- •Глава I
- •ОБЩАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ
- •ГИСТОЛОГИЯ КОЖИ
- •БИОХИМИЯ КОЖИ
- •ФУНКЦИИ КОЖИ
- •Глава III
- •Глава IV
- •ПЕРВИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ
- •ВТОРИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ
- •Глава V
- •ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
- •ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ
- •ОБЩИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
- •Глава VI
- •РЕЖИМ
- •ДИЕТА
- •ОБЩАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
- •ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА
- •ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА
- •ВИТАМИНЫ, МИКРОЭЛЕМЕНТЫ, АНАБОЛИКИ
- •МЕСТНАЯ (НАРУЖНАЯ) МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
- •ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
- •ПСИХОТЕРАПИЯ
- •ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •КУРОРТОТЕРАПИЯ
- •ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ
- •ФОЛЛИКУЛИТЫ
- •СИКОЗ ВУЛЬГАРНЫЙ
- •ФУРУНКУЛ, ФУРУНКУЛЕЗ
- •КАРБУНКУЛ
- •ГИДРАДЕНИТ
- •ПУЗЫРЧАТКА ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
- •ИМПЕТИГО
- •СУХАЯ СТРЕПТОДЕРМИЯ
- •ЭКТИМА
- •ЦЕЛЛЮЛИТ
- •ШАНКРИФОРМНАЯ ПИОДЕРМИЯ
- •Глава VIII
- •ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- •ЛИШАЙ РАЗНОЦВЕТНЫЙ
- •МИКОЗЫ СТОП
- •ЭПИДЕРМОФИТИЯ СТОП
- •РУБРОФИТИЯ
- •ПАХОВАЯ ЭПИДЕРМОФИТИЯ
- •МИКРОСПОРИЯ
- •ТРИХОФИТИЯ
- •ТРИХОФИТИЯ ПОВЕРХНОСТНАЯ (АНТРОПОНОЗНАЯ).
- •ФАВУС
- •КАНДИДОЗ
- •ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ
- •ПСЕВДОМИКОЗЫ
- •ЭРИТРАЗМА
- •АКТИНОМИКОЗ
- •Глава IX
- •ПРОСТОЙ ГЕРПЕС
- •ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС
- •БОРОДАВКИ
- •КОНТАГИОЗНЫЙ МОЛЛЮСК
- •Глава Х
- •ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ
- •ЛЕПРА
- •БОРРЕЛИОЗ
- •Глава XI
- •ЧЕСОТКА
- •ДЕМОДИКОЗ
- •ВШИВОСТЬ
- •ЛЕЙШМАНИОЗ КОЖИ
- •Глава XII
- •ДЕРМАТИТ
- •ТОКСИДЕРМИЯ
- •СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА
- •ЭКЗЕМА
- •АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ
- •КРАПИВНИЦА
- •Глава XIII
- •ЗУД КОЖНЫЙ
- •ПОЧЕСУХА
- •ПСОРИАЗ
- •КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ
- •Глава XVI
- •КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
- •СКЛЕРОДЕРМИЯ
- •ДЕРМАТОМИОЗИТ
- •Глава XVII
- •ПУЗЫРЧАТКА
- •БУЛЛЕЗНЫЙ ПЕМФИГОИД
- •ГЕРПЕТИФОРМНЫЙ ДЕРМАТИТ ДЮРИНГА
- •Глава XVIII
- •АНГИИТ ПОЛИМОРФНЫЙ ДЕРМАЛЬНЫЙ
- •ПУРПУРА ПИГМЕНТНАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ
- •ЛИВЕДО-АНГИИТ
- •АНГИИТ УЗЛОВАТЫЙ
- •Глава XIX
- •ИХТИОЗ
- •КЕРАТОДЕРМИИ
- •БУЛЛЕЗНЫЙ ЭПИДЕРМОЛИЗ
- •БОЛЕЗНЬ РЕКЛИНГХАУЗЕНА
- •Глава XX
- •Т-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ
- •В-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ
- •Глава XXI
- •СЕБОРЕЯ
- •УГРИ ОБЫКНОВЕННЫЕ
- •УГРИ НОВОРОЖДЕННЫХ
- •УГРИ МАСЛЯНЫЕ
- •УГРИ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
- •РОЗОВЫЕ УГРИ
- •АЛОПЕЦИЯ
- •ОНИХИИ
- •ГИПЕРГИДРОЗ
- •Глава XXII
- •ВИТИЛИГО
- •Глава XXIII
- •КЕРАТОЗ СЕБОРЕЙНЫЙ
- •КОЖНЫЙ РОГ
- •КЕРАТОАКАНТОМА
- •ПРЕДРАК КОЖИ
- •БАЗАЛИОМА
- •РАК ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ
- •НЕВУСЫ МЕЛАНОЦИТАРНЫЕ
- •МЕЛАНОМА
- •ФИБРОМА
- •Глава XXIV
- •• ЭРИТЕМА ЭКССУДАТИВНАЯ МНОГОФОРМНАЯ
- •Глава XXV
- •Глава XXVI
- •Глава XXVII
- •ХЕЙЛИТ
- •ЛЕЙКОПЛАКИЯ
- •АФТЫ
- •ВЕНЕРОЛОГИЯ
- •СИФИЛИС
- •ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС
- •ТВЕРДЫЙ ШАНКР
- •РЕГИОНАРНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ
- •РЕГИОНАРНЫИ ЛИМФАНГИТ
- •ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС
- •СИФИЛИТИЧЕСКАЯ РОЗЕОЛА
- •ПАПУЛЕЗНЫЕ СИФИЛИДЫ
- •ПУСТУЛЕЗНЫЕ СИФИЛИДЫ
- •СИФИЛИТИЧЕСКАЯ ПЛЕШИВОСТЬ
- •СИФИЛИТИЧЕСКАЯ ЛЕЙКОДЕРМА
- •ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС
- •БУГОРКОВЫЙ СИФИЛИД
- •ГУММА
- •ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС
- •МЯГКИЙ ШАНКР
- •ДОНОВАНОЗ
- •ГОНОРЕЯ
- •Глава XXIX
- •ХЛАМИДИОЗ УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ
- •ГАРДНЕРЕЛЛЕЗ
- •ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И КОЖА
БОЛЕЗНЬ РЕКЛИНГХАУЗЕНА
Болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз I типа) – наследственный нейрокутанный факоматоз. Характеризуется развитием множественных нейрофибром, неврином и другими дефектами развития экто– и мезодермы.
Этиология и патогенез. Обусловлен мутантным аутосомно-доминантным геном, локализованным в хромосоме 17, имеющим 100% пенетрантность, благодаря чему заболевание проявляется у всех детей начиная с периода новорожденности до 5-летнего возраста.
Клиническая картина.
Изменения кожи характеризуются множественными нейрофибромами, пятнами цвета кофе с молоком и типа веснушек. Вначале обычно появляются округлые, резко контурированные (цвета кофе с молоком) пятна диаметром от 0,5 до 10 см и более, обусловленные скоплением меланоцитов. Позднее, чаще в подмышечных ямках, наблюдаются мелкие пигментные пятна. Нейрофибромы – доброкачественные опухоли, развиваются из леммоцитов периферических нервов и являются наиболее типичным признаком заболевания. Они появляются обычно позднее (через
несколько месяцев или лет, иногда к периоду полового созревания и представляют собой мягкие лило- во-розовые, куполообразно возвышающиеся или сидящие на ножке округлые диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров образования. От легкого надавливания многие опухоли втягиваются в кожу (симптом «кнопки от звонка»). Наибольшее количество (возможно, сотни) расположено на туловище (особенно на груди, спине, пояснице). Вдоль периферических нервов могут пальпироваться мягкие фиброзные узелки. Возможно развитие плексиформной невромы – диффузной опухоли, идущей вдоль тройничного нерва или других нервов и состоящей из плотных извилистых тяжей. У 5—10% больных папиломатозные опухоли образуются на внутренней поверхности щек, языке, губах. Абортивная форма болезни Реклингхаузена, характеризующаяся лишь пигментными пятнами, называется синдромом Лешке. Нередко развиваются кифосколиоз, кардиореспираторная патология; нередко снижен интеллект, отставание физического развития, эндокринные нарушения (гинекомастия; гиперпаратиреоидизм и др.), у 40% больных выявляют опухоли ЦНС.
Лечение. Хирургическое иссечение отдельных опухолей.
Глава XX
ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ
БОЛЕЗНИ
Лимфомы кожи – клинически и морфологически неоднородная группа болезней, основой патологического процесса при которых является первич-
но возникающая в коже злокачественная пролиферация лимфоцитов.
Установлена гетерогенность злокачественных лимфом в зависимости от вида пролиферирующего лимфоцита, его принадлежности к определенной популяции и субпопуляции.
Распределение лимфоцитов в коже по фенотипу у больных с лимфомами такое же, как и у здоровых: Т-лимфоциты локализуются преимущественно в эпидермисе и верхних слоях дермы, а В-лимфоциты в средних и глубоких слоях дермы. Соответственно Т-клеточные опухоли в основном занимают верхние слои дермы, а В-лимфопролиферативные процессы возникают в глубоких слоях дермы и не носят эпидермотропный характер. Количество кожных Т-клеточных лимфом (ТКЛ) существенно превосходит количество В-клеточных лцмфом (ВКЛ); Т-лимфомы составляют
65% всех вариантов злокачественных лимфом кожи, В-лимфомы – 25% и неклассифицируемые лимфомы
– 10%.
Наиболее часто ТКЛ регистрируются у пожилых людей, хотя отмечаются единичные случаи заболевания даже у детей. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.
Этиология и патогенез. Этиология заболевания не выяснена. В качестве этиологического фактора развития ТКЛ кожи в настоящее время рассматриваются ретровирусы, подобные лимфотропному вирусу человека I типа (НТVL-I), который вызывает Т-клеточ- ную лейкемию взрослых. Развитие наиболее часто встречаемой формы ТКЛ – грибовидного микоза – связывают с ретровирусом С, который обнаруживается у больных в коже, периферической крови, клетках Лангерганса. Антитела к НТVL-I выявляются у многих больных грибовидным микозом.
Возможна роль наследственных факторов. Например, антигены гистосовместимости В-5 и В-35 часто встречаются у больных лимфомами кожи высокой степени малигнизации, А-10 – лимфомами, протекающими менее агрессивно, а В-8 – преимущественно у пациентов эритродермической формой грибовидного микоза.
Длительно протекающие хронические дерматозы,
такие как нейродермит, атопический дерматит, псориаз и др., способствуют длительной персистенции лимфоцитов в воспалительных инфильтратах, что на фоне воздействия факторов промоции в условиях нарушения иммунного надзора может способствовать появлению клона злокачественных лимфоцитов и, таким образом развитию злокачественного пролиферативного процесса.
Определенное значение в генезе лимфом играют ионизирующая радиация, УФ-излучения, различные химические соединения, обладающие канцерогенными свойствами, и некоторые аллергены. Перечисленные факторы могут привести к появлению клона «генотравматических» лимфоцитов за счет активации протоонкогенов или инактивации гена опухолевой супрессии и, таким образом, инициировать процесс малигнизации лимфоцитов.
Иммунопатологические реакции у вольных ТКЛ осуществляются в коже лимфоцитами и клетками микроокружения: кератиноцитами и клетками Лангерганса. Лимфоцитарные клетки имеют способность постоянно рециркулировать в кожу. Основной функцией этих клеток является элиминация антигенного материала. Уровень рециркуляции лимфоцитов при хронической антигенной стимуляции усиливается в 10 раз и более, что ведет к усиленному притоку лимфо-
цитов в кожу. С одной стороны, этот процесс полезен, так как лимфоциты участвуют в реакциях иммунной защиты, но с другой – повышается риск появления мутантного клона лимфоцитов.
При ТКЛ кожи отмечается преимущественная пролиферация Т-хелперных лимфоцитов, которые имеют функциональные и мембранные характеристики, подобные здоровым Т-хелперным лимфоцитам.
Это позволяет длительное время выполнять присущие им иммунологические функции. Кроме того, мембраны этих лимфоцитов экспрессируют лимфоцитарный антиген, ассоциированный с кожей, что способствует длительному аффинитету Т-хелперов к коже. Однако при увеличении массы опухолевого клона функциональные свойства лимфоцитов теряются, в частности лимфоцитарный функциональный антиген (LFА-1). Одновременно на клеточных мембранах лимфоцитов появляется ядерный антиген пролиферирующих клеток (Кi-67 – маркер злокачественности лимфоцитов), инактивируются гены опухолевой супрессии (Р-53). Эти факторы свидетельствуют о снижении противоопухолевого надзора, потере аффинитета, приводят к экспансии опухолевых клеток в глубокие слои дермы и часто во внутренние органы. В настоящее время выявлена особая роль в опухолевой трансформации и пролиферации Т-лимфоцитов (кле-
ток микроокружения). клеток Лангерганса и кератиноцитов. Первые являются важным составным элементом макрофагальной системы кожи, которая в свою очередь входит в систему иммунного надзора. Основная функция этих клеток заключается в представлении антигенной информации Т-лимфоцитам. Кроме того, клетки Лангерганса способны влиять на дифференцировку и пролиферацию Т-лимфоцитов, стимулировать генерацию цитотоксических лимфоцитов. Эти функции клетки Лангерганса осуществляют за счет синтеза цитокинов, в первую очередь интерлей- кина-6. При длительной антигенной, возможно вирусной, стимуляции происходит уменьшение числа клеток Лангерганса и снижение их функциональной полноценности, что нарушает иммунный надзор и, таким образом, приводит к выживанию и экспансии злокачественного клона Т-лимфоцитов. Известно, что кератиноциты в значительной степени усиливают активность клеток Лангерганса по «представлению» антигенов Т-лимфоцитам. Кроме того, они способны синтезировать цитокины, из которых наиболее функционально значимыми являются интерлейкин 1 (ИЛ-1). Установлено, что ИЛ-1 идентичен эпидермальному тимоцит-активирующему фактору (ЭТАФ) и способен активировать Т-лимфоциты. Именно с повышенной продукцией этого цитокина у больных ТКЛ связыва-
ют приток лимфоцитов к очагам поражения с последующим экзоцитозом в эпидермис вплоть до образования в нем микроабсцессов Потрие, а также пролиферацию лимфоцитов в дерме. Стимулированные ИЛ-1 лимфоциты синтезируют другой цитокин – ИЛ-2 (фактор Т-клеточного роста), который имеет ключевое значение в патогенезе ТКЛ кожи. Повышенную продукцию ИЛ-2 у больных с ТКЛ связывают также с поражением предполагаемым лимфотропным вирусом Т- хелперной субпопуляции лимфоцитов, что делает их способными к «бессмертному» росту.
Таким образом, процесс формирования ТКЛ кожи начинается с активации лимфоцитов под воздействием различных канцерогенных факторов и появления доминантного Т-клеточного клона. При его появлении в коже способность ее осуществлять противоопухолевый контроль в значительной степени варьирует, определяя динамику процесса у больных ТКЛ – от пятнисто-бляшечных очагов до развития крупных опухолей и летального исхода.
Классификация. Наиболее распространенной в Европе является модифицированная Кильская классификация, которая учитывает гистологические и цитологические параметры лимфом. В зависимости от динамики развития ТКЛ кожи, степени дифференцировки клеток опухоли и микроокружения они подразделя-
ются на опухоли низкой (I), средней (II) и высокой (III) степени злокачественности.
Для диагностики ТКЛ кожи необходимо оценить тип высыпаний (пятна, бляшки, опухоли), скорость их появления, данные гистологических, цитологических, рентгенологических и томографических исследований, результаты клинических и биохимических параметров крови, состояние лимфатических узлов. Исследования костного мозга оправданы только в случаях нахождения опухолевых клеток в лимфатических узлах и/или в крови.