Атеросклероз – полиэтиологическое заболевание, поражающее артерии эластического типа, а также крупные и средние артерии мышечного типа. Атеросклероз проявляется изменением (ремоделированием) сосудистой стенки и образованием атеросклеротических бляшек. Последующее разрастание в них соединительной ткани (склероз), и кальциноз стенки сосуда приводят к деформации и сужению просвета вплоть до обтурации (окклюзия сосуда). Атеросклероз сосудов сердца ведет к развитию ишемической болезни сердца.

Стенка коронарных артерий имеет 3 слоя: интима, медиа и адвентиция. Интима также состояит из 3 слоев – эндотелий, субэндотелий, внутренняя эластическая пластина. Эндотелий является самым внутренним слоем сосуда, который выполняет ряд важных функций: барьерная (защитная) функция, регуляция сосудистого тонуса за счет выделения биологически активных веществ (вазоконстрикторов и вазодилататоров), регуляция тромбообразования. При интактном (неповрежденном) эндотелии барьерная функция не позволяет проникать избыточному количеству липидов с формированием атеросклеротической бляшки.

В случае персистирующего действия агрессивных факторов (факторов риска) на эндотелиальный слой возникает повышение вероятности его повреждения с нарушением реализации функций.

Все факторы риска (ФР) принято делить на немодифицируемые (прекратить действие невозможно) и модифицируемые (коррегируемые). Ниже представлены основные ФР повреждения сосудистой стенки и развития атеросклероза.

Немодифицируемые ФР
Возраст	Мужчины старше 40 лет, женщины старше 50 лет или с ранней менопаузой
Раннее начало ИБС у ближайших родственников (отягощенная наследственность)	ИМ или нестабильная стенокардия у мужчин в возрасте > 55 лет, у женщин > 60 лет
Модифицируемые ФР
Курение	Вне зависимости от количества
Артериальная гипертония	АД ≥ 140/90 мм рт.ст. или постоянный прием антигипертензивных препаратов
Сахарный диабет 2 типа	Глюкоза натощак > 6,0 ммоль/л
Гиперлипидемия, в том числе семейная гиперлипидемия по данным анамнеза	IIа, IIb, III типы дислипидемии (по Фридрексону)
Абдоминальное ожирение	ОТ у мужчин ≥ 94 см, у женщин ≥ 80 см
Хроническое заболевание почек	ХПН со снижением СКФ < 60 мл/мин или гломерулонефрит, ТИН, пиелонефрит, структурные патологии почек
Неправильное питание	-
Психологический стресс	-
Низкая физическая активность	-

На данный момент единой теории возникновения данного заболевания нет. Выдвигаются следующие варианты, а также их сочетания:

• теория липопротеидной инфильтрации - первично накопление липопротеидов в сосудистой стенке;

• теория «ответ на повреждение» - повреждение эндотелиального слоя персистирующими факторами риска;

• теория дисфункции эндотелия - первично нарушение защитных свойств эндотелия и его медиаторов;

• аутоиммунная- первично нарушение функции макрофагов и лейкоцитов, инфильтрация ими сосудистой стенки;

• моноклональная- первично возникновение патологического клона гладкомышечных клеток.

Прежде чем осветить основные этапы патогенеза атеросклероза, необходимо отметить, что транспорт холестерина (ХС) в организме осуществляется посредством липопротеидов, а также триацилглицеридов и фосфолипидов.

Липопротеиды – это белковые частицы, градация которых осуществляется на основании их плотности. Выделяют липопротеиды высокой плоности (ЛПВП), низкой плотности (ЛПНП), очень низкой плотности (ЛПОНП), а также промежуточной плотности (ЛППП). Последние диагностически не значимы, поскольку имеют короткий период жизни в крови, обусловленный быстрым захватом ЛППП рецепторами печени и образованием под влиянием печеночной липазы ЛПНП, а также разрушением ЛППП путем гидролиза.

Все липопротеиды разделяют на атерогенную и антиатерогенную фракции. Атерогенную фракцию составляют липопротеиды, которые транспортрируют ХС под эндотелий в интиму сосуда. К ним относятся ЛПНП, ЛПНП, а также ТАГ и хиломикроны. Антиаторегенную фракцию составляют ЛПВП, которые осуществляют перенос ХС из кровотока в печень, с последующим метаболизмом и выведением из организма.

Патогенез атеросклероза называют атерогенезом. Развитие атеросклеротического поражения – это совокупность процессов поступления в интиму и выхода из неё липопротеидов и лейкоцитов, пролиферации и гибели клеток, образования и перестройки межклеточного вещества, а также разрастания сосудов и обызвествления.

Как уже было представлено, в норме интима артерий образована одноклеточным эндотелиальным слоем, под которым находятся гладкомышечные клетки, погруженные в межклеточное вещество. Первымэтапом атерогенеза является образование липидных пятен. Их появление связано с местным отложением липопротеидов в интиме. Необходимо отметить, что липидные пятна и полоски могут существовать и в норме, без дальнейшего прогрессирования их развития.Все зависит от длительности действия ФР и их значимости в повреждении эндотелия, а также проявлений антиатерогенной функции.

При чрезмерном содержании атерогенных фракций липопротеидов с ХС в их составе и/или наличии поврежденного эндотелии другими ФР (не только гиперхолестеринемией) происходит избыточное их поступление через эндотелиальный слой. Постоянный характер данного процесса приводит к нарушению плотности контактов между эндотелиальными клетками и развитию эндотелиальной дисфункции (нарушаются все функции эндотелия, необходимые для адекватной работы сосуда, и прежде всего – барьерная).

Изначально атерогенные фракции липопротеидов накапливаются в интиме преимущественно за счет связывания с компонентами межклеточного вещества — протеогликанами. В местах образования липидных пятен большую роль играет преобладание гепарансульфатов. В интиме липопротеиды, особенно связанные с протеогликанами, могут вступать в химические реакции. Основную роль играют две: окисление и неферментативноегликозилирование. В интиме в отличие от плазмы содержится мало антиоксидантов. Образуется смесь окисленных ЛПНП, причем окисляются как липиды, так и белковый компонент.

В ответ на поступление липопротеидов под эндотелий активизируется миграция лейкоцитов, в основном моноцитов и лимфоцитов. Их миграцию в интиму обеспечивают расположенные на эндотелии рецепторы — молекулы адгезии. Особого внимания заслуживают молекулы VCAM-1 и ICAM-1 (из суперсемейства иммуноглобулинов) и Р-селектины. Синтез молекул адгезии могут увеличивать цитокины. Так, интерлейкин-1 (ИЛ-1) и фактор некроза опухолей (ФНОα) вызывают или усиливают синтез эндотелиальными клетками VCAM-1 и ICAM-1. В свою очередь, выброс цитокинов клетками сосудистой стенки стимулируется модифицированными липопротеидами. Образуется порочный круг.

Важную роль играет характер тока крови. В большинстве участков неизмененной артерии кровь течет ламинарно, и возникающие при этом силы снижают экспрессию (проявление) на поверхности эндотелиальных клеток молекул адгезии. Но в местах ветвления ламинарный ток часто нарушен, именно там обычно возникают атеросклеротические бляшки.

После адгезии моноциты проходят через эндотелий и попадают в интиму, что дополнительно повреждает эндотелий. Липопротеиды могут непосредственно усиливать миграцию: окисленные ЛПНП способствуют хемотаксису моноцитов. К дальнейшему образованию липидного пятна причастны моноциты. В интиме моноциты становятся макрофагами, которые путем эндоцитоза захватывают окисленные липидные частицы формируя пенистые (ксантомные) клетки. Таким образом, пенистые (ксантомные) клетки – это макрофаги с незавершенным процессом эндоцитоза, содержащие окисленные липопротеиды.

Некоторые ксантомные клетки, поглотившие липопротеиды из межклеточного вещества, покидают стенку артерии, препятствуя тем самым накоплению в ней липидов. Если же поступление липопротеидов в интиму преобладает над их выведением с макрофагами (или другими путями), липиды накапливаются и в итоге образуется атеросклеротическая бляшка.

Наличие пенистой клетки запукает процесс активации факторов роста (например, интерферон-γ, ИЛ-1, ФНОα), а также миграцию гладкомышечных клеток из медии в интиму. Активация факторов роста приводит к повышению активности, в первую очередь, фибробластов, отвечающих за выработку соединительнотканых компонентов (межклеточного вещества), которые окружают пенистую клетку, а в комплексе с гладкомышечными клетками формируется так называемый карскасбудующей атеросклеротической бляшки. Необходимо отметить, что процесс фиброобразования (синтез соединительнотканых компонентов) более длительный процесс, по сравнению с мигрированием гладкомышечных клеток. Поэтому гладкомышечные клетки оказываются внутри формирующегося комплекса.

Кроме вышеописанных процессов на поздних стадиях развития атеросклероза важная роль принадлежит изменениям в свертывающей системе крови. На обнаженной, вследствие повреждения, базальной мембране эндотелиоцитовпроисходит адгезия тромбоцитов, и в этих местах образуются мелкие тромбоцитарные комплексы. Активированные тромбоциты выделяют ряд веществ, ускоряющих фиброз.

По мере развития бляшки в неё начинают обильно врастать vasavasorum (сосуды сосудов). Новые сосуды влияют на развитие бляшки несколькими путями. Они создают обширную поверхность для миграции лейкоцитов как внутрь бляшки, так и из неё. Кроме того, новые сосуды – источник кровоизлияния в бляшку, они ломкие и склонны к разрыву. Возникающее кровоизлияние ведет к тромбозу внутри бляшки, появляется тромбин. Он не только участвует в гемостазе, но и влияет на клетки интимы: стимулирует деление гладкомышечных клеток и выработку ими цитокинов, а также вызывает синтез эндотелием факторов роста. В результате кровоизлияний бляшки часто содержат фибрин и гемосидерин. Атеросклеротические бляшки часто обызвествляются. В бляшках содержатся кальцийсвязывающие белки остеокальцин и остеопонтин и некоторые другие белки, характерные для костной ткани.

Таким образом, процесс атеорогенеза сложен и многогранен, развитие и прогрессирование которого зависит в первую очередь от длительности действия эндогенных и экзогенных ФР, потенцирующие процесс повреждения эндотелия.

Для наилучшего восприятия атерогенеза необходимо представить схему, отражающуу основные механизмы формирования атеросклеротической бляшки.

На основании представленных данных можно сделать вывод, что атеросклеротическая бляшка имеет 3 составные части:

- липидное ядро;

- строму (соединительноткане компоненты, гладкомышечные клетки, кальций);

- фиброзную капсулу (покрышка бляшки).

С учетом характеристик составных частей бляшки выделяют стабильную и нестабильную атеросклеротическиб бляшки. Стабильная бляшка имеет липидное ядро малого размера, большое количество стромы и толстую фиброзную капсулу. В такой бляшке менее вероятно могут произойти осложнения (разрыв, эррозии, трещины и т.д.), которые приведут к развитию острого полного или частичного сужения коронарных артерий – острого коронарного синдрома (острой ишемии миокарда). Именно поэтому такую бляшку называют стабильной. Нестабильная бляшка напротив характеризуется большим липидным ядром, малым количеством стромы и тонкой фиброзной капсулой. При воздействии на такую бляшку ФР высокой интенсивности (например, резкий подъем артериального давления, стресс) высока вероятность формирования осложнений.

Необходимо отметить, что даже если атеросклеротическая бляшка имеет малые размеры, но она нестабильная, риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) по-прежнему остается высоким.

Диагностика заболеваний связанных с атеросклерозом включает:

• опрос больного и выяснение симптомов болезни;

• общий осмотр больного (физикальное обследование): осмотр (липоидная дуга роговицы у лиц моложе 60 лет, ксантелазмы, ксантомы); пальпация основных магистральных артерий верхних и нижних конечностей, сонных артерий; определение характера пульса; аускультация сердца и магистральных сосудов; измерение АД; измерение окружности талии.

• лабораторное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, липидограмма, глюкоза, креатинин, с подсчетом скорости клубочковой фильтрации);

• эхокардиография;

• доплерографияартерий: сонная, артерии нижних конечностей, брахиоцефального отдела, аорто-подвздошного сегмента,интракраниальные артерии – с целью определения:

• толщины интима-медиа сонных сосудов (более 0,9 мм – признак атеросклероза);

• атеросклеротической бляшки в сонных сосудах

• жесткости сосудистой стенки [ЛПИ (более 0,9) и скорость пульсовой волны (более 12 м/с)]

• определение коронарного кальция методом МСКТ

• рентгенэндоваскулярные методы обследования.

Ксантелазмы на веках и предплечье
Туберозные и сухожильные ксантомы	Липоидная дуга роговицы

При анализе липидограммы оценивают каждый ее компонент, а не только общий ХС, поскольку необходимо определение баланса антиатерогенной и атерогенной фракции липидов. Выделяют 5 основных показателей липидограммы: общий ХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ТАГ, индекс атерогенности.

Показатели липидограммы:

- Нормальный показатель ОХС в общей популяции (у потенциально здорового населения) не должен превышать 5,0 ммоль/л;

- ХС-ЛПВП для мужчин – более 1,0 ммоль/л, для женщин – более 1,2 ммоль/л;

- ХС-ЛПНП – менее 3,0 ммоль/л (общая популяция), менее 1,4ммоль/л (очень выскоий риск).

- ТАГ – менее 1,7 ммоль/л

- индекс атерогенности – менее 4,0.

Важно! Более детальная информация о величине ОХС и ХС-ЛПНП с учетом величины сердечно-сосудистого риска будет рассмотрена ниже.

Необходимо отметить, что для более углубленной оценки липидного статуса пациента имеется ряд показателей, позволяющих в большей степени судить о нарушениях липидного обмена и высоте риска сердечно-сосудистых осложнений – липопротеины и апо-белки.

Полученные сведения позволяют разделять гиперлипидемию (дислипидемию) по классификации Фредриксона (рекомендованная ВОЗ).

Классификация гиперлипидемийФредриксона (рекомендованная воз)

Ниаболее атерогенными являются IIа,IIb иIII типы дислипидемий.

На основании полученной информации от проведенного обследования пациента, для определения величины сердечно-сосудистого риска необходимо использовать шкалу SCORE. Данная шкала основана на индивидуальной оценке наличия модифицируемый и немодифицируемых факторов риска у пациента для определения риска развития фатальных сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет.

Сопоставляя индивидуальные значения ФР пациента (мужчины или женщины) можно определить величину сердечно-сосудистого риска, указанную в каждом квадрате цветовой диаграммы.

Шкала SCORE служит одним из основных критериев определения группы риска пациентов. Всего выделяют 4 группы сердечно-сосудистого риска – очень высокий, высокий, умеренный и низкий.

Категории риска пациентов с атеросклерозом

1. Очень высокий риск

Лица, имеющие что-либо из нижеперечисленного:

• Документированный атеросклероз коронарных артерий(клинический или инструментальный).

• Наличие острого коронарного синдрома (острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия), стабильная стенокардия, коронарная реваскуляризация, инсульт и транзиторная ишемическая атака, заболевание периферических артерий.

• Визуализация атеросклеротической бляшки (мультисосудистаяпоражение коронарных артерий, имеющие стеноз > 50%), или АТ бляшка на УЗИ сонной артерии.

• СД с поражением органов-мишенейа либо при наличии, как минимум, трех основных ФР, или длительное течение СД 1 типа с ранним дебютом (>20 лет).

• Выраженная ХБП (рСКФ<30 мл / мин / 1,73 м2).

• SCORE ≥ 10% для 10-летнего риска смертельного исхода сердечно-сосудистых заболеваний.

• Семейная гиперхолестеринемия с сердечно-сосудистыми событиями или с любым основным фактором риска.

2. Высокий риск

• Значительно повышенные единичные факторы риска, в частности

• ОХС > 8 ммоль/л (> 310 мг/дл),

• LDL-C (ХС-ЛПНП) > 4,9 ммоль/л (> 190 мг/дл)

• АД ≥ 180 / 110 мм рт.

• Пациенты с семейной гиперхолестеринемией без других основных факторов риска.

• Пациенты с СД без поражения органов-мишений, продолжительностью ≥ 10 лет или другой дополнительный фактор риска.

• Умеренная ХБП (рСКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2).

• Расчетный SCORE ≥ 5% и < 10% для 10-летнего риска фатального сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Умеренный риск

• Молодые пациенты (СД 1 типа < 35 лет; СД 2 типа < 50 лет) с длительностью СД < 10 лет, без других факторов риска.

• Расчетный SCORE ≥ 1% и < 5% за 10 лет риска фатальных сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Низкий риск

• Расчетный SCORE > 1% за 10 лет риска фатальных сердечно-сосудистых заболеваний.

Лечение

В схеме лечения атеросклероза необходимы как медикаментозные, так и немедикаментозные методы.

Немедикаментозные методы коррекции гиперлипидемии основаны на коррекции модифицируемых факторов риска и должны постоянно выполняться пациентом!Ключевыми являются следующие методы:

отказ от курения

отказ от алкоголя – умеренное употребление алкоголя (до 20 г/сут(2 единицы) для мужчин и 10 г/сут (1 единица) для женщин) является приемлемым для тех, кто пьет алкогольные напитки, при условии, что уровень ТАГ не повышен.

антиатеросклеротическая диета – здоровое питание с низким содержанием насыщенных жиров и предпочтительным употреблением цельнозерновых продуктов, овощей, фруктов и рыбы. Пищевые волокна (особенно растворимого типа), присутствующие в бобовых, фруктах, овощах и цельных злаках, оказывают прямое гипохолестеринемическое действие.Отказ от хлеба из муки высших сортов, употребление хлеба из муки грубого помола без дрожжей (на хмелевой или изюмной закваске);

активный образ жизни – регулярные дозированные физические нагрузки;

поддержание психологического и физического комфорта;

снижение массы тела.

Медикаментозная терапия.

Наиболее значимым является нормализация липидного спектра.

Гиполипидемическая терапия включает следующие основные классы препаратов:

Статины(ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы)

Фибраты (производные фиброевой кислоты)

Ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике

Секвестранты желчных кислот

ω-3 ПНЖК

Ингибиторы пропротеиновойконвертазысубтилизин-кексина типа 9(ингибиторы PCSK9)

Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы)являются наиболее эффективными препаратами, с большой доказательной базой, в отношении выраженности гиполипидемического действия, снижения риска развития и прогрессирования атеросклероза, а также его осложнений.

Механизм действия статинов заключается в ингибировании ГМГ-КоА-редуктазы – фермента ранней стадии синтеза холестерина в печени. Таким образом, образование ХС при ингибиции ГМГ-КоА-редуктазы снижается, наступает дефицит внутриклеточного ХС в печени. Испытывая недостаток ХС для реализации многих функций (например, образование гормонов, желчи) печень увеличивает плотность рецепторов на своей поверхности для захвата ХС из кровотока. Таким образом реализуется гиполипидемический эффект. Исходя из знаний о механизмах действия статинов, понятно, что прекращение приема статинов, способствует восстановлению его синтеза и повышению концентрации липидов в крови на прежнем уровне (до лечения статинами).

В связи с этим, важно отметить, что лечение статинами для коррекции дислипидемии (гиперлипидемии) должно осущетсвляться постоянно (не курсовая терапия)!

Необходимо подчеркнуть еще одну важное действие статинов – плейотропное (плейотропное действие статинов), которое заключается в реализации механизмов, способствующих стабилизации атеросклеротической бляшки и снижении риска ее осложнений (снижение воспалительных процессов в стенке атеросклеротической бляшки, укрепление покрышки бляшки, улучшение эндотелиальной функции и др.).

Статины оказывают влияние прежде всего на снижение уровеня ХС-ЛПНП (наибольшее действие), ТАГ (10-20% от исходного значения), повышение ХС-ЛПВП (1-10%).

К побочным действиям статинов относятся развитие печеночной дисфункции – наиболее часто, повышение АСТ, АЛТ; повышение КФК, с клиническим проявлением поражением мышц (от незначительных болей до выраженных миопатий и рабдомиолиза) и развитием, в последуещем острого почечного повреждения.

К представителям класса статинов относятся розувастатин, аторвастатин, симвастатин и другие. Прием статинов необходимо назначать в вечернее время, после еды, постоянно.

Наибольшей выраженностью гиполипидемического и плейотропного действий обладают розувастатин (Крестор) (начальная дозировка 10 мг в сутки) и аторвастатин (Липримар) (начальная дозировка 20 мг в сутки).

Фибраты (производные фиброевой кислоты)являются агонистами ядерных альфарецепторов, регулирующие различные этапы метаболизма липидов и липопротеидов.

Фибраты эффективно снижают уровень ТАГ (наиболее выраженное действие – более 50% от исходного уровня), ХС-ЛПНП (около 20%от исходного уровня), повышение уровня ХС-ЛПВП (более чем на 20% от исходного уровня).

Кроме гиполипидемического действия фибратам также свойственен плейотропный эффект.

Побочные действия возникают редко. Из наиболее значимых можно выделить повышение печеночных трансаминаз (АСТ, АЛТ – особенно в комбинации со статинами), гомоцистеина и креатинина; фибраты первой и второй генерации (клофибрат, безафибрат, гемфиброзил) – повышают литогенность желчи, поэтому не рекомендуется назначать больным с ЖКБ.

Среди оптимальных и доступных представителей класса фибратов можно выделить фенофибрат. Прием фибратов необходимо назначать в утреннее время, после еды, постоянно.

Фенофибрат – Трайкор МВ 145 мг или Липантил МВ 200 мг в сутки.

Ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике ингибируют всасывание ХС, содержащегося в пище и желчи, на уровне ворсинчатой каймы кишечника (путем взаимодействия с белком Ниманна-Пика типа С1-NPC1L1), не оказывая при этом влияния на абсорбцию жирорастворимых питательных веществ.В ответ на снижение поступления ХС в печень активирует на своей поверхности рецепторы ЛНП, что, в свою очередь, ведет к увеличению клиренса ЛНП из крови.

Ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике снижают уровень ХС-ЛПНП на 15-22%, с усилением эффекта при комбинации со статинами, снижают концентрацию ТАГ (на 8% от исходного уровня).

Побочные дейтсивия развиваются крайне редко и обычно при комбинации с другими гиполипидемическими препаратами (особенно со статинами), в виде нарушения функции печени (увеличение АСТ, АЛТ)

Представителем класса ингибиторов абсорбции холестерина в кишечнике является эзетимиб (Эзетрол), который назначается по 10 мг в сутки, утром или вечером, независимо от приема пищи, постоянно.

Механизм действия секвестрантов желчных кислот заключается в связывании желчных кислот, тем самым увеличивая потребность печени в их количестве. Печень, испытывая недостаток секвестрантов желчных кислот захватывает ХС из кровотока, тем самым реализуя гиполипидемический эффект.

Среди побочных эффектовдостаточно часто развиваются гастроэнтерологическая дисфункция, в виде вздутия живота, метиоризма, тошноты и др., реже – гиповитаминоз жирорастворимых витаминов, возможно повышение ТАГ.

Данные побочные действия могут ограничивать использование секвестрантов желчных кислот.

Влияние на липиды заключается в снижении ХС-ЛПНП в диапазоне 18-25%.

Представителями секвестрантов желчных кислот являются колестерамин (Квестран) в дозировке 24 г, колестипол (Холестид) – 20 г, колесевелам (Велхол) 4,5 г. Колесевелам может быть использован в комбинации со статинами.

Препараты принимаются в первой половине дня, во время еды, запивая стаканом воды (для снижение риска развития гастроэнтеропатий). Длительность приема зависит от клинической ситуации, однако, при отмене препаратов уровень ХС-ЛПНП возвращается на исходный уровень.

Класс препаратов ω-3 ПНЖК не является средством монотерапии при лечении гиперлипидемий. Он может быть использован в комбинации с другими (основными) классами гиполипидемической терапии для усиления эффекта.

Механизм действия до конца не изучен.

Препаратом ω-3 ПНЖК является Омакор – лекарственный препарат эйкозапентаеновой и докозагексановой кислот. Рекомендуемая дозировка – 1-2 г/сут, в любое время суток, желательно во время приема пищи. Может быть назначен на курсовой прием.

Ингибиторы пропротеиновойконвертазысубтилизин-кексина типа 9 (ингибиторы PCSK9) являются новым, эффективным классом гиполипидемических препаратов, относящийся к группе моноклональных антител.

Механизм действия заключается в ингибировании белка PCSK9, который участвует в экспрессии рецепторов на поверхности эндотелиоцитов для захвата ЛПНП.

Побочные действия встречаются редко. Может наблюдаться развитие зуда в месте инъекции (препарат вводится подкожно).

По влиянию на липидный спектрингибиторы PCSK9 снижают в среднем (в зависимости от дозы) ЛПНП на 60%, ТАГ – на 26%, повышают ЛПВП – на 9%. Эффективен для применения у пациентов с гомозиготной гиперхолестеринемией.

Представителями данного класса являются алирокумаб (Пралуэнт) 75, 150, 300 мг, п/к 1 раз в 2 недели, эволокумаб (Репата)140 мг п/к 1 раз в 2 недели или 420 мг, п/к 1 раз в месяц. Препарат используется постоянно.

Ингибиторы PCSK9 могут приниматься как в комбинации со статинами, так и в виде монотерапии.

Известны также другие группы гиполипидемической терапии, используемые реже (при семейной гиперлипидемии) (ингибитормикросомального белка-переносчика ТАГ – лимитапид), а также требующие дополнительного наблюдения за эффективностью их применения (класс нуклеотидов – Мипомерсен).

Необходимо обратить внимание на медикаментозную коррекцию заболеваний, являющихся ФР развития атеросклероза – артериальной гипертензии, сахарного диабета, хронической почечной недостаточности.

Важно отметить, что контроль уровня липидов в крови должен быть осуществлен спустя 4-6 недель после начала гиполипидемической терапии. Спустя данный период времени показан контроль уровня трансаминаз печени (АСТ, АЛТ). Оценка результатов позволяет определить дальнейшую тактику – сохранение, уменьшение, увеличение, отмена (с заменой на другой класс препаратов) дозировки препарата.

Хирургические методы лечения

Реваскуляризация миокарда (РМ) – хирургический способ ликвидации атеросклеротической бляшки в коронарных артериях (КА).

Подробно о РМ будет описано в разделе лечения ИБС.

Ишемическая болезнь сердца

Эпидемиология ишемической болезни сердца (ИБС)

Среди всех хронических неинфекционных заболеваний в мире распространенность, количество инвалидизаций и смертность от ИБС являются лидирующими во всем мире, в том числе и в России. Смертность от ИБС в России остается высокой как по общим, так и по стандартизованным показателям.

Ишемическая болезнь сердца (или «коронарная болезнь сердца») – поражение миокарда, развивающееся в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы.

ИБС включает острые преходящие и хронические патологические состояния.

Причиной развития ИБС более чем в 95% случаев является атеросклероз коронарных артерий. Наличие атеросклеротических бляшек в коронарных артериях препятствует нормальной доставке крови к мышце сердца (гемодинамически значимое сужение), что приводит к развитию ишемии миокарда.

Редко (менее чем в 5% случаев) причиной ишемии миокарда могут являться другие состояния, препятствующие адекватной доставке кислорода к сердечной мышце, обеспечивающие нормальные ее потребности. К таким состояниям могут быть отнесены аномалии КА, стеноз или недостаточность аортального клапана, воспалительные заболевания КА различной этиологии (коранарииты), экстракардиальные причины (сдавление опухолью), расслаивающая аневризма грудной аорты, эмболия КА (при инфекционном эндокардите, фибрилляции предсердий, ревматических пороках сердца и т.п.).

В связи с наиболее частой причиной развития ИБС – атеросклерозом коронарных артерий, факторами риска ИБС являются факторы риска разивтия атеросклероза, приведенные ранее.

Патогенез хронической ИБС

Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки по коронарным артериям.

При действии факторов (физическая активность, стресс, курение и т.д.), увеличивающих работу миокарда и в связи с этим повышающих потребность миокарда в кислороде, физиологически повышается сократимость миокарда, возрастает ЧСС, возникает вазоконстрикция. При наличии атеросклеротической бляшки в коронарных артериях кровоток по ним снижен, т.е. возникает уменьшение возможности адекватной перфузии той части миокарда, которая кровоснабжается от данной артерии (или артерий). Возникает дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки.

В условиях сниженной доставки кислорода к миокарду происходит изменение процессов метаболизма – с аэробного на анаэробный. При окислении анаэробным способом происходит накопление, главным образом, пируватов и лактатов, продуктами которых является накопление молочной кислоты в тканях. Молочная кислота обладает действием на нервные окончания в миокарде, из-за чего, клинически, возникает боль.

При прекращении действии факторов, способствующих увеличению работы миокарда (т.е. развитию повышенной сократимости миокарда, ЧСС, вазоконстрикции), кровоток по коронарным артериям восстанавливается до уровня минимальной необходимости адекватного кровоснабжения или выше (зависит от количества бляшек и выраженности стеноза), с возвращением аэробного метаболизма и, таким образом, прекращением образования ппируватов и лактатов.

Описанный механиз ишемии называется преходящим и характерен для хронической формы ИБС (стабильной стенокардии).

Длительное прекращение коронарного кровотока к миокарду (более 20 минут) приводит к гибели кардиомиоцитов и развитию острых форм ИБС (острый инфаркт миокарда).

При хронической ИБС (стенокардии) возрастает активность нейрогуморальных систем, главным образом симпато-адреналовой системы (САС), а также ренинангиотензинальдостероновой системы (РААС).

Классификация ИБС:

• Внезапная коронарная смерть;

• стенокардия;

• инфаркт миокарда;

• постинфарктный кардиосклероз;

• микроваскулярная (дистальная) стенокардия (синдром «Х»);

• нарушение сердечного ритма и проводимости;

• безболевая ишемия миокарда;

• сердечная недостаточность.

Стенокардия является наиболее частой формой дебюта ИБС. Однако манифестировать ИБС может и с острых форм – острого инфаркта миокарда или внезапной сердечно-сосудистой смерти.

Стенокардия в свою очередь классифицируется на несколько вариантов.

Классификация стенокардии:

1. Стенокардия напряжения:

- впервые возникшая (denovo),

- стабильная (I – IV ФК), 

- прогрессирующая

2. Спонтанная (или вариантная, или вазоспастическая, илиПринцметала, или особая) стенокардия.

Впервые возникшая и прогрессирующая стенокардия напряжения относятся к нестабильным формам стенокардии и подлежат госпитализации при их выявлении.

Стабильная стенокардия напряжения должна быть характеризована с помощью функционального класса (ФК) стенокардии, т.е. определения толерантности пациента с ИБС (стабильной стенокардией напряжения) к физической активности. Понятно, что, например, при наличии атеросклеротической бляшки в одной коронарной артерии (однососудистом поражении), малого процента стеноза, при эффективном лечении, ФК стенокардии будет меньше, по сравнению с мультисосудистым поражением коронарных артерий или выраженным стенозом даже в одной коронарной артерии. То есть, доказана прямопропорциональная зависимость между поражением коронарного русла и ФК стабильной стенокардии напряжения.

Необходимо обратить внимание, что классификация по ФК имеет место только для стабильной стенокардии напряжения!

ФК I – при чрезмерной, выше бытового уровня нагрузке

ФК II – при подъёме по лестнице >1-ого этажа и ходьбе > 2-х кварталов

ФК III – при подъёме на 1этаж и ходьбе не дальше двух кварталов

ФК IV – при минимальной нагрузке, в покое,после приема пищи

Спонтанная (или вариантная, или вазоспастическая, илиПринцметала, или особая)стенокардия развивается при наличии выраженного коронарного вазоспазма. Характерны клинические признаки данного вида стенокардии – развитие стенокардитических болей ночью или сразу после пробуждения, чаще развивается у женщин, часто имеет характерные изменения на ЭКГ (см. в разделе диагностики).

Ишемия миокарда является наиболее частой причиной нарушения ритма и проводимости сердца. Измененные кардиомиоциты (ишемизированные) являются причиной развития эктопического автоматизма, триггерной активности, механизма re-entry (нарушение ритма) или нарушают нормальных ход проведения возбуждения по проводящей системе сердца (нарушение проводимости).

По классификации безболевая форма ИБС (ББИМ) может быть 2 видов, когда имеется только ББИМ или когда у пациента и классические болевые стенокардитические приступы (стенокардия напряжения), и ББИМ.Эпизоды ББИМ обычно выявляют во время проб с физической нагрузкой и суточного мониторирования ЭКГ. Категорию риска пациентов с ББИМ составляют пациенты с сахарным диабетом, пожилые больные, а также при большом количестве ФР атеросклероза.

Микроваскулярная (дистальная) стенокардия (синдром «Х») характеризуется наличием атеросклеротических бляшек в коронарных артериях малого калибра (дистальных отделов коронарных артерий).

Таким образом, стенокардия, безболевая ишемия миокарда, микроваскулярная стенокардия являются преходящими формами ИБС.

Важно отметить, что возможно сочетание разных форм хронической ИБС. Например, наличие стабильной стенокардии напряжения и вазоспастической стенокардии или ББИМ.

Клиника стенокардии.

Характеристика стенокардитической боли:

1. Локализация (типичная): за грудиной, в левой половине грудной клетки;

2. Боль при стенокардии носит приступообразный характер, длящаяся до 15-20 минут (максимум – 30 минут);

3. Характер болевых ощущений обычно жгучий, сжимающий, давящий, возможно ощущение «дискомфорта».

Связь с физической нагрузкой:

1. При стенокардии напряжения имеется связь с физической нагрузкой

2. Для вазоспастической стенокардии характерно появление болей в период покоя (ночью, после пробуждения)

Купирование стенокардии:

- Положительный эффект от приема нитроглицерина или прекращения физической активности.

Также может быть иррадиация боли (по нервным сплетениям) в левую руку, плечо, лопатку, ключицу, реже в нижнюю челюсть слева, в зубы слева, в эпигастральную область(абдоминальный вариант).

Важно отметить, что ишемия миокарда может провоцироваться не только физической нагрузкой (основной фактор), но и любыми другими факторами, повышающими потребность миокарда в кислороде: статической нагрузкой, подъемом АД,эмоциональным напряжением, воздействием холода, обильным приемом пищи, переходом больного из вертикального в горизонтальное положение и др.

Итак, при обследовании пациента с хронической ИБС (стенокардией) необходимо выполнить:

1. Расспрос, анамнез жизни, анамнез заболевания (наибольшее значение имеют указания на наличие у пациента факторов риска атеросклероза, перенесенного ранее ИМ, признаков ХСН, наследственность, у женщин гинекологический анамнез)

2. Физикальное обследование

3. Лабораторные исследования (липидограмма, глюкоза, креатинин)

4. Инструментальная диагностика

5. Инвазивные методы обследования

Физикальное обследование направлено на выявление признков атеросклероза (см. раздел атеросклероза), а также возможно выявление ритмичных или аритмичных (при ИБС, нарушении ритма и проводимости), чистые или возможно выявление систолического шума на верхушке сердца, появление 3 и 4 сердечного тона после физической активности.

Лабораторная диагностика также направлена на выявление ФР атеросклероза. Необходимо обратить внимание, что патогномоничных признаков ИБС (стенокардии) при лабораторной диагностике нет! Наличие дислипидемии не является поводом выставления диагноза ИБС (это фактор риска)!

Неинвазивная инструментальная диагностика направлена на выявление признаков ишемии миокарда, главным образом на основании ЭКГ, а также ЭхоКГ.

На ЭКГ покоя ишемические изменения часто отсутствуют и в 50% случаев является нормальной. Это связано с преходящим вариантом ишемии миокарда при стенокардии напряжения.

ЭКГ, записанная в момент стенокардитических болей, может выявить признаки ишемии миокарда: изменение конечной части желудочкового комплекса – транзиторное косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента ST или/и уплощение или инверсии зубца T, при выраженной ишемии миокарда или вазоспастической стенокардии – подъем сегмента ST.

а

б

На ЭКГ (а) наблюдается горизонтальная депрессия ST во II, V3, V4, V5, V6, что соответсвует ишемии перегородочной области, верхушки ЛЖ, боковой стенки ЛЖ.

На ЭКГ (б) наблюдается отрицательный зубец Т в I, II, III, AVF, V2, горизонтальная депрессия ST и отрицательный Т в V3, V4, V5, V6, что соответсвует ишемии нижней стенки, передне-перегородочной области, верхушки ЛЖ, боковой стенки ЛЖ.

Поскольку ЭКГ покоя в большинстве случаев не сопровождается изменениями на ЭКГ, а одномоментная регистрация ЭКГ в момент стенокардитических болей не всегда возможна, для диагностики преходящих ишемических изменений используют индукторы ишемии.

Индукторы ишемии миокарда:

1. Физические

2. Чреспищеводная стимуляция миокарда

3. Фармакологические.

Регистрация ишемии миокарда при использовании индукторов ишемии производится с помощью ЭКГ (чаще) и/или ЭхоКГ.

Физические индукторы ишемии миокарда используются в современной кардиологии чаще всего, поскольку данный метод максимально физиологичен, прост в его выполнении и безопасен. К физическим методам развития ишемических изменений относятся велоэргометрия и тредмил-тест.Проба с ходьбой (тредмил-тест) более физиологична и чаще используется для верификации функционального класса пациентов с ИБС. Велоэргометрия информативнее при выявлении ИБС в неясных случаях. Суть методов с физической нагрузкой заключается в создании условий для развития ишемии миокарда – повышения сократимости, ЧСС, уменьшение диастолы, вазоконстрикция. Проба проводится дозированно – от минимальной интенсивности выполнения нагрузки до более выраженной.

Перед выполнением проб с физической нагрузкой регистрируется ЭКГ покоя, измеряется артериальное давление. К передней поверхности грудной клетки наклеиваются липкие электроды, которые регистрируют ЭКГ в течение всего периода исследования. При выполнении пробы производится запись ЭКГ с контролем возникновения ишемии миокарда – изменение конечной части желудочкового комплекса – транзиторное косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента ST или/и уплощение или инверсии зубца T. При возникновении данных ЭКГ признаков проба считается положительной и определяется ФК стенокардии, соответсвующий уровню физической нагрузки, при которой произошла ишемия миокарда. Тест считается отрицательным при отсутствии ишемических изменений на ЭКГ на протяжении всего периода исследования (до достижения субмаксимальной ЧСС, которая расчитывается индивидуально у каждого больного на основании пола и возраста).

Тредмил-тест	Велоэргометрия

На представленной ЭКГ наблюдается прогрессирующая депрессия сегмента ST при увеличении физической нагрузки. Общепринятым признаком ишемии, вызванной нагрузкой, является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более продолжительностью 0,08" после точки J.

Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС) проводится реже проб с физической нагрузкой и является альтернативным методом выявления ишемии миокарда при наличии противопоказаний к физической активности (заболевания опорно-двигательного аппарата, ампутированные конечности, легочная гипертензия, сердечная недостаточность и т.д.) или для повышения точности диагностики.

В основе метода лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД. Повышение ЧСС, сократимости миокарда достигается за счет раздражения миокарда области предсердий электрическими импульсами. Проводник, снабженный электрической стимуляцией заводится через носо- или ротоглотку. Проба также проводится от минимального возбуждения миокарда до субмаксимального (на основании субмаксимальной ЧСС). Регистрация ишемических изменений в данном случае проводится либо с помощью ЭКГ-изменений, либо ЭхоКГ-признаках.

Доступ через носоглотку, с регистрацией ЭКГ

Доступ через ротоглотку, с регистрацией ЭхоКГ

На ЭКГ (А) зарегистрирована норма. На ЭКГ (Б) перед тремя первыми комплексами видны вертикальные линии, соотвествующие электрическим стимулам ЧПЭС, далее можно отметить горизантальную депрессию ST во всех регистрируемых отведениях.

ЭхоКГ покоя	ЭхоКГ при ЧПЭС с ишемическими изменениями

На ЭхоКГ покоя отмечаются равномерно округлые стенки миокарда ЛЖ, за счет равномерного сокращения его стенок. На ЭхоКГ при ЧПЭС видно уплощение сегмента ЛЖ, соответсвующий месту ишемии. Данные изменения понятны – при снижении коронарного кровотока в ответ на увеличение сократимости миокарда, увеличении ЧСС (действие электрического раздражения миокарда) возникает транзиторная ишемия миокарда, проявляющаяся его временной дисфункцией, т.е. снижением сокращения (гипокинез) либо полным его отсутвием (акинез) участка миокарда. Понятно, что после прекращения воздействия электрического импульса, баланс между потребностью миокрада в кислороде и возможностью доставки восстановится и миокард будет сокращаться равномерно.

Фармакологические пробы

В основе метода — провокация приступа ишемии миокарда с помощью лекарственных средств с одновременной записью ЭКГ. В зависимости от вводимого препарата, различают пробы: с вазодилататором (дипиридамолом) или с инотропным средством (добутамином).

Указанные препараты вводят в условиях палаты интенсивной терапии внутривенно под строгим контролем АД и ЧСС, под непрерывным мониторированием ЭКГ.

Фармакологические пробы используются редко и показаны для диагностики ИБС только при невозможности выполнения или неинформативности проб с физической нагрузкой, за счет наличия риска осложнений, возникающих при их проведениии (пробы с физической нагрузкой и ЧПЭС можно быстро прекратить, т.е. отменить действие триггера ишемии, а при фармокологических пробах быстро отменить индукцию ишемии нельзя).

Суточное холтеровскоемониторирование ЭКГ (Холтер-ЭКГ) используется в определенных случаях: для диагностики вазоспастической стенокардии, нарушений ритма и проводимости, а также регистрации безболевой ишемии миокарда. Зарегистрировать ишемию миокарда при стабильной стенокардии напряжения можно, но отсутствие ЭКГ признаков ишемии не является опровержением диагноза стабильной стенокардии напряжения, в виду того, что, как правило, субмаксимальная ЧСС не достигается. Суть метода заключается в установлении липких электродов на переднюю поверхность грудной клетки, с регистрацией ЭКГ на портативное записывающее устройство. Холтер-ЭКГ выполняется как в условиях стационара, так и в амублаторных условиях. При ношении Холтера пациент должен вести дневник о его деятельности (время бодрствования, сон, физические нагрузки, эмоциональный стресс и т.д.) в течении времени исследования, а также регистрировать любые симптомы (боль в области сердца, ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца и т.д.)

Критерием ишемии миокарда является депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т более чем на 2 мм, продолжительностью более 1 минуты.

Пример Холтеровскогомониторирования ЭКГ.

На ЭКГ (а) представлена запись во время покоя, без ишемических изменений в миокарде. На ЭКГ (б) регистрируется горизонтальная депрессии сегмента ST более чем на 2 мм в первом регистрируемом отведении на фоне увеличения ЧСС.

Эхокардиографическое исследованиепроводят всем больных с подозреваемым и доказанным диагнозом хронической ИБС. Основная цель эхокардиографии (ЭхоКГ) в покое — дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди при пороках аортального клапана, перикардитах, аневризмами восходящей аорты, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана и другими заболеваниями. Кроме того, ЭхоКГ – основной метод определения сопутствующих состояний, ФР и осложнений (АГ, ХСН, относительная недостаточность клапанов, наличие тромба в аневризмеи др.).

Перфузионнаясцинтиграфия миокарда – чувствительный и высокоспецифичный метод исследования с высокой прогностической значимостью. Однако, данный метод используется при неинформативности ЭКГ с физической нагрузкой, ЧПЭС или в случае подозрений на микроваскулярную стенокардию. Принцип метода – способность миокарда поглощать радиофармпрепарат (технеций-99, талий-201) и распределять его в миокарде в количестве равной фракции сердечного выброса. Возможно определение зоны сниженного поглощения радиофармпрепарата (ишемия), ФВ ЛЖ, объемов и размеров полостей ЛЖ, толщины стенок ЛЖ.

Мультиспиральнаярентгенкомпьютерная томография коронарных артерийс конрастированием.

После внутривенного введения рентгенконтрастного вещества можно визуализировать коронарные артерии и шунты к ним, довольно точно выявить атеросклеротические бляшки и определить степень внутрисосудистого стенозирования.

Спиральнаякомпьютерная томография с контрастированиемультравистом

Внутрисосудистое ультразвоковое исследование коронарных артерий, является высоко информативным методом визуализации атеросклеротической бляшки. Однако достпуность данного метода диагностики ограничена.

На данном рисунке представлено сужение просвета коронарной артерии, соответсвующее расположению атеросклеротической бляшки.

Инвазивные исследования

Коронароангиография (КАГ)является «золотым стандартом» диагностики ИБС, проводимой с целью выявления и оценки степени поражения коронарных артерий. Позволяет установить оптимальный способ лечения пациента ИБС – медикаментозный или реваскуляризацию миокарда

Данные КАГ являются одним из важнейших критериев доказанности диагноза ИБС, прогнозирования частоты осложнений и выживаемости при этом заболевании.

При получении результатов КАГ оценивается наличие, место, распространенность коронарного атеросклероза, степень сужения коронарных артерий. Полученные сведения позволяют опрделить выбор хирургического лечения – стентирование или коронарное шунтирование.

Необходимо отметить, что существенным (гемодинамически значимым) считается сужение более 50% просвета коронарной артерии.

КАГ проводят под местной анестезией в области введения катетера (лучевой, бедренный способ). Катетер подводят к синусам Ваальсальвы – правой и левой коронарным артериям, после чего продвигают проводник дальше – к ветвям коронарных артерий. Введение рентгенконтрастного препарата позволяет визуализировать атеросклеротическую бляшку и определить ее характеристики.

Стрелкой указано место дефекта наполнения рентгенконтрастным препаратом, соответсвующий месту стеноза бляшкой коронарной артерии	Стрелкой указано место обрава наполнения рентгенконтрастным препаратом, соответсвующий месту окклюзии коронарной артерии

Кодирование по МКБ-10

I20. Стенокардия

• I20.0. Нестабильная стенокардия

• I20.1. Стенокардия с документально подтвержденным спазмом

• I20.8. Другие формы стенокардии

• I20.9. Стенокардия неуточненная

Примеры формулировки диагноза

ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный (БДУ, 2008г.) кардиосклероз. ХСН IIА ФКIII

ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Состояние после прямой реваскуляризации миокарда (2009г). ХСН IIБФКIII

ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. Нарушения ритма сердца: желудочковая экстрасистолия (III класс по Lown). ХСН I ФКII

ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения. ХСН I ФКI

Лечение ИБС

К стратегиям лечения хронической ИБС относятся:

1. Улучшение прогноза – снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений

2. Улучшение качества жизни – уменьшение количества симптомов стенокардии

При лечении пациентов с хронической ИБС обязательным условием является достижение всех двух стратегий.

Лечение делится на 3 вида – немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое (реваскуляризация миокарда).

К немедикаментозным методам лечения относят отказ от курения, алкоголя, занятия ЛФК, диета с высоким содержанием пищевой клетчатки, ограничением употребления насыщенных жиров (антиатеросклеротическая диета), немедикаментозное лечение, направленное на коррекцию сопуствующих заболеваний (АГ, СД, ХБП).

Медикаментозное лечение, направленное на улучшение прогноза:

Антитромбоцитарныепрепараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);

β1-адреноблокаторы (БАБ);

Статины;

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Необходимо обратить внимание, что антитромбоцитарные препараты, БАБ, статины используются всегда (при отсутствии противопоказаний) у пациентов с установленной ИБС! Блокаторы РААС – при ИБС и перенесенном ОИМ, СД, ХПН, ХСН с ФВ менее 45%.

Антитромбоцитарные средства

Антитромбоцитарные препараты подавляют агрегацию тромбоцитов и препятствуют формированию тромбов в коронарных артериях, тем не менее, антитромобоцитарная терапия ассоциируется с увеличением риска геморрагических осложнений.

Ацетилсалициловая кислота (АСК). У большинства больных стабильной ИБС предпочтительнее назначение аспирина в низких дозах за счёт благоприятного соотношения пользы и риска, а также низкой стоимости лечения. Механизм действия аспирина заключается в необратимом ингибировании циклооксигеназы – 1 тромбоцитов и нарушении синтеза тромбоксана. Полное подавление продукции тромбоксана достигается при постоянном длительном приеме аспирина в дозах ≥ 75 мг в сутки. Повреждающее действие аспирина на желудочно-кишечный тракт возрастает по мере увеличения дозы. Оптимальное соотношение пользы и риска достигается при применении аспирина в диапазоне доз от 75 до 150 мг в сутки.

Препараты АСК – кардиомагнил (75 мг/сут), тромбоАСС (100 мг/сут), АспиринКардио (100 мг/сут). Прием препаратов назначают в вечернее время. Постоянно!

Блокаторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов. Избирательно уменьшают связывание АДФ с рецепторами на тромбоцитах, за счет чего и реализуют снижение агрегации тромбоцитов.

Среди препаратами блокаторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов для лечения хрончисекой ИБС (стенокардии) используется клопидогрел. В связи с тем, что данный препарат не влияет на ингибирование ЦОГ-1, развитие гастропатий происходит в значительно меньшей степени.

Показано назначение клопидогрела вместо препаратов АСК при отягощенном анамнезе или обострении язвенной болезни желудка.

Клопидогрел (Плавикс) 75 мг/сут, вечером. Постоянно!

Двойная антитромбоцитарная терапия. Комбинированная антитромбоцитарная терапия, включающая аспирин и тиенопиридин (клопидогрел), является стандартом лечения для больных, переживших ОКС, а также для пациентов стабильной ИБС, подвергаемых плановым чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) (не менее 12 месяцев).

β1-адреноблокаторы

Препараты этого класса оказывают прямое действие на сердце по средством снижения ЧСС, сократимости миокарда, атриовентрикулярного проведения и эктопической активности. БАБ– основное средство в схеме лечения больных ИБС. Это связано с тем, что препараты этого класса не только устраняют симптомы заболевания (стенокардию), оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни больного, но и способны улучшить прогноз, в том числе после перенесенного ИМ и у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка и ХСН.

При применении БАБ максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 55-60 уд./мин.Поэтому у пациентов с ИБС целевыми значениями ЧСС является диапазон 55-60 уд/мин!

Важно знать побочные действия и противопоказания к назначению БАБ.

БАБ могут блокировать не только β1-адренорецепторы, но и β2-адренорецепторы, которые находятся, главным образом, в гладкой мускулатуре бронхов, сосудистой ткани, поджелудочной железе. В связи с этим применение БАБ может вызвать бронхоспазм, нарушение метаболизма поджелудочной железы и т.д. В связи с этим пациентам с наличием бронхиальной астмы (БА), хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), сахарным диабетом (СД) назначать БАБ нужно с острожностью и следуя правилам кардиоселективности БАБ. Кардиоселективными БАБ принято считать, такие БАБ, которые в большей мере блокируют β1-адренорецепторы. Высококардиоселективными БАБ считаются бисопролол, небивалол и метапрололаскуцинат. Данные препараты могут быть назначены пациентам с БА, ХОБЛ, СД, но под контролем основных показателей прогрессирования данных заболеваний.

Препараты БАБ – бисопролол (Конкор) внутрь 2,5-10 мг 1 р/сут, метопрололасукцинат(Беталок ЗОК) внутрь 50-100 мг 1 р/сут, небиволол (Небилет) внутрь 5-10 мг 1 р/сут. Препараты необходимо назначать в первой половине дня, преимущественно в утренние часы, на постоянный прием!

Статины и другие гиполипидемические средстваподбрбно описаны в разделе «Атеросклероз».

Важно напомнить, что гиполипидемическую терапию необходимо назначать на постоянный прием!

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Ингибиторы АПФ снижают общую смертность, риск развития ИМ, инсульта и ХСН у пациентов с сердечной недостаточностью и осложненным СД.

Механизм действия иАПФ состоит в блокаде ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), который необходим для синтеза ангиотензинаII (АТ II) из ангиотензинаI (АТ I). АТ II является вазоконстриктором и приводит к изменению (нарушению строения, ремоделированию) клеток сердца, сосудов, головного мозга, почек. Ингибирование его развития обуславливает наличие АТ I, наоборот, обладающего орган-протективным и вазодилатирующим действием.

Препаратами иАПФ являются периндоприл (Престариум А) в дозе 2,5-10 мг 1 р/сут и рамиприл (Хартил) внутрь в дозе 2,5-10 мг 2 р/сут. Время приема препаратов подбирается индивидуально. Назначать необходимо на постоянный прием!

Фермент АПФ также участвует в механизмах брадикинин-кининовой системы. Продукты распада брадикинина раздражают нервные окончания в легочной ткани, что клинически проявляется кашлем. Развитие данного побочного действия является основным препятствием к назначению иАПФ.

При непереносимости ингибиторов АПФ назначают блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Наибольшую доказательную базу в отношении снижения сердечно-сосудистого риска имеет кандесартан.

Кандесартан (Атаканд) 8, 16, 32 мг 1 раз в день.Время приема препарата подбирается индивидуально. Назначать необходимо на постоянный прием!

Медикаментозное лечение, направленное на улучшение качества жизни (антиангинальная терапия):

β1-адреноблокаторы

Антагонисты кальция;

Нитраты и нитратоподобные средства (молсидомин);

Ингибитор if-каналов;

Активаторы калиевых каналов;

Ранолазин;

Триметазидин

β1-адреноблокаторы – см выше.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция (АК)разделяются на дигидропиридиновые и недигидропиридиновые. Обе группы препаратов блокируют медленные кальциевые каналы для входа ионов кальцияв клетку, за счет чего снижается процесс сокращения. Дигидропиридиновые АК блокируют вход кальция в клетку гладкой мускулатуры сосудов, а недигидропиридиновые АК – дополнительно в АВ-соединении, тем самым проявляя антиаритмический и отрицательный хронотропный эффекты.

В следствие этого, понятно, что недигидропиридиновые АК нельзя применять вместе с БАБ, а назначение их возможно при наличии противопоказаний к применению БАБ.

Важно отметить, что антиангинальная эффективность антагонистов кальция сопоставима с БАБ. Однако, принимая во внимание, что БАБ являются препаратми улучшающими сердечно-сосудистый прогноз при ИБС, назначение их первостепенно!

Возможно для улучшения контроля симптомов стенокардии более широко использовать комбинацию дигидропиридиновых антагонистов кальция с ББ.

Важно также отметить, что АК являются препаратами выбора при вазоспастической стенокардии.

Дигидропиридиновые АК – амлодипин (Норваск) 2,5-10 мг 1 раз в сутки, фелодипин (Плендил) 2,5-10 мг 1 раз в сутки, нифидипин-ретард (Нифекард ХЛ) 30-90 мг 1 раз в сутки. Время приема препарата подбирается индивидуально.

Недигидропиридиновые АК – верапамил (Верапамил, Изоптин) 40-80 мг 2-3 раза в день, дилтиазем (Дилтиазем) 30-60 мг 2-3 раза в день.

Нитраты и нитратоподобные средства

Для лечения ИБС традиционно широко применяют нитраты, дающие несомненный клинический эффект, способные улучшить качество жизни и предотвратить осложнения острой ишемии миокарда.

Различают препараты короткого действия (для купирования приступов стенокардии), средней продолжительности и длительного действия (для профилактики приступов стенокардии).

Механизм действия всех нитратов основан на введении экзогенного NO, обладающего наиболее выраженным вазодилатирующим действием.

Важно также отметить, что нитраты являются препаратами выбора при вазоспастической стенокардии.

Нитраты короткого действия – нитроглицерин, изосорбидадинитрат (Кардикет) в виде спрея, таблеток.

Нитраты средней продолжительности действия - изосорбидадинитрат (Кардикет) 20, 40 мг 1-2 раза в день.

Нитраты пролонгированного действия – изосорбида-5-мононитрат (Моночинкве) 50 мг 1 раз в день.

Ингибитор If-каналов синусового узла

В основе его антиангинального действия лежит снижение ЧСС посредством селективного ингибирования трансмембранного ионного тока If в клетках синусового узла. В отличие от БАБ, ивабрадин снижает только ЧСС, не влияет на сократимость, проводимость и автоматизм миокарда, а также на АД. Препарат рекомендуется для лечения стенокардия у больных стабильной стенокардией с синусовым ритмом с противопоказаниями/непереносимостью к приему БАБ или вместе с БАБ при недостаточном антиангинальном эффекте.

Препарат хорошо переносится, имеет малое количество побочных явлений.

Ивабрадин назначается внутрь 5 мг 2 р/сут.; при необходимости, через 3-4 недели дозу повышают до 7,5 мг 2 р/сут

Активатор калиевых каналов

Активатор калиевых каналов обладает антиангинальным эффектоми одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует АТФ-зависимые калиевые каналы. Расширяет коронарные артериолы и вены, воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования, а также уменьшает агрегацию тромбоцитов. Активатор калиевых каналов не вызывает развития толерантности, не влияет на АД, ЧСС, на проводимость и сократимость миокарда. Рекомендуется для лечения больных с микроваскулярной стенокардией (при неэффективности БАБ и антагонисов кальция). Препарат используют как для купирования, так и для предотвращения приступов стенокардии.

Препаратом активатора калиевых каналов является никарандил (Кординик) 10-20 мг 2-3 раза в сутки.

Ранолазин

Селективно ингибирует поздние натриевые каналы, которые предотвращают перегрузку внутриклеточным кальцием - негативным фактором при ишемии миокарда. Ранолазин снижает сократимость и жесткость миокарда, оказывает антиишемический эффект, улучшает перфузию миокарда, снижает потребность миокарда в кислороде. Увеличивает продолжительность физической нагрузки до появления симптомов ишемии миокарда. Не влияет на сердечный ритм и АД.

Препарат ранолазин (Ранекса) 500-1000 мг 1-2 раза в день.

Триметазидин

Улучшает метаболизм и энергообеспечение миокарда, уменьшает гипоксию миокарда, не оказывая влияния на показатели гемодинамики. Хорошо переносится и может назначаться с любыми другими антиангинальными препаратами. Препарат противопоказан при двигательных расстройствах (болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, мышечная ригидность и «синдром беспокойных ног»).

Необходимо отметить, что триметазидин не может быть назначен как монотерапия в качестве антиангинального лечения!

Триметазидин (Предуктал МВ) 35 мг 2 раза в день.

Реваскуляризация миокарда при хронической ИБС

К малоинвазивным методам РМ относится баллонная ангиопластика (БАП) и стентирование коронарных артерий. БАП обычно не используют как единственный метод коррекции, а данный вид вемшательства предшествует стентированию КА. Данный вид РМ осуществляется под местной анестезией в области введения катетера (лучевой, бедренный способ). Сдутый балон подводят к месту атеросклеротической бляшки, раздувают его, разрушая тем самым бляшку. При раздувании балона одновременно раскрывается металлический каркасс (стент), затем балон удаляется, а стент остается. Стенты бывают голометаллические, с лекарственным покрытием (био-растворимое и нерастворимое покрытие).

К открытым методам лечение коронарного атеросклероза относится коронарное шунтирование – аортокоронарное и маммарокоронарное.

Суть данных методик состоит в установлении шунта в обход месту сужения (проксимальнее атеросклеротической бляшке).

При аортокоронарном шунтировании (АКШ) используется вена (чаще большая подкожная вена), при маммарокоронарном шунтировании (МКШ) – внутренняя грудная артерия. Возможна комбинация операционных техник – одновременное выполнение АКШ и МКШ.

АКШ	МКШ

Выбор метода зависит от места и распространенности сужения, количества пораженных артерий, особенностей строения артерий или закрытия просвета артерии.