Анкета для социального работника

Данное анкетирование является анонимным. Полученные результаты будут использованы только для исследовательских целей - определения и формирования суждений и мнений о функционировании службы социальной помощи. Надеемся на искренние ответы.

1. Пол □Мужчина □Женщина

2. Возраст

□20-29 □30-39 лет □40-49 □50-59 □60 и старше

3. Страна ……Россия, г. Красноярск…

4. Национальность …………………………………………………..

5. Гражданство…………………………………………….

6. Вероисповедание:

□ православие □католицизм □протестантство □иудаизм □ислам □другое, какое? ……

7. Образование: □Высшее (бакалавр) □Высшее (магистр) □Другое

8. Из какой Вы местности родом?

□Сельская местность □ Городское предместье □ Городской поселок до 5 тыс. жителей □ Город до 50 тыс. жителей □ Город с населением от 50 тыс. до 300 тыс.

□Город с населением более 300 тыс. □Другая местность, какая?

9. Ваше семейное положение:

□Не замужем – не женат □ Вдова-вдовец □ Разведен (а)

□Замужем, женат □ Другое, что именно……………….

10. Состав Вашей семьи:

□Дети □ Родители □ Другие пожилые родственники □Живу одна/один

11. Число детей (всего):

□Один ребенок □ Двое детей □ Трое детей □Четверо детей □Пять детей

□Более, чем 5 детей, сколько ….. □ Нет детей

12. Сколько детей живут вместе с Вами? …………………

13. Условия проживания

13.1. Квартира

□Государственная □Собственная □Муниципальная – социальная □Арендуемая (снимаемая)

□Охраняемая □Отдельный дом (его часть) □Гостиница □Барак □Нет жилья

□Другое………………………

13.2. Количество комнат………………

13.3. Количество квадратных метров……

13.4. Отдельная кухня : □да □нет

13.5. Этаж…………….

13. 6. Наличие лифта…..□да □нет

13.7. Удобства…………□да □нет

13.8. Горячая и холодная вода:

□В квартире □Вне квартиры □Вне дома □Нет горячей воды

13.9. Ванна (душ)

□В квартире □Вне квартиры □Вне дома

13. 10. Туалет

□В квартире □Вне квартиры □Вне дома

13.11. Отопление

□Печь на угле □Центральное отопление □Центральное отопление газом

□Электрическое отопление □Нет отопления

13.12. Стационарный телефон…… □да □нет

13.14. Мобильный телефон…………. □да □Нет

13.15. Содержание и порядок в квартире

□чистая, ухоженная □требует ремонта □Ветхое жилье □другое, ….......

13.16. Имеет ли семья достаточное количество основных бытовых приборов

□Да, назовите основные……………………

□Нет, назовите, чего не хватает………………………..

13.17. Количество спальных мест в квартире ………………

13.18. Является ли квартира удобной для проживания?

□да □нет

13.19, Если с Вами проживает нетрудоспособный член семьи, есть ли у него:

Отдельная комната: □Да □Нет

Отдельная кровать □Да □Нет

14. Собственное транспортное средство: Легковой автомобиль:

□из салона (новый), □не новый, □лизинг □другое…….. □У меня нет своего автомобиля

15. Вы выезжаете на отдых? □Да… □Нет…..

16. Как часто?

□Ежегодно , □ Раз в несколько лет, □Иногда, раз в десять лет, □В отпуск я работаю

17. Где проводите отпуск? □уезжаю за границу, □уезжаю на курорт, □провожу отпуск в турпоходе □на даче, □остаюсь дома; □другое, какое……….

18. Подчеркните ответы из перечисленных, которые Вас касаются?

□Плохое здоровье

□Снижение физической работоспособности

□Снижение умственной работоспособности

□Одиночество

□Отсутствие рядом близкого человека

□Финансовые трудности

□Потеря заинтересованности красотой жизни

□Другие, какие?........................................................................................................

19.Ваши предпочтения

□забота о здоровье □общение со знакомыми

□общественная работа □семья

□собственная жизнь □минимум проблем

□отдых □хобби

□другие, какие?.............................................

20. Что Вы считаете своими важными жизненными ценностями

(выберите максимально 5 ответов и разместите их по степени значимости, где 1 является самым высоким и 5 является самым низким по степени важности)

□деньги □дети □удачный брак и семейная жизнь

□работа □профессиональная карьера

□друзья □провидение, Бог

□хорошее настроение, оптимизм

□честность □доброта и уважение к окружающим

□свобода □здоровье

□образование □патриотизм

□наличие собственного дома или квартиры

□наличие личного автомобиля □другое, что конкретно? ……………..