмы, - эта особенность часто помогала мне понять, что я не был для него реальной личностью. К сожалению, такие явления трудно описать и я не мог подробно останавливаться на этих попытках, - я хотел обратить внимание на те неожиданные и трудно достижимые улучшения, которые обнаружил и продолжаю находить, работая с пациентами. Теперь я могу вернуться к теоретическому обсуждению, от которого отвлёкся, представляя клинический пример, касающийся главной темы статьи.

Если верно, что вербальное мышление синтезирует и артикулирует впечатления и, таким образом, является неотъемлемой частью процесса осознания внутренней и внешней реальности, тогда можно ожидать, что в ходе анализа оно будет то подвергаться, то - нет разрушительному действию расщепления и проективной идентификации. Я писал, что становление вербального мышления связано с депрессивной позицией; но депрессия, которая возникает на этой стадии, сама является тем, к чему приходят под действием атак объекты психотической личности, и, следовательно, развитие вербального мышления - его зачатки - изгоняются из личности в ходе действия проективной идентификации. В своей статье, подготовленной к Международному конгрессу в 1955 году, Сегал описала тот способ, которым психика справляется с депрессией. Я адресую Вас к этому описанию, которое противоположно депрессивной позиции в той части, о которой говорю я, обсуждая развитие вербального мышления. Я уже говорил, что на самой ранней - параноидно-шизоидной - стадии мыслительные процессы, которые должны развиваться, на самом деле разрушаются. Речь идёт не о вербальном мышлении на этой стадии, а о до-вербальных зачатках примитивного мышления. На столь ранней стадии чрезмерная проективная идентификация препятствует спокойной интроекции и ассимиляции чувственных впечатлений и тем самым лишает личность устойчивой основы, на которой может происходить начальное до-вербальное мышление. Более того, атакуется не только мышление, устанавливающее связь, но и те факторы, которые делают его самосогласованным, - создаваемые мышлением единицы невозможно артикулировать. Поэтому, развитие мышления подвергается риску не только из-за продолжающихся атак, типичных для депрессивной позиции, но также из-за долгой истории атак на мышление любого качества, предшествующее ему.

Попытка думать, которая является главной составляющей процесса восстановления Эго, предполагает использование примитивных до-вербальных форм мышления, подвергшихся искажению и проективной идентификации. Это означает, что изгнанные части Эго и их производные, должны быть приняты обратно, взяты под контроль и, значит, присвоены личностью. Проективная идентификация, таким образом, меняет направление, и объекты возвращаются тем же путём, каким они были изгнаны. Пациент выразил именно это, когда сказал, что должен был использовать кишечник - не мозг - чтобы размышлять, и подчеркнул точность своих слов, поправив меня, когда при подходящем случае я сказал, что принимая что-либо, он это заглатывает, - он сказал, что кишечник не заглатывает. Для своего возвращения, объекты должны быть сжаты. Из-за враждебности отвергнутой артикулирующей функции, в свою очередь ставшей объектом, объекты могут присоединяться неподходящим способом или агломерироваться. В своём клиническом примере я предположил, что тёмные очки представляли собой такого рода агломерат из странных объектов, которые были продуктом проективной идентификации Эго. Более того, чтобы обеспечить необходимое общение, пациент именно из-за своей неспособности отличать такие объекты от реальных объектов, часто должен был ждать подходящих событий, служивших для него идеограммой импульсов, и описанный случай соответствует именно такому положению: событие сохранялось не в силу своего невротического содержания, а потому что имело смысл идеограммы. Теперь понятно, что такое специфическое использование темных очков является довольно продвинутым. Хранение такого события ради того, чтобы его использовать как идеограмму, чем-то близко поиску данных, которые могут быть востребованы при возникновении острой потребности, описанному Фрейдом как функция внимания, - один из аспектов Эго. При этом видна, хотя в данном примере - в несколько рудиментарной форме, искусность агломерации, прекрасно передающей смысл. Теперь неожиданное и даже приводящее в замешательство улучшение связано с моментом искусной агломерации. Я обнаружил, что такие пациенты не только чаще прибегали к обычному вербальному мышлению, демонстрируя растущую способность к этому и всё более воспринимаясь аналитиком как обычные люди, но и, казалось, становились всё более искусными скорее в создании такого рода агломератов, нежели в том, чтобы говорить членораздельно. Весь смысл цивилизованной речи заключается в том, что она сильно упрощает задачу мыслителя или говорящего. При помощи этого средства решение проблем становится возможным уже потому, что их удаётся сформулировать, тогда как без этого средства некоторые вопросы - вне зависимости от их важности - невозможно даже поставить. Поражают усилия, которые пациент прикладывает к тому, чтобы примитивными средствами мышления выражать идеи чрезвычайной сложности. И я нахожу значимым то, что его совершенствование в этой способности противостоит более приемлемым достижениям. Я говорю "более приемлемым", потому что ещё не решил для себя, насколько правильным является игнорирование содержания ассоциации, ибо учёт его потребует гораздо больше слов от аналитика, чем от пациента. Какой, например, будет правильная интерпретация содержания моральных структур? А решение о правильных действиях? И сколько времени потребуется на разъяснение?

Части, которые должны быть задействованы, имеют, как мы видели, свойства общие со свойствами вещей. Пациент, по-видимому, ощущает их как ещё одно препятствие к обратному завладению ими. Т.к. эти объекты, которые должны изгоняться под действием проективной идентификации, после изгнания становятся бесконечно хуже, чем были изначально, пациент ощущает назойливость, нападки и муки при обратном завладении ими, даже если сам этого пожелал. В приведённом примере на это указывают судорожные движения пациента и его болезненная реакция на "прекрасную" интерпретацию. Последнее означает также то, что чувства, как часть изгнанного Эго, тоже болезненно сжимаются при обратном завладении, и это часто объясняет чрезвычайно болезненные тактильные, слуховые и зрительные галлюцинации, овладением которыми он кажется занят. Депрессия и тревога, под действием одного и того же механизма, одинаково интенсифицируются, пока пациент использует в отношении них - как это описано у Сегал - проективную идентификацию.

Выводы

Практическое приложение этих теорий убедило меня в том, что они реально значимы и ведут к улучшениям, поэтому естественно, что у психоаналитиков может возникнуть желание тщательно их проверить и изучить. Обратно, я не считаю реальным успех с психотическими пациентами до тех пор, пока не будет уделено внимание природе отличия психотической личности от не-психотической, и особенно - роли проективной идентификации в психотической части личности как субститута регрессии невротической части личности. Должны быть проработаны разрушительные атаки пациента на свое Эго и замена проективной идентификации вытеснением и интроекцией. Далее, я считаю, что это остаётся верным и для тяжёлых невротических пациентов, у которых, на мой взгляд, психотическая личность скрывается неврозом точно также как у психотических пациентов невротическая личность экранируется психозом и должна быть обнажена и проработана.

© 2006, Шутков А.Е., перевод с англ.