e-hlinkova-vseobecna-chirurgia-a-osetrovatelstvo-vybrane-kapitoly-1

ZOZNAM TABULIEK A OBRÁZKOV

Tab. 1.1 Odporúčania CDC pri výskyte NN

Tab. 1.2 Klasifikácia chirurgickej rany z hľadiska predpokladanej kontaminácie

Tab. 1.3 Faktory podieľajúce sa na vzniku infekcie operačnej rany

Tab. 1.4 Preventívne opatrenia infekcie operačnej rany

Tab. 2.1 Systém klasifikácie dekubitov podľa NPUAP, EPUAP a PPPIA Tab. 2.2 Klasifikácia diabetickej nohy podľa Wagnera – Meggita (1981)

Tab. 2.3 Klasifikácia diabetickej nohy vo vzťahu k urgentnej chirurgickej intervencii Tab. 2.4 CEAP klasifikácia chronického venózneho ochorenia (2004)

Tab. 2.5 Lokálne a systémové faktory hojenia rany

Tab. 2.6 Faktory ovplyvňujúce hojenie rany podľa Snyder, Driver, Fife et al. (2011)

Tab. 2.7 Posúdenie rizika infekcie rany (wound at risk score – W.A.R. score) Tab. 2.8 Klasifikácia infekcie podľa EWMA

Tab. 2.9 PUSH scale

Tab. 2.10 Sutúra traumatickej rany

Tab. 2.11 Odporúčania pre výber antiseptík pri ošetrovaní rán

Tab. 2.12 Prehľad pokročilej liečby rán

Tab. 3.1 AO klasifikácia zlomenín

Tab. 3.2 Zoznam univerzálnych modifikátorov

Tab. 3.3 Klasifikácia otvorených zlomenín podľa Gustillo-Andersona Tab. 3.4 Faktory ovplyvňujúce proces hojenia zlomenín

Tab. 3.5. Nástroje pri práci so sadrovými obväzmi

Tab. 3.6 Varovné príznaky komplikácií sadrového obväzu

Tab. 3.7 Komplikácie súvisiace s priloženým sadrovým obväzom

Tab. 3.8 Príznaky signalizujúce kompartment syndróm - angl. „6 P“

Tab. 3.8 Príznaky signalizujúce kompartment syndróm - angl. „6 P“

Tab. 4.1 Rozdelenie popálenín podľa závažnosti

Tab. 4.2 Prioritné ošetrovateľské diagnózy u pacietna s popáleninovou chorobou Tab. 4.3 Hradenie tekutín u pacienta s popáleninou podľa Evansa a Brooka

Tab. 5.1 Vybrané kategórie chirurgických výkonov

Tab. 5.2 Základné laboratórne a pomocné vyšetrenia

Tab. 5.3 Klasifikácia celkového fyzického stavu pacienta podľa ASA* a orientačný čas platnosti vyšetrení

Tab. 5.4 Klinické prediktory zvýšeného kardiovaskulárneho rizika (IM, zlyhanie srdca, smrť) podľa ACC/AHA

Tab. 5.5 NYHA (New York Heart Association)

Tab. 5.6 Posúdenie rizika vzniku venózneho tromboembolizmu (VTE)

Tab. 5.7 ARISCAT score – prediktory pooperačnej pľúcnej insuficiencie

Tab. 5.8 Ošetrovateľské posúdenie so zameraním na výskyt respiračných komplikácií

Tab. 5.9 Zásady polohovania v prevencii VTE

Tab. 5.10 Nevhodné polohovanie dolných končatín

Tab. 5.11 Podávanie antikoagulancií

Tab. 5.12 Štandardizácia profylaktických postupov podľa rizika VTE

Tab. 6.1 Ciele premedikácie, intervencie a podávané farmaká

Obr. 1.1 Štyri aspekty aseptickej techniky pri zavádzaní PMK

Obr. 1.2 Typy NN podľa klinického prejavu

Obr. 1.3 Vybavenie stolíka pred izolačným boxom a označenie izolačného boxu

Obr. 2.1 WHC klasifikácia (The Wound healing continuum)

Obr. 2.3 Kontinuálne hodnotenie rany (Bates – Jensen Wound Assessment Tool, 2004) Obr. 4.1 Pravidlo deviatich u dospelého a dojčaťa

Obr. 4.2 Pravidlo ruky

Obr. 5.1 Prevencia atelektázy – schéma ošetrovateľských intervencií

Obr. 5.2 Dýchanie pokojné, voľné (statické)

Obr. 5.3 Dýchanie proti odporu – nafukovanie balóna a detských hračiek Obr. 5.4 Dýchanie proti odporu – fúkanie so slamkou vo vode

Obr. 5.5 Nácvikový spirometer – nadychovanie

Obr. 5.6 Nácvikový sprirometer – vydychovanie

Obr. 5.7 Apikálna expanzia, nácvik so sestrou

Obr. 5.8 Apikálna expanzia, pacient svičí sám

Obr. 5.9 Bazálna expanzia, nácvik so sestrou

Obr. 5.10 Bazálna expanzia, pacient cvičí sám

Obr. 5.11 Abdominálne dýchanie kontrolované sestrou

Obr. 5.12 Zrýchelený výdych „huffing“

Obr. 5.13 Perkusia hornej zadnej časti hrudníka v leže

Obr. 5.14 Perkusia hornej zadnej časti hrudníka v sede

Obr. 5.15 Nácvik ekonomicky efektívneho kašľa Obr. 5.16 Zvlhčovanie vzduhu a inhalácie

Obr. 5.17 Zvlhčovanie vzduchu a inhalácie

Obr. 5.18 Zvlhčovanie vzduchu a inhalácie

Obr. 5.19 Respiračný trenažér

Obr. 6.1 Príznaky CNS toxicity účinkom lokálnych anestetík

ÚVOD

Vysokoškolské skriptá „Všeobecná chirurgia a ošetrovateľstvo – vybrané kapitoly 1“ sú komplexným spojením medicínskych poznatkov z chirurgickej propedeutiky s najnovšími ošetrovateľskými postupmi vrátane ošetrovateľského posúdenia a ošetrovateľskej diagnostiky. Prvá kapitola je svojim obsahom východisková pre dodržiavanie hygienickoepidemiologického režimu na chirurgických pracoviskách. Študent sa zoznamuje so základnými pojmami asepsa, antisepsa, sterilné a aseptické techniky. Následne je podrobnejšie spracovaná oblasť nozokomiálnych infekcií cez legislatívne východiská, ich prevenciu až ku izolačnému režimu. Významná je podkapitola venovaná minimalizácii rizika infekcie operačnej rany. Druhá kapitola je zameraná na problematiku ošetrovania rán. Študent sa zoznamuje so základnými východiskami ošetrovania akútnych a chronických rán. Tretia kapitola je venovaná zlomeninám a poraneniam kĺbov. Študent sa zoznamuje so zásadami zhotovenia sadrového obväzu a ošetrovania pacienta so sadrovým obväzom, ošetrovania pacienta s externým fixátorom a transskeletárnou trakciou. Venujeme sa aj špecifikám ošetrovateľskej starostlivosti pri vybraných typoch zlomenín končatín a panvy a špecifikám ošetrovateľskej starostlivosti pri komplikáciách zlomenín (kompartment syndróm, crush syndróm, amputácia končatiny). Štvrtá kapitola je pokračovaním traumatológie ale špecificky je zameraná na termálnu trauma – popáleniny a popáleninovú chorobu. V piatej kapitole sa

študent už zoznamuje s pojmami perioperačná medicína a perioperačná ošetrovateľská starostlivosť, operačné riziko, kategórie chirurgických výkonov a typy predoperačnej prípravy.

Zoznamuje sa s realizáciou ošetrovateľských intervencií v predoperačnom a v pooperačnom období, minimalizáciou rizika vybraných pooperačných komplikácií. Šiesta kapitola je spracovaním intraoperačnej fázy perioperačného obdobia počas celkovej a lokálnej anestézie. Okrem teoretických východísk tu študent nachádza ošetrovateľské intervencie v jednotlivých fázach celkovej anestézie vrátane asistencie pri intubácii a extubácii, pri epidurálnej a spinálnej anestézii, vrátane asistencie pri napichovaní epidurálneho a subarachnoidálneho priestoru, prípravy sterilného stolíka až po pooperačný monitoring pacienta v intenzívnej starostlivosti.

Predkladané vysokoškolské skriptá sú určené pre nelekárske študijné programy, prioritne pre budúce sestry. Vzhľadom k obsahu spracovania vybrané kapitoly sú určené aj pre budúce pôrodné asistentky, keďže sa venujeme aj perioperačnej ošetrovateľskej starostlivosti, anestézii a problematike rán. Nevylučujeme ich nahliadnutie študentmi všeobecného lekárstva v rámci chirurgickej propedeutiky a vybraných tém.

Autorka predpokladá, že vysokoškolské skriptá „Chirurgia a ošetrovateľstvo – vybrané kapitoly 1“ doplnia chýbajúcu literatúru v pregraduálnom vzdelávaní budúcich sestier a skriptá sa stanú obľúbeným študijným materiálom, v ktorom budú listovať aj pri výkone svojej profesie k zopakovaniu teoretických východísk počas nástupnej praxe. Spoločne s mentormi v klinickej praxi budú za pomoci skrípt konzultovať a zdôvodňovať jednotlivé ošetrovateľské postupy.

Autorka

15

1 HYGIENIKO – EPIDEMIOLOGICKÝ REŽIM NA CHIRURGII

Ciele a obsah kapitoly

Prvá kapitola sa zameriava na spracovanie nasledujúcich tém:

-definície pojmov súvisiace s hygienicko-epidemiologickým režimom na chirurgii,

-nozokomiálne infekcie a ich prevencia,

-minimalizácia rizika infekcie operačnej rany.

Vstupné vedomosti

Pre porozumenie danej problematiky by mal študent preukazovať vedomosti a zručnosti z oblasti hygieny rúk, používania osobných ochranných pomôcok, manipulácie s bielizňou, manipulácie s biologickým a odpadovým materiálom a jeho likvidáciou, preukazovať vedomosti o dezinfekcii a sterilizácii.

1.1 Definície pojmov

Hygienicko – epidemiologický režim zahŕňa komplex zásad smerujúcich k minimalizácii rizika nozokomiálnych infekcií a pooperačných ranových infekcií, k zabráneniu prenosu infekcie z jej prameňa na vnímavého pacienta. Čistota prostredia, vzdelávanie personálu, dodržiavanie asepsy a antisepsy, bariérovej ošetrovacej techniky s dôrazom na dezinfekciu rúk, používanie jednorazových materiálov, správna manipulácia s biologickým materiálom a odpadom sú len niektoré z opatrení, ktorými možno efektívne eliminovať prenos infekcie z exogénneho prameňa. V prostredí zdravotníckych zariadení je nevyhnutné venovať pozornosť okrem nozokomiálnych infekcií aj ďalším závažných infekciám, ktoré sa šíria medzinárodným cestovaním do celého sveta a ohrozujú zdravotnícky personál, napr. Human immunodeficiency virus (HIV), Ebola virus disease (EVD) a COVID-19 (SARS-CoV-2 of the family Coronaviridae) a i.

V posledných rokoch aj v našich podmienkach SR manažmenty veľkých nemocníc zriaďujú oddelenia nemocničnej hygieny. Nemocničná hygiena a epidemiológia je odbor preventívnej medicíny, ktorý vzniká z potreby zamerať sa detailne na špecifickú hygienickoepidemiologickú problematiku zdravotníckych zariadení. Ochrana verejného zdravia, bezpečnosť pacientov a ochrana zdravia zamestnancov v nemocnici je cieľom a pracovnou

16

náplňou činnosti oddelenia nemocničnej hygieny1. V súvislosti s hygienou v zdravotníckych zariadeniach je nevyhnutné historicky spomenúť Florence Nightingaleovú (1820 – 1910), ktorej sa počas Krymskej v nemocnici v Scutari (Turecko) úspešne podarilo presvedčiť svet o potrebe radikálne zlepšiť hygienický režim v zdravotníckych zariadeniach nielen „v poľných podmienkach“ a vzdelávať sestry k dodržiavaniu hygienických zásad.

Asepsa je súbor opatrení, ktorými zabraňujeme prístupu alebo zaneseniu mikroorganizmov do otvorených rán alebo obnažených telových dutín. Asepsa je neprítomnosť choroboplodných zárodkov a dosahuje sa opatreniami, ktoré zabraňujú mikrobiálnej kontaminácii sterilného prostredia. V klinickom prostredí sa aseptická technika týka cieľavedomej prevencie kontaminácie mikróbmi z jednej osoby alebo predmetu na druhú. Tieto potenciálne infekčné mikroskopické organizmy môžu byť prítomné v prostredí, na nástroji, v tekutinách, na povrchu kože alebo v rane. V podmienkach zdravotnej starostlivosti často dochádza k nedorozumeniu medzi pojmami aseptická technika a sterilná technika. Sterilná technika (tiež nazývaná chirurgická asepsa) sa snaží eliminovať každý potenciálny mikroorganizmus v sterilnom poli a okolo neho a zároveň udržiavať objekty tak bez mikroorganizmov, ako je to len možné. Je to štandard starostlivosti počas invazívnych a chirurgických zákrokov. Sterilná technika si vyžaduje kombináciu chirurgického umývania rúk, navlečenia sterilných rukavíc, vytvorenia sterilného poľa, používania antimikrobiálnych roztokov, sterilných pomôcok a nástrojov.

Čo je aseptická technika?2 Aseptická technika znamená používanie postupov na zabránenie kontaminácie patogénmi. Zahŕňa uplatňovanie najprísnejších pravidiel na minimalizáciu rizika

1 Hlavnými činnosťami oddelenia nemocničnej hygieny sú: 1) znižovanie rizika vzniku a šírenia nemocničných nákaz, ich surveillance; 2) zabezpečenie hygienických a protiepidemických požiadaviek na prevádzku zdravotníckeho zariadenia; 3) monitoring čistoty a kvality prostredia; 4) monitoring kvality vody; 5) dohľad nad úrovňou hygieny stravovania; 6) kontrola dodržiavania a uplatňovania dekontaminačných, dezinfekčných, sterilizačných postupov, režimu upratovania, bezpečného nakladania s odpadmi, manipulácie s bielizňou; 7) konzultácie v oblasti prípravy a realizácii stavieb, technologického a prístrojového vybavenia; 8) vypracováva štandardy/prevádzkové poriadky pre hygienicko-epidemiologický režim na jednotlivých oddeleniach/klinikách;

9) identifikuje a hodnotí jednotlivé faktory pracovného prostredia (chemické látky, karcinogény a mutagény, psychickú pracovnú záťaž, fyzickú záťaž a i.); 10) zabezpečuje vzdelávanie zamestnancov, s dôrazom na edukáciu personálu v oblasti hygieny rúk a iných protiepidemických zásadách.

2 Zakladateľom asepsy bol maďarský lekár Ignác Semmelweiss (1818 – 1865). Zlepšil čistotu v zdravotníckych zaradeniach, hlavne v pôrodných sálach. Objavil príčinu horúčky šestonedieľok, a tým umožnil jej odstránenie alebo aspoň zmiernenie výskytu. Semmelweiss, ktorý pracoval ako pôrodník si všimol, že toto ochorenie sa vyskytuje na izbách, kam prichádzali študenti medicíny často rovno z pitevne. Tam, kde boli len pôrodné

17

infekcie. Dodržiavanie aseptickej techniky pomáha predchádzať šíreniu patogénov, ktoré spôsobujú infekciu. Zdravotnícki pracovníci bežne používajú aseptickú techniku, keď zavadzajú periférnu venóznu kanylu, centrálny venózny katéter, arteriálnu linku, hrudný drén, močový katéter, manipulujú s dialyzačnými katétrami, vykonávajú dialýzu, odsávajú dýchacie cesty, intubujú, zavádzajú epidurálny katéter a celý rad chirurgických procedúr vrátane preväzu operačnej rany.

Rozoznávame štyri hlavné aspekty aseptickej techniky: bariéry, vybavenie a príprava pacienta, kontrola prostredia a pokyny pre kontakt.

-Bariéry chránia pacienta pred prenosom choroboplodných zárodkov od zdravotníckeho pracovníka, z prostredia, prípadne pred oboma. Niektoré bariéry používané v aseptickej technike zahŕňajú sterilné rukavice, sterilné plášte, masky pre pacienta a poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, sterilné rúška. Sterilné bariéry sú tie, ktoré sa nedotkli kontaminovaného povrchu. Sú to špeciálne zabalené pomôcky. Zdravotnícki pracovníci ich používajú špecifickými spôsobmi, ktoré minimalizujú vystavenie baktériám.

-Príprava pacienta a vybavenie – na ďalšiu ochranu pacienta sa aplikujú pred zákrokom na pokožku pacienta prípravky na ničenie baktérií a pripravujeme sterilné pomôcky.

-Environmentálne kontroly - udržiavanie sterilného prostredia vyžaduje, aby boli dvere počas zákroku zatvorené. Na procedúre by mal, byť len nevyhnutný zdravotnícky personál. Čím viac ľudí je prítomných, tým väčšie riziko kontaminácie.

-Pokyny pre kontakt – keď už majú poskytovatelia zdravotnej starostlivosti nasadené sterilné bariéry, mali by sa dotýkať iba sterilných predmetov. Napr. bežným postupom, ktorý so sebou nesie riziko infekcie, je zavedenie močového katétra. Tieto katétre odvádzajú moč z močového mechúra a sú spojené s rizikom infekcie močových ciest spojených s katétrom

(angl. catheter-associated urinary tract infections – CAUTI). Keď poskytovatelia zdravotnej starostlivosti zavedú katéter, realizujú všetky štyri aseptické techniky: Bariéry: sestra/lekár si navlečie sterilné rukavice. Príprava pacienta a zariadenia: dezinfekcia genitálií špeciálnym roztokom za pomoci sterilných tampónov, sestra/asistentka otvorí sterilný obal, ktorý obsahuje sterilný katéter a podá zavádzajúcej sestre/lekárovi. Kontrola prostredia: v miestnosti je len jeden alebo dvaja poskytovatelia starostlivosti a pacient. Pokyny pre

asistentky sa vyskytovala horúčka šestonedieľok len výnimočne. Preto v roku 1847 zaviedol hygienické opatrenia, pri ktorých si museli tí ktorí ošetrovali rodičky umývať ruky v karbole. V roku 1890, William Halsted (1852 –

1922), americký lekár, debutoval v používaní sterilných gumených rukavíc počas chirurgického zákroku.

18

kontakt: sestra/lekár dávajú veľký pozor, aby sa nedotkli žiadneho nesterilného povrchu rukou, ktorá posúva katéter do močovej trubice pacienta. Ak sa pri zavádzaní katétra vynechá čo i len jedna časť aseptickej techniky, pacient môže ľahko dostať infekciu (obr.

1.1).

Obr. 1.1 Štyri aspekty aseptickej techniky pri zavádzaní PMK

Antisepsa je súbor opatrení na zneškodňovanie alebo ničenie choroboplodných mikroorganizmov na povrchu tela, v otvorených ranách alebo obnažených telových dutinách.

Antisepsa môže byť v niektorých prípadoch zároveň liečebným postupom (liečenie rán). Dosahuje sa fyzikálnymi prostriedkami (drenáž rany, otvorené liečenie rany), mechanicky

(odstránenie cudzích telies, nekrotických tkanív, správne mechanické očistenie rany), chemicky (použitie chemických prostriedkov na zneškodnenie mikroorganizmov). Základnými metódami antisepsy je aplikácia antiseptika na povrch tela, do telových dutín. Antisepsa je proces, ktorý zabraňuje rastu infekčných zárodkov, ako sú baktérie, vírusy a plesne. Grécky koreň slova „anti“ znamená proti, zatiaľ čo „sepsa“ znamená hnilobu alebo rozklad, takže antisepsa znamená proti rozkladu alebo infekcii, čo je kritická časť akéhokoľvek procesu obnovy.

Prostriedky používané pri antisepse sa nazývajú antiseptiká3.

3 História používania rôznych liekov na liečbu rán a prevenciu infekcií je bohatá, aj keď základné príčiny infekcie neboli vždy tak dobre pochopené. Už v roku 1500 pred Kristom používali starí Egypťania rôzne látky na liečenie

19

Bariérová ošetrovateľská starostlivosť

Cieľom bariérovej ošetrovateľskej starostlivosti je prevencia šírenia multirezistentných bakteriálnych kmeňov, nozokomiálnych nákaz a ochrana ohrozených pacientov. Bariérové ošetrovateľstvo zahŕňa bariérovú ošetrovateľskú techniku a bariérový izolačný režim. Bariérová technika je komplex diagnostických, terapeutických a ošetrovateľských postupov, ktoré sú vykonávané v procese starostlivosti o pacienta a zabraňujú prenosu mikroorganizmov z infikovaného pacienta do jeho okolia. Základnou bariérovou technikou je hygiena a dezinfekcia rúk s používaním ochranných jednorazových rukavíc.

K ďalším účinným bariérovým technikám patria:

-používanie osobných ochranných pomôcok (odev, obuv, tvárová maska, čiapka, plášť, rukavice, zástera, okuliare, štít),

-individualizácia pomôcok osobnej hygieny a ďalších – príbor, podložná misa, močová fľaša, teplomer,

-dodržiavanie aseptických postupov, zachovávanie sterility,

-pri odbere a manipulácii s biologickým materiálom používanie ochranných rukavíc,

-správna manipulácia a triedenie odpadu v zdravotníckych zariadeniach (infekčný, komunálny, ostrý, radiačný, chemoterapeutický),

-zdravotne nezávadná príprava stravy,

-správna manipulácia s bielizňou,

-realizácia dezinfekcie a sterilizácie podľa platných nariadení (harmonogram používania dezinfekčných prostriedkov).

rán a konzervovanie múmií. Okolo roku 400 pred Kristom si Hippokrates uvedomil, že víno a ocot možno použiť aj na liečenie rán. Stredovekí Európania sa spoliehali na používanie balzamu až do 19. storočia. Tieto metódy čiastočne pomohli, ale žiadna nebola účinná pri prevencii infekcií po veľkých operáciách. Úmrtnosť bola stále extrémne vysoká. Situácia sa zmenila, keď francúzsky chemik Louis Pasteur (1822 – 1895) objavil spojenie medzi baktériami a infekciou a identifikoval vzdušné mikroorganizmy. Anglický chirurg Joseph Lister (1827 – 1912), ktorý skúmal, ako sa hoja rany a ako sa množia baktérie, vyvinul prvé antiseptické metódy pre chirurgické zákroky s použitím kyseliny karbolovej. V tomto procese sa antiseptikum nastriekalo na kožu pred operáciou a potom sa na ranu umiestnili viaceré fenolom zvlhčené vrstvy gázy. Fenol dokonca rozprašoval v operačných sálach. Istý čas sa používali aj antiseptiká na báze ortuti, avšak namiesto toho, aby baktérie skutočne zabili, len spomalili ich reprodukciu a šírenie. Ďalším významným pokrokom v histórii bolo lekárske využitie jódu, nekovového chemického prvku. Ale aj keď všetky tieto objavy pomohli, neboli vždy úplným riešením.

20