Информация по возмещению

Основными предпосылками для возмещения расходов являются следующие: назначение ЛС должно быть целесообразным, экономичным и необходимым. Для возмещения за счет медицинского страхования могут быть определены суммы максимального возмещения (фиксированные суммы или фиксированные цены) в соответствии с установленными критериями, главным образом, для дженериков. Сначала Совместная федеральная комиссия (орган созданный Союзом ассоциацией больничных касс и Федеральной врачебной палатой) определяет группы препаратов для возмещения (распределяет ЛС на группы), затем Ассоциации больничных касс определяют сами фиксированные суммы. Эти фиксированные цены по группам ЛС публикуются в Федеральном реестре.

Пояснение: если ЛС еще под патентной защитой и его терапевтические свойства лучше или побочных реакций меньше, чем у других ЛС, для таких ЛС фиксированных цен не устанавливается , они полностью оплачиваются больничными кассами. Группы оригинальных ЛС для установки фиксированных цен могут создаваться, если на рынке имеется минимум 3 оригинальных ЛС со сходными терапевтическими характеристиками.

Фиксированные суммы возмещения затрат на ЛС распределяются по трем разным видам групп ЛС: Вид 1. ЛС с идентичным активным веществом и биодоступностью, с соответствующей терапевтической эффективностью. Вид 2. ЛС с фармакологически и терапевтически сравнимыми активными веществами, в частности, химически сходными активными веществами. Вид 3. ЛС со сравнимым терапевтическим действием, в частности комбинированные ЛС. Величина соплатежей пациентов зависит от цены на ЛС, но во все случаях не превышает 10 евро. При этом действует предел затрат на соплатежи в 2% годового брутто-дохода застрахованного (при хронических болезнях – 1%). Затраты на ЛС безрецептурного отпуска не возмещаются больничными кассами. Такое возможно только в особо тяжелых случаях, если врач назначил соответствующий препарат (из специального перечня исключений из правил). Аптекарь обязан при выдаче препарата самостоятельно произвести его выбор в зависимости от того, позволяет ли рецепт заменить ЛС препаратом с идентичным активным веществом (aut idem) или в рецепте указано, что назначен препарат именно под данным торговым названием. Производитель обязан давать обязательную скидку в 6% больничным кассам, осуществляющим ОМС.

Великобритания

Информация по ценообразованию

Не существует прямого контроля над ценами, однако опосредованно они контролируются системой (программой) по регулированию фармацевтических цен (Pharmaceutical Price Regulation Scheme – PPRS), действующей на основе соглашения между британской ассоциацией фармпроизводителей ABPI и правительством. Цены на МНН-дженерики и ОТС-препараты вообще не контролируются.

Информация по возмещению

Для включения ЛС в перечень возмещаетмых нужно, чтобы цена регулировалась по программе PPRS. ЛС безрецептурного отпуска согласно Генеральному списку ЛС, подлежащих продаже без ограничений (General Sales List – GSL), могут продаваться как в аптеках, так и в магазинах и никогда не подлежат возмещению. ЛС безрецептурного отпуска из списка ЛС, подлежащих продаже только через аптеки (Pharmacy-Only List – POL), разрешено продавать только в аптеках. Затраты на них подлежат возмещению лишь в определенных случаях, например, при лечении хронических заболеваний или при лечении пациентов до 16 лет. Комиссия по ценам на рецептурные ЛС (Prescription Pricing Authority –PPA) в составе Государственной службы здравоохранения (NHS) разрабатывает тариф на ЛС, который содержит рекомендации по назначениям и информацию по возмещению. Публикуются как негативный перечень ЛС, не подлежащих возмещению, так и позитивный перечень ЛС, подлежащих возмещению. Пациент платит рецептурный сбор в размере 6,40 £ (10 евро) за каждое купленное ЛС. От сбора освобождены лица в возрасте до 18 лет, старше 60 лет, беременные, матери малолетних детей (до 1 года), пациенты с низким доходом и хронические больные. С 1999 г. функционирует Национальный институт клинического качества (досл. превосходства – NICE), который оценивает соотношение стоимости и пользы ЛС. Заключения NICE иногда используются в других странах при решении вопросов возмещения расходов на ЛС. Однако рекомендации NICE не являются обязательными. Замена назначенных оригинальных ЛС дженериками не разрешена.