Ответы на вопросы

В первые часы после нефрэктомии больные сохраняют положение на спине, при котором органы брюшной полости смешаются кзади, способствуя уменьшению ложа удаленной почки. Тщательно следят за диурезом, который в 1-е сутки может снизиться до 500-700 мл. Резиново-марлевые тампоны подтягивают на 2-й день и удаляют на 3-й день после операции.

3.12.Симптомы и методы диагностики вне- и внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря.

Симптоматика и клиническое течение.

Основными признаками повреждения мочевою пузыря являются боли, нарушение мочеиспускания

и кровотечение.

При внебрюшинном разрыве мочевою пузыря боли локализуются внизу живота и над лобком с иррадиацией в промежность, прямую кишку, половой член, боли могут усиливаться при натуживании.

Другой важный симптом — невозможность самостоятельного мочеиспускания, его затруднение и учащение. Нередко отмечаются бесплодные позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся выделением небольшого количества (иногда нескольких капель) мочи, окрашенной кровью, или чистой крови.

Характерным признаком повреждении мочевого пузыря является гематурия.

oПри повреждениях мочевого пузыря наиболее часто наблюдается герминальная гематурия. Однако при разрыве мочевого пузыря, сопровождающемся постоянным кровотечением, гематурия может быть и тотальной.

При пальпации передней брюшной стенки

определяется болезненность в области симфиза и напряжение мышц в нижних отделах передней стенки живота.

Характерно притупление перкуторного звука над лобком, распространяющееся в подвздошные области, возникающее при скоплении в предпузырной и околопузырной клетчатке мочи, крови, образовании воспалительного инфильтрата. Такое притупление перкуторного звука не исчезает после опорожнения мочевою пузыря.

Исследованием через прямую кишку или влагалище обычно удается выявить пастозность тканей и резкую болезненность околопузырной клетчатки.

Одним из ранних и постоянных симптомов при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря являются боли в животе. Характер их разнообразен. У части больных боли локализуются вначале внизу живота, в последующем принимают разлитой характер, у других - ощущаются сразу по всему животу. Часто в момент травмы при внутри брюшинных разрывах у пострадавшего развивается болевой шок.

Другим симптомом внутрибрюшинного разрыва мочевою пузыря является нарушение мочеиспускания, при этом в отличие от внебрюшинного разрыва сам акт мочеиспускания может отсутствовать, как и позывы на мочеиспускание. Это обусловлено тем, что мочевой пузырь не наполняется мочой, а она свободно изливается в брюшную полость через разрыв. Этот симптом не является постоянным, так как отсутствие мочеиспускания при разрыве пузыря возможно только в том случае, когда место разрыва сообщается с брюшной полостью. Участок сальника, петля кишечника нередко закрывают место разрыва мочевого пузыря. В этом случае акт мочеиспускания может сохраниться, что нередко приводит к несвоевременному распознаванию внутрибрюшинного разрыва пузыря.

Гематурия является также симптомом внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Обычно в этом случае она имеет тотальный характер и может быть выявлена только при катетеризации мочевого пузыря.

При пальпации передней брюшной стенки больной испытывает боли внизу живота. Псркуторно в отлогих местах живота можно определить наличие свободной жидкости, однако количество мочи в брюшной полости должно превышать 1,5-2 л.

Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется. При пальцевом исследовании через прямую кишку обнаруживается сглаженность пузырнопрямокишечной складки у мужчин и влагалищно-прямокишечной - у женщин.

Бальной с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря в основном занимает вынужденное положение — сидит. Стоит ему принять горизонтальное положение, как он невольно садится.

Диагностика.

При сборе анамнеза следует выяснить механизм травмы. Наиболее характерный анамнез для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря - удар в живот при переполненном мочевом пузыре

(чаше в состоянии алкогольного опьянения), для внебрющииного - травма таза с переломом костей тазового кольца.

Для подтверждения диагноза следует использовать катетеризацию мочевого пузыря, цистографию, экскреторную урографию. При катетеризации мочевого пузыря моча из него совсем не вытекает или выделяется слабой струей с примесью крови. Жидкость, введенная по катетеру в поврежденный мочевой пузырь, выделяется обратно не полностью и слабой струей. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря иногда по введенному по уретре катетеру может неожиданно выделиться большое количество (до нескольких литров) мутной кровянистой жидкости (моча с примесью крови, экссудат брюшной полости).

Цистоскопия как метод диагностики применяется редко.

Экскреторная урография с нисходящей цистографией, несмотря на широкое ее использование в диагностике урологических заболеваний, имеет ряд недостатков при диагностике повреждений мочевого пузыря. На нисходящей цистограмме не всегда обеспечивается достаточная степень контрастирования мочевого пузыря, и, кроме того, экскреторная урография неприемлема при снижении функции почек вследствие травматического шока и падений артериального давления ниже фильтрационною, что часто встречается при травме костей таза с разрывом мочевого пузыря.

Наиболее эффективным в диагностике повреждений мочевого пузыря является метод ретроградной цистографии, выполняемой с тугим наполнением мочевого пузыря (300-350 мл раствора контрастного вещества). Основной рентгенолошческий симптом, свидетельствующий о разрыве мочевого пузыря, — затекание рентгеноконтрастного вещества за его пределы, в брюшную полость или тазовую клетчатку, остающегося после опорожнения мочевого пузыря. В зависимости от локализации и размера дефекта стенки пузыря затеки рентгеноконтрастного вещества имеют различную форму. При внебрюшинном повреждении и разрыве в области шейки мочевою пузыря рентгеноконтрастное вещество определяется на рентгенограмме спереди и по бокам в виде полос различной ширины — симптом «лучей». При локализации разрыва на передней и задней стенках мочевою пузыря виден массивный затек рентгеноконтрастной жидкости на уровне крыльев подвздошной кости. При повреждении одной из боковых стенок затек определяется на соответствующей стороне

Для внутрибрюшиниого повреждения характерны затеки рентгеноконтрастного вещества соответственно одному из боковых каналов брюшной полости, заполнение пузырно-прямокишечной ямки или затеки над мочевым пузырем между петель кишечника

Для выявления разрывов передней и задней стенок мочевого пузыря цистограммы выполняются в двух проекциях. Затек, исходящий из дефекта задней стенки мочевого пузыря и скрытый за его тенью, обнаруживается на рентгенограмме после выведения рентгеноконтрастной жидкости из мочевого пузыря по катетеру. Прикрытие и незначительные повреждения пузырной стенки диагностируются при выполнении отсроченной пиелографии, когда снимок выполняется через 35— 45 мин после введения контрастного вещества в мочевой пузырь.

3.13Особенности инструментальной и рентгенологической диагностики при травме мочевого пузыря. См выше

3.14Лечение при вне- и внутрибрюшинной травме мочевого пузыря.

При разрыве мочевого пузыря лечение только оперативное, оно начинается прежде всего с проведения противошоковых мероприятий. Чем раньше предпринята операция, тем лучше ее результат.

Только при непроникающих повреждениях мочевого пузыря лечение консервативное. Проводится антибактериальная терапия. При сохранившемся самостоятельном мочеиспускании необходимости в катетеризации мочевого пузыря нет. При задержке мочеиспускания устанавливают постоянный катетер.

Цель операции при внутри- и внебрюшинном разрыве мочевого пузыря состоит в отведении мочи, восстановлении целости стенки мочевого пузыря, а при внугрибрюшинном разрыве и наличии перитонита — в дренировании брюшной полости. При внугрибрюшинном повреждении производят лапаротомию, брюшную полость тщательно осушают, рану мочевою пузыря ушивают двухрядным кетгутовым швом. У мужчин дренирование мочевого пузыря осушествляется путем эпицистостомии. У женщин мочевой пузырь ушивают наглухо и дренируют его катетером, введенным по уретре.

При внебрюшинном разрыве операция заключается в выделении передней стенки мочевого пузыря надлобковым экстраперитонеальным доступом, ревизии его, ушивании выявленных дефектов и обязательном дренировании путем эпицистостомии. При мочевых затеках применяют дренирование по Буяльскому— Мак-Уортеру через запирательное отверстие или через седалищно-прямокишечную ямку. В некоторых случаях допустимо дренирование малого газа через надлобковую рану с активной аспирацией отделяемого

.

3.15 Клинические проявления аденомы (ДГПЖ) и рака предстательной железы.

ДГПЖ:

Вклиническом течении ДГПЖ различают три стадии: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

В I стадии заболевания у больных возникают расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря.

Во II стадии значительно нарушается функция мочевого пузыря и появляется остаточная моча (более

20 мл).

В III стадии развивается полная декомпенсация функции мочевого пузыря и наблюдается парадоксальная ишурия.

При I стадии больные отмечают изменение динамики акта мочеиспускания, которые становятся менее свободными, менее интенсивными и более частыми. Появляется учащённое мочеиспускание в ночное время до 2-х и более раз. Днем мочеиспускание может быть не учащено, но пациент мочится после некоторого периода ожидания, особенно в утренние часы. В дальнейшем наблюдается увеличение частоты дневных мочеиспусканий на фоне уменьшения объема однократно выделенной мочи. Характерно появление императивных (повелительных) позывов, при которых больной не может отсрочить мочеиспускание вплоть до неудержания мочи. Моча выделяется вялой струей, иногда падает почти вертикально каплями. При этом для облегчения опорожнения мочевого пузыря больным нередко вначале и в конце мочеиспускания приходится напрягать переднюю брюшную стенку. В этой стадии состояние больного может оставаться стабильным без прогрессирования в течение нескольких лет за счет резервных возможностей мочевого пузыря и почек.

При II стадии мочевой пузырь при мочеиспускании опорожняется не полностью, появляется остаточная моча (более 20 мл), количество которой постепенно увеличивается, достигая 500-1000 мл и более. Для опорожнения мочевого пузыря больные вынуждены напрягать мышцы живота на протяжении всего акта мочеиспускания. Мочеиспускание осуществляется волнообразно, прерывисто, многофазно с периодами отдыха, достигающими нескольких минут. Нарастающее снижение функции почек проявляется жаждой, сухостью, горечью во рту, полиурией и другими характерными симптомами.

III стадия характеризуется полной декомпенсацией функции мочевого пузыря, ВМП и хронической почечной недостаточностью (интермиттирующая или терминальная стадия ХНП). В этой стадии опорожнение мочевого пузыря неэффективно даже при участии экстравезикальных сил. Мочевой пузырь переполнен и может определяться визуально или при пальпации. Больной ощущает непрерывное желание опорожнить мочевой пузырь. При этом моча выделяется не струей, а только каплями, малыми порциями и очень часто. Длительная хроническая задержка больших объемов мочи вызывает постепенное ослабление позывов к мочеиспусканию и болевых ощущений в связи с развитием атонии мочевого пузыря. Отмечается непроизвольное выделение мочи по каплям. Таким образом, наблюдается парадокс сочетания задержки мочи и ее недержания, Без оказания лечебной помощи больной погибает при клинических явлениях уремии.

Рак:

Симптомы появляются на поздних стадиях

Соответствуют ДГПЖ

Плюс В некоторых случаях первыми проявлениями болезни могут стать симптомы, связанные с метастазами в кости (боли в костях, в груди) или признаки интоксикации (резкое похудание, слабость, бледность кожи с землистым оттенком).

3.16Осложнения аденомы (ДГПЖ) и рака предстательной железы. Оказание помощи при острой задержке мочи.

В первую очередь это инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей (мочевого пузыря, мочеточников). Связано это с невозможностью полного опорожнения мочевого пузыря из-за снижения тонуса мышц его стенки и наличия остаточной мочи, которая служит питательной средой для развития болезнетворных микроорганизмов. Воспаление мочевого пузыря - цистит, проявляется, в первую очередь, болезненным мочеиспусканием. А прогрессирование болезни и длительный застой мочи (при полной потере

тонуса мочевого пузыря) ведут к инфицированию почек и развитию пиелонефрита. Это грозное осложнение возникает, как правило, на третьей стадии заболевания. Для него характерны повышение температуры тела, озноб, боли в пояснице, усиливающиеся при поколачивании (положительный симптом Пастернацкого). Без надлежащего лечения, пиелонефрит может привести к развитию хронической почечной недостаточности. Которая, в данном случае, имеет постепенное начало, характеризуется нарастанием расстройств водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия.

Первые жалобы, связанные с почечной недостаточностью могут появиться сравнительно поздно, когда уже имеется выраженная задержка азотистых шлаков в организме. Вызывая отравление организма, проникающие в кровь азотистые шлаки являются причиной общих для любого вида интоксикации симптомов: слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание, кожный зуд (из-за

выделения азотистых шлаков с потом). Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, чувствуется мочевой запах выдыхаемого воздуха. Часты судороги в ногах, боли в костях, нарушения сна. По мере нарастания интоксикации появляются тошнота и рвота натощак, повышение артериального давления, одышка, головная боль. Больным требуется немедленная медицинская помощь.

К развитию хронической почечной недостаточности может привести и другое осложнение аденомы простаты (длительная задержка мочи и присоединившаяся инфекция нередко способствуют образованию камней мочевого пузыря) мочекаменная болезнь. В этих случаях характерны учащение мочеиспускания, особенно при активных движениях, тряской езде; боли, отдающие в головку полового члена.

На всех стадиях развития болезни может развиться состояние, требующее неотложной медицинской помощи - острая задержка мочи (мучительные непродуктивные позывы переходят в боли в промежности, а затем в надлобковой области и пояснице). Провоцирующими факторами могут быть: переохлаждение, вынужденное отсутствие мочеиспускания, из-за невозможности воспользоваться туалетом, употребление спиртных напитков (очень часто – пива), а также переутомление и стрессы. Больной нуждается в срочной госпитализации в стационар, где мочу выводят катетером, либо наложением цистостомы и дренированием мочевого пузыря через переднюю брюшную стенку в стационаре. После этого у некоторых больных мочеиспускание восстанавливается, другие вынуждены постоянно обращаться за медицинской помощью.

Неотложная помощь. При установленном диагнозе острой задержки мочи назначают грелку на область мочевого пузыря, подкожно вводят 1 мл 1% раствора пилокарпина или 1 мл 0,05% раствора прозерина. При неэффективности производят катетеризацию мочевого пузыря. Следует пользоваться резиновыми катетерами, особенно с суженным клювовидным концом. Если невозможно ввести резиновый катетер, осторожно проводят катетеризацию эластическим катетером. При резком переполнении мочевого пузыря опорожнение его производят постепенно, по 400—500 мл и затем катетер пережимают на 2—3 мин. При быстром опорожнении резко растянутого мочевого пузыря может возникнуть кровотечение из резко расширенных и склеротически измененных вен мочевого пузыря.

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин. Больного укладывают на спину. Головку полового члена обрабатывают спиртом и смазывают стерильным глицерином или вазелиновым маслом, затем захватывают ее левой рукой и слегка натягивают. Предварительно смазанный стерильным вазелином катетер берут пинцетом, вводят в мочеиспускательный канал и постепенно продвигают (рис. 43). Форсировать продвижение катетера не следует. При правильном положении катетера из мочевого пузыря начинает поступать моча. При невозможности или неэффективности катетеризации больных госпитализируют в урологическое (хирургическое) отделение. Транспортируют на носилках в положении лежа. В стационаре при невозможности опорожнить мочевой пузырь эластическим катетером используют металлический катетер или производят надлобковую пункцию мочевого пузыря.

3.17 Лечение аденомы предстательной железы (ДГПЖ) в зависимости от стадии заболевания.

Существует большое количество методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Они многообразны и высокоэффективны. Эти способы можно разделить на три группы:

1.Медикаментозное лечение

2.Оперативные методы лечения

3.Неоперативные методы

При первых симптомах аденомы простаты применяется медикаментозное лечение.

Лечение направлено на улучшение кровообращения в органах малого таза, торможение роста гиперплазированной ткани предстательной железы, уменьшение сопутствующего воспаления ткани предстательной железы и окружающих тканей (мочевого пузыря), устранение запоров, уменьшение или ликвидацию застоя мочи, облегчение мочеиспускания и устранение вторичного инфицирования мочевыводящих путей. Больному рекомендуют подвижный образ жизни, уменьшение приема жидкости перед сном. Также больному запрещается употребление алкоголя, курение, употребление острой, пряной пищи. Заместительную андрогенную терапию назначают только при наличии явных лабораторных и клинических признаков возрастного андрогенного дефицита. Параллельно назначают лечение осложнений — пиелонефрита, простатита и цистита.

При острой задержке мочи (развивается на фоне употребления алкогольных напитков, переохлаждение) больной экстренно госпитализируется для проведения катетеризации мочевого пузыря.

Медикаментозное лечение

Восновном для лечения аденомы простаты применяются лекарственные препараты двух типов:

1.Альфа-1-адреноблокаторы (теразозин, доксазозин и тамсулозин). Эти препараты расслабляют гладкую мускулатуру предстательной железы и шейки мочевого пузыря, препятствуя обструкции мочеиспускательного канала и облегчая прохождение мочи[2]. Их действие может быть коротким либо пролонгированным.

2.Блокаторы (ингибиторы) 5-альфа-редуктазы (финастерид дутастерид пермиксон). Лекарственные средства этой группы препятствуют образованию дигидротестостерона (биологически активной

формы тестостерона), что способствует уменьшению размеров предстательной железы и противодействует обструкции уретры.

Оперативные методы лечения

В тяжёлых случаях, как правило, прибегают к хирургическому вмешательству, оно заключается в иссечении гиперплазированной ткани — аденомэктомии, или в тотальной резекции предстательной железы — простатэктомии. При этом существуют два вида операций:

1.Открытые (трансвезикальная аденомэктомия) — с доступом через стенку мочевого пузыря. Применяются в запущенных случаях, они более травматичны, но обеспечивают полное излечение от заболевания. Абсолютным показанием к трансвезикальной аденомэктомии является интратригональный рост аденоматозных узлов.

2.Малоинвазивные операции (с минимальным объёмом хирургического вмешательства) — без разреза, через мочеиспускательный канал, с использованием современной видеоэндоскопической техники: Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП или ТУР).

Гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы (HoLEP — Holmium Laser Enucleation of Prostate) — современный «золотой стандарт» лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. При помощи гольмиевого лазера высокой мощности (60-100 Вт) выполняется эндоскопическое (без разрезов, через мочеиспускательный канал) вылущивание гиперплазированной ткани предстательной железы в полость мочевого пузыря, после чего аденоматозные узлы удаляются при помощи эндоморцеллятора. Данная методика имеет такую же эффективность, как открытая аденомэктомия. При этом число осложнений (кровотечение, недержание мочи и проч.) существенно меньше, чем у других методов лечения. Также гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы отличается очень коротким сроком катетеризации мочевого пузыря после операции (уретральный катетер после гольмиевой энуклеации держат 1 сутки, после ТУР — 4 дня), в связи с чем обычно пациента выписывают на следующий день после операции с восстановленным самостоятельным мочеиспусканием Трансуретральная электровапоризация предстательной железы Трансуретральная инцизия предстательной железы

3.Эмболизация артерий предстательной железы — эндоваскулярная операция, суть которой заключается в закупорке артерий предстательной железы частицами специального медицинского полимера. Выполняется под местной анестезией, доступом через бедренную артерию. Как правило, требует госпитализации не более, чем на одни сутки. ЭАП выполняют эндоваскулярные хирурги, а не урологи.

Осложнения операций

По степени распространённости:

недержание мочи, стриктура уретры (сращение мочеиспускательного канала), импотенция, ретроградная эякуляция (заброс спермы в мочевой пузырь).

Неоперативные методы

К неоперативным методам лечения относятся:

—баллонная дилатация предстательной железы (расширение суженного участка с помощью раздувания баллона, вводимого в мочеиспускательный канал);

—установка простатических стентов в область сужения;

—метод термотерапии или микроволновой коагуляции простаты;

—фокусированный ультразвук высокой интенсивности;

—трансуретральная игольчатая абляция;

—криодеструкция.

3.18 Особенности диагностики и лечения рака простаты.

Поскольку рак простаты на ранних стадиях не имеет ярких проявлений, необходимо регулярно проходить обследование. Обязательным методом диагностики является пальцевое ректальное исследование предстательной железы, которое проводит врач-уролог. В ходе данного обследования можно выявить уплотнения простаты, после чего назначаются дополнительные обследования:

определение уровня ПСА;

УЗИ простаты;

биопсия предстательной железы.

"Золотым" стандартом диагностики и основным методом скрининга является определение уровня ПСА крови, который позволяет говорить о наличии или отсутствия опухоли. Однако на уровень ПСА в крови могут влиять различные воспалительные процессы в предстательной железе, аденома простаты и т.д., поэтому с целью исключения ложноположительных результатов расчет ПСА производится по нескольким методам, в ходе которых устанавливаются:

скорость прироста уровня ПСА;

возрастные нормы уровня ПСА;

уровни свободного и связанного ПСА.

После определения уровня ПСА крови следующим этапом диагностики является ультразвуковое исследование предстательной железы ректальным датчиком, которое позволяет измерить объем предстательной железы, а также выявить наличие узловых образований и уплотнений.

Биопсия простаты является основным методом подтверждения диагноза. Для этого берется несколько образцов ткани из разных участков железы. Если получен отрицательный результат, а повышенный уровень ПСА сохраняется, в течение нескольких месяцев проводят повторную биопсию.

Рак простаты также можно диагностировать с помощью МРТ и КТ. Лечение рака предстательной железы.

Ксожалению, в настоящее время не существует стандартов лечения рака простаты, т.к. не проведено контролируемых исследований, в ходе которых сравнивают различные методы лечения. Выбор оптимального метода лечения рака предстательной железы сложен, т.к. необходимо учитывать стадию развития заболевания, возраст пациента, сопутствующие заболевания, возможные осложнения, результаты анализов, а также пожелания самого пациента.

Косновным методам лечения рака простаты относятся:

1.Выжидательная тактика предпочтительна у пожилых мужчин с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и медленно растущими высокодифференцированными опухолями. В данном случае не проводится никакого лечения, однако пациент все время находится под постоянным контролем врача, регулярно проводится УЗИ и исследуется уровень ПСА в крови.

2.Радикальная простатэктомия - хирургическое лечение рака простаты. Радикальная простатэктомия является основным методом лечения и позволяет сохранить нормальную функцию сфинктера мочевого пузыря и половую функцию. На ранних стадиях развития заболевания и при отсутствии поражения лимфатических узлов десятилетняя выживаемость после операции составляет более 80%. Отметим, что при поражении лимфатических узлов и при прорастании опухоли в семенные пузырьки неизбежны отдаленные метастазы, что значительно ухудшает прогноз. Нередко после простатэктомии применяется лучевое или гормональное лечение рака предстательной железы, что положительно сказывается на результатах лечения.

3.Лучевая терапия применяется для разрушения злокачественной ткани и нарушения структуры ДНК облучаемых клеток, вследствие чего они теряют способность воспроизведения. Отдельно стоит отметить внутритканевую лучевую терапию, при которой облучение происходит изнутри, а не снаружи, что исключает облучение здоровых тканей и обеспечивает высокую эффективность данного метода. Это брахитерапия – о ней обязательно стоит упомянуть.

4.Криотерапия - это разрушение опухоли под воздействием низких температур. Наилучшие результаты достигаются при небольшой опухоли и при сочетании криотерапии с гормональным лечением.

5.Гормональная терапия - лечение гормональными препаратами. Данный метод применяется при невозможности лечения другими методами, и эффективность метода составляет 70-80%. В настоящее время существует несколько методов гормональной терапии:

медикаментозная кастрация;

хирургическая кастрация;

ингибирование 5-альфа-редуктазы;

андрогенная блокада клеток мишеней;

максимальная андрогенная блокада.

3.19Клиника, диагностика острого необструктивного пиелонефрита.

При первичном (необструктивном) пиелонефрите на первое место выступают общие признаки инфекционного заболевания, а местные симптомы в начале болезни могут вообще отсутствовать, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Симптомы болезни развиваются в течение нескольких часов или одних суток. У больного на фоне общей слабости и недомогания возникают потрясающий озноб с последующим повышением температуры тела до 39-41 °С, проливной пот, головная боль (преимущественно в лобной области), тошнота, нередко рвота. Появляется диффузная мышечная и суставная боль во всем теле, иногда - понос. Язык сухой, отмечается тахикардия.

При осмотре пациента обращают внимание на бледность и влажность кожных покровов, сухой, возможно обложенный, язык, тахикардию, гипотонию (!) - признак грозного осложнения - бактериотоксического шока. При пальпации пораженная почка чаще всего увеличена в размере, болезненна. Для гнойных форм пиелонефрита характерно появление защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и поясницы на стороне поражения при пальпации почки. Бимануальный симптом острого пиелонефрита и симптом Пастернацкого положительные на стороне поражения. Лабораторно отмечается лейкоцитоз, как правило, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. При гнойных формах болезни возможны анемия, диспротеинемия, повышение уровня мочевины и креатинина сыворотки крови. Для острого пиелонефрита характерна тотальная пиурия. При этом обычно наблюдается ложная протеинурия. Исследования мочи у больного пиелонефритом должны включать определение бактериурии и ее степени, бактериологическое исследование с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Из дополнительных диагностических методов в первую очередь должно выполняться УЗИ почек. Точное выявление деструктивных форм пиелонефрита возможно при помощи КТ или МРТ. Ограничение подвижности пораженной почки при УЗИ является дополнительным диагностическим критерием острого пиелонефрита.

Если УЗИ почек не может быть выполнено по каким-либо причинам, то дифференциальную диагностику первичного и вторичного пиелонефрита проводят на основании хромоцистоскопии и/или экскреторной урографии. При экскреторной урографии выполнение снимков на вдохе и выдохе на одной рентгеновской пленке позволяет так же, как и при УЗИ, оценить подвижность почек. Отсутствие или ограничение дыхательной экскурсии пораженной почки является симптомом острого пиелонефрита.

Наиболее современным диагностическим методом является МСКТ, позволяющая установить причину и уровень возможной обструкции мочеточника, а также выявить зоны нарушенного кровообращения или очаги гнойной деструкции в паренхиме пораженной почки.

3.20Особенности клинического течения, осложнения острого обструктивного пиелонефрита.

При вторичном (обструктивном) пиелонефрите развитию воспалительного процесса, как правило, предшествует почечная колика. Вслед за ней или на высоте почечной колики возникает потрясающий озноб, который сменяется сильным жаром и резким повышением температуры тела до 39-41 °С, что может сопровождаться головной болью, тошнотой, рвотой, болью в мышцах, костях и суставах. Вслед за подъемом температуры больной обильно потеет, температура начинает критически снижаться до нормальных или субнормальных цифр, что обычно сопровождается некоторым улучшением самочувствия и уменьшением боли в пояснице. Это мнимое улучшение состояния больного не должно расцениваться врачом как начинающееся излечение. Если не ликвидирован фактор обструкции верхних мочевых путей, спустя несколько часов вновь усиливается боль в поясничной области, температура тела повышается, повторяются потрясающие ознобы.

Осложнения обструктивного острого пиелонефрита:

развитие гнойного процесса;

выраженные нарушения функциональной способности почек;

бактериотоксический шок;

уросепсис;

токсический гепатит;

паранефрит;

пионефроз.

3.21Лечебные мероприятия при остром обструктивном пиелонефрите. Показания к оперативному лечению.

При вторичном остром пиелонефрите лечение следует начинать с восстановления пассажа мочи из почки

- это принципиально важный тезис.

При остром пиелонефрите, вызванном окклюзией мочеточника камнем небольших размеров, что позволяет надеяться на его самостоятельное отхождение в дальнейшем, и в ранние сроки (от 1 до 3 сут) от начала острого воспалительного процесса в почке попытка восстановления оттока мочи может быть предпринята с помощью катетеризации мочеточника.

Если удается провести катетер мимо камня в лоханку, эвакуация ее содержимого приводит к купированию атаки пиелонефрита.

Если же катетеризация лоханки по тем или иным причинам (чаще всего в связи с непреодолимым препятствием в месте нахождения в мочеточнике камня) не удается, а лекарственная терапия не приводит к ликвидации атаки пиелонефрита в течение первых 3 сут, то проводят экстренное оперативное вмешательство

— уретеролитотомию либо дренирование почки малотравматичным чрескожным пункционным методом под контролем ультразвука (чрескожная пункционная нефростомия).

При окклюзии лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника камнем, размеры которого не позволяют надеяться на его быстрое самостоятельное отхождение, срочно выполняют оперативное лечение. В процессе подготовки больного к операции для уменьшения степени гнойной интоксикации как временная мера допустима катетеризация мочеточника или лоханки почки. По показаниям, с учетом возраста больного и его состояния, особенно у дегей, в условиях значительно дилатированной чашечно-лоханочной системы целесообразно прибегнуть к чрескожной нефростомии, позволяющей полупить адекватный отток мочи из лоханки.

Применение самоудерживаюшегося мочеточникового катетера стента позволяет не только купировать атаку пиелонефрита, но и в последующие сроки произвести экстракорпоральное дробление камня в лоханке почки. Кроме того, камень может быть извлечен из почки с помощью чрескожной пункционной

нефростомии (механически, специальным инструментом) либо раздроблен в лоханке ударными волнами (через нефростомический свищ). Данный катетер (стент) обеспечивает свободный отток мочи из почки после дробления камня, исключает окклюзию мочеточника фрагментами конкремента и способствует профилактике острого вторичного пиелонефрита.

Дренирование почки мочеточниковым катетером обеспечивает отток мочи из лоханки, и на этом фоне целенаправленная интенсивная антибактериальная терапия приводит к улучшению состояния больного, снижению температуры тела до нормальных цифр, исчезновению озноба, уменьшению болей в области почки, снижению лейкоцитоза в крови. Атака острого вторичного пиелонефрита постепенно купируется. Однако в моче больных всегда содержится большое количество слизисто-гнойных хлопьев, которые могут окклюзирован, просвет мочеточникового катетера и вновь нарушить пассаж мочи. Это, как правило, приводит к новому обострению воспалительного процесса в почке и является показанием чрескожной пункционной нефростомии или к открытой операции.

При вторичном остром пиелонефрите в ранней стадии заболевания (2-3 сут), когда предполагают наличие серозного или незначительного гнойного воспалительного процесса в почке, по очень ограниченным показаниям можно предпринять удаление камня из лоханки или мочеточника без дренировав лоханки почки.

В более поздние сроки заболевания (4-6 сут), когда уже возник гной но-некротический процесс в почке, удаление камня почки или мочеточника должно сопровождаться обязательным дренированием лоханки почки путей пиелоили нефростомии с одновременной декалсуляцией почки.

В еще более поздние сроки гной но-воспалительного процесса в почке с признаками выраженной интоксикации организма основная цель оперативного вмешательства состоит в дренировании и декапсуляции почки, а устранение причины возникновения вторичного острого пиелонефрита (например, удаление камня мочеточника) допустимо лишь в том случае, если оно не усложняет операцию и не отягощает состояние больного. При множественна карбункулах почки, гнойном расплавлении ее паренхимы, пионефрозе и хоро. шей функции контралатеральной почки прибегают к нефрэктомии.

3.22Современные подходы к лечению хронического пиелонефрита.

Лечение при хроническом пиелонефрите систематическое и длительное (не менее I года). Перноначачьный непрерывный курс антибактериального лечения составляет 6-8 нед. В течение этого

времени необходимо добиться подавления инфекционною агента в почке и разрешения гнойного воспалительного процесса без осложнений, чтобы предотвратить образование рубцовой соединительной ткани. При наличии хронической почечной недостаточности антибактериальные препараты следует назначать под постоянным контролем их фармакокинетики (концентрации в крови и моче). При снижении показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета применят различные иммуномодулирующие препараты — декарис, тактивин.

После достижения у больного стадии ремиссии заболевания антибактериальное лечение продолжают прерывистыми курсами. Сроки перерывов вант бактериальном лечении устанавливают в зависимости от степени поражен» почки и времени наступления первых признаков обострения заболевания, т появления симптомов латентной фазы воспалительного процесса.

Продолжительность лечения находится в прямой зависимости от сроков инфицированности паренхимы почки, активности воспалительного процесса, степени эффективности оперативке коррекции и степени нарушения функции почки.

Повторные курсы антибактериального лечения проводят по 8—10 дней препаратамн, к которым ранее выявлена чувствительность возбудителя заболевания, так как в латентной фазе воспаления и при ремиссии бактериурия отсуствует.

Вперерыве между приемами антибактериальных препаратов назначают клюквенный морс по 2-4 стакана

влень, настой из трав, обладающих диуретичи кими и антисептическими свойствами, натрия бензонат (по 0,5 г 4 раза в суп внутрь), метионин (по 1 г 4 раза в сутки внутрь). Натрия бензонат и клюкве* ггый морс с метионином увеличивают синтез в печени гиппуровой кислоп которая, выделяясь с мочой, оказывает сильное бактериостатическое действ) на возбудителей пиелонефрита. Если инфекция устойчива к антибактериальным препаратам, то для лечения применяют большие дозы метионина (по 6 в сутки) с целью создания резко кислой реакции мочи.

Вкачестве стимуляторов неспецифической иммунологической реактивности у больных хроническим пиелонефритом применяют метилурацил (по I г раза в сутки внутрь) или иентоксил (по 0,3 г 4 раза в сутки внутрь) в течет 10—15 дней каждый месяц.

Следует помнить, что только строго преемственное лечение больных хроническим пиелонефритом в стационаре, поликлинике и на курорте дает хорошие результаты. В связи с этим больные хроническим пиелонефритом в латентной фазе воспаления должны продолжать антибактериальное лечение в условиях курорта по схеме, рекомендуемой лечащим врачом, длительно наблюдающим больного.

3.23Принципы антибактериальной терапии урологических больных.

3.24Классификация аномалий развития почек и мочеточников.

I. Аномалии почечных сосудов. Аномалии артериальных стволов. 1. Аномалии количества и положения почечных сосудов:

а- агенезия, аплазия почечной артерии; б - гипоплазия почечной артерии; в - солитарная почечная артерия; г - добавочная почечная артерия; д - двойная почечная артерия;

е - множественные почечные артерии.

2. Аномалии формы и структуры артериальных стволов:

а- аневризмы почечных артерий (одно- и двусторонние); б - фибромускулярный стеноз.

1.Врожденные артериовенозные фистулы.

2.Врожденные изменения почечных вен:

а- анбмалии правой почечной вены (множественные вены, впадение вен яичка в почечную вену справа);

б - аномалии левой почечной вены: кольцевидная левая почечная вена, ретраортальная левая почечная вена, экстракавальное впадение левой почечной вены.

II. Аномалии количества почек.

1.Аплазия.

2.Удвоение почки (полное, неполное).

3.Добавочная почка.

III. Аномалии величины почек: гипоплазия. IV. Аномалии расположения и формы почек. 1. Дистопия почек:

а - односторонняя (грудная, поясничная, подвздошная, тазовая); б - перекрестная.

2. Сращение почек:

а - одностороннее (L-образная почка);

б - двустороннее (симметричное - подковообразная, галетообразная почки, асимметричное - L- и S-образные почки).

V. Аномалии структуры почки.

1.Диспластическая почка (рудиментарная, карликовая почка).

2.Мультикистозная почка.

3.Поликистоз почек:

а - поликистоз взрослых;

б- поликистоз детского возраста.

1.Парапелъвикалъная киста, чашечные и лоханочные кисты.

2.Мультилокулярная киста.

3.Чашечно-медуллярные аномалии:

а - мегакаликс, полимегакаликс; б - губчатая почка.

VI. Сочетанные аномалии почек.

1.С пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

2.С инфравезикальной обструкцией.

3.С пузырно-мочеточниковым рефлюксом и с инфравезикальной обструкцией.

4.С аномалиями других органов и систем - половой, костно-мышечной, сердечно-сосудистой, пищеварительной.

КЛ АС СИ Ф ИК А ЦИ Я А Н ОМ АЛ И Й Р АЗ В ИТ ИЯ М ОЧЕ ТО Ч НИ К ОВ

1.Аномалии количества (сочетаются с аномалиями почечной паренхимы: а - аплазия; б - удвоение (полное, неполное);

в - утроение (полное, неполное).

2.Аномалии положения:

а - ретрокавадьный мочеточник;

б- ретроилеальный мочеточник; в - эктопия устья мочеточника. 3. Аномалии формы:

а - штопорообразный;

б- кольцевидный.

4. Аномалии структуры: а - гипоплазия;

б - нейро-мышечная дисплазия, ахалазия; в - мегауретер, гидроуретеронефроз; г - клапаны мочеточника; д - дивертикулы мочеточника; е - уретероцеле; ж - стриктуры (стенозы).

3.25Показания к хирургическому лечению больных с аномалиями почек и мочеточников, оптимальный возраст для оперативного вмешательства.

3.26Гидронефроз. Клиника, дифференциальная диагностика.

Гидронефрозом почки называется такое заболевание, для которого характерно нарастающее расширение чашечек и лоханок почки.

Для гидронефроза может быть характерно незаметное его течение. Заболевание не обладает какимилибо особыми симптомами. Симптомы, проявляющиеся на ранней стадии патологии, обуславливаются причинами, которые и вызывают развитие болезни.

Из стабильных симптомов при данном заболевании можно отметить ноющую боль, которая локализуется в поясничной области. Причем она может возникать абсолютно в любое время.

Если у больного гидронефроз левой почки, то боль локализуется с левой стороны, а если гидронефроз правой почки, то боль, соответственно - с правой стороны.

Болевые приступы очень часто сопровождаются тошнотой, рвотой, повышением артериального давления, вздутием живота. Некоторые случаи отмечаются повышением температуры. Если таковая имеется, то это говорит о проникновении инфекции.

В качестве обособленного симптома можно отметить наличие крови в моче. У порядка 20% пациентов отмечается макрогематурия либо микрогематурия. Данные симптомы могут быть проявлены тогда, когда гидронефроз обусловлен наличием мочекаменной болезни.

Конечная стадия гидронефроза может отмечаться сопутствующей почечной недостаточностью. Характерны такие симптомы, как появление отеков, уменьшение количества мочи, появление анемии и артериальной гипертензии.

Гидронефроз приходится дифференцировать от различных заболеваний почек и органов брюшной полости, в зависимости от того, какой симптом гидронефроза преобладает в клинической картине.

При болях следует дифференцировать заболевание от нефролитиаза, нефроптоза. Обзорная рентгенография или пневмо-пиелография при рентгенонегативных камнях подтверждает или исключает нефролитиаз. При нефроптозе в отличие от гидронефроза боли возникают при движении и физическом напряжении и быстро стихают в покое. Функция почки при нефроптозе не нарушена.

При прощупываемом в забрюшинном пространстве образовании следует дифференцировать гидронефроз от опухоли, поликистоза и солитарной кисты почки. При опухоли почка малоподвижна, плотная, бугристая, на пиелограмме выявляется характерная деформация лоханки со сдавлением или "ампутацией" чашечек. При поликистозе обе почки увеличенные, бугристые, отмечаются явления почечной недостаточности. Характерна пиелограмма; удлиненная лоханка, вытянутые в виде полулуний и ветвистые чашечки. При солитарной кисте почки пиелография выявляет сдавление чашечно-лоханочной системы соответственно расположению кисты. При гематурии и пиурии гидронефроз следует дифференцировать от опухоли лоханки, пионефроза и туберкулеза (в основном рентгенологическими методами).

3.27 Стадии ХПН, их клиническая характеристика.