47.Дифф. Диагн-ка между маточной и внематочной беременностью, реабилитация после операции по поводу внематочной.

Прогрессирующую трубную беременность чаще всего дифференцируют от маточной беременности в ранние сроки, хронического воспаления придатков матки (гидросальпинкс), кистозного изменения яичника (ретенционная киста).

Отличить прогрессирующую трубную беременность от маточной в ран­ние сроки на основании анамнеза и результатов объективного (общего и специального) исследования практически невозможно. Заподозрив прогрес­сирующую трубную беременность на основании отставания увеличения матки в соответствии с предполагаемым сроком беременности и пальпации рядом с маткой колбасовидной пульсирующей "опухоли", следует произвести ана­лиз мочи или, лучше, крови на ХГ, при котором выявляется несоответствие количества этого гормона таковому при данном сроке маточной беремен­ности.

При УЗИ обнаруживают отсутствие в полости матки элементов плод­ного яйца, которые могут визуализироваться в области придатков матки. Дополнить результаты указанного обследования позволяет динамическое наблюдение, при котором отмечаются увеличение опухолевидного образо­вания в области придатков и отсутствие прогрессирующего увеличения матки. Если данных, подтверждающих маточную беременность, больше, рекомендуется одновременно проводить лечение, направленное на сохранение беременности. В случае неясных результатов указанного исследования производят лапароскопию.

С целью дифференциальной диагностики прогрессирующей трубной беременности и гидросальпинкса или кисты яичника проводят исследование мочи или крови на ХГ (результат будет отрицательным), ультразвуковое сканирование. В неясных случаях показана лапароскопия.

Дифференциальную диагностику трубного аборта в отсутствие значительного внутреннего кровотечения проводят с прерыванием маточной беременности в ранние сроки, обострением хронического сальпингоофорита и дисфункциональным маточным кровотечением репродуктивного периода, перекручиванием ножки опухоли яичника, апоплексией яичника, острым аппендицитом.

Чаще всего трубный аборт приходится дифференцировать от прерывания маточной беременности при небольшом сроке.

Трубный аборт	Маточный аборт
1. Нарушение трубной беременности чаще происходит в ранние сроки (между 4-й и 6-й неделями)	1. Самопроизвольное нарушение маточной беременности чаще происходит между 8-й и 12-й неделями
2. Боли локализуются преимущественно в одной паховой области. Вначале боли тянущие, затем схваткообразные. Приступы болей имеют бурный характер (внезапное начало, шок, коллапс, обморочное состояние, явления раздражения брюшины)	2. Боли схваткообразные, локализуются главным образом внизу живота, посередине и в крестце. Медленное, постепенное нарастание регулярных болей, по характеру напоминающих схватки
3. Наружное кровотечение незначительное, часто в виде коричневой мазни, иногда выделяются пленки. Обычно начинается лишь после появления болей	3. Наружное кровотечение более обильное, выделения нередко ярко-красного цвета, часто со сгустками; возникает до появления болей
4. Нередко наблюдается отхождение децидуальной оболочки либо целиком, либо в виде мелких обрывков; при рассмотрении ткани в стакане с водой обнаружить ворсинки не удается	4. Наблюдается отхождение плацентарной ткани, характеризующейся наличием ворсинок, хорошо видимых глазом, когда отошедшую ткань рассматривают на свет в стеклянной посуде
5. Степень малокровия Не соответствует количеству крови, изливающейся наружу	5. Степень малокровия соответствует количеству крови, изливающейся наружу
6. Увеличенная матка имеет грушевидную форму, размер ее не вполне соответствует сроку беременности; зев закрыт	6. Матка увеличена соответственно сроку беременности, имеет шарообразную форму (при Шеечном выкидыше шейка матки принимает бочкообразную форму, а тело матки помещается на нем в виде небольшой "шапки"), зев приоткрыт

Прекращение кровяных выделений из влагалища и болей, дальнейший рост матки, увеличение содержания ХГ в моче и крови позволяют уточнить диагноз маточной беременности в течение 1 нед. Если больная не заинте­ресована в сохранении беременности, то показано выскабливание. При этом следует исключить наличие противопо­казаний к этой операции.

При трубной беременности после диагностического выскабливания кро­вяные выделения из половых путей не прекращаются, а боли могут усилить­ся. Обязательно проводят гистологическое исследование соскоба эндометрия даже если при макроскопическом исследовании он производит впечат­ление хориальной ткани. При пастозности в области придатков матки нависании сводов влагалища, болезненности при смещении шейки матки производят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Она может оказаться положительной даже при небольшом количестве крови в брюшной полости. В случае применения правильной техники и адекватной анестезии эта манипуляция безопасна и имеет достаточно высокую диагнос­тическую ценность. Отрицательный результат пункции не позволяет с уверенностью отвергнуть внематочную беременность. Если после проведенно­го обследования нет твердой уверенности в диагнозе, то показана лапа­роскопия.

Отрицательный результат исследования мочи и крови на ХГ или низкое его содержание могут свидетельствовать либо о внематочной беременности, либо о воспалении придатков матки и(или) дисфункциональном маточном кровотечении в репродуктивном периоде. Диагноз воспаления придатков матки подтверждают повышение температуры тела, увеличение СОЭ, лей­коцитоз, сдвиг формулы крови влево. При гинекологическом обследовании выявляют гнойные выделения из половых путей. При пункции брюшной полости через задний свод может быть получен гной. В неясных случаях прибегают к лапароскопии.

Апоплексия яичника, как и трубный аборт, может сопровождаться внутрибрюшным кровотечением. В диагностике помогает тщательное изучение анамнеза и результатов объективного исследования; у больной с апоплексией яичника, как правило не бывает задержки менструации, а заболевание возникает в дни, близкие к овуляции, или перед очередной менструацией, признаков беременности нет.

При нависании сводов влагалища показана пункция брюшной полости через задний свод, а получение крови уточняет диагноз. Если нет признаков массивного кровотечения, то в дальнейшем проводят другие дополнитель­ные исследования. Анализ мочи на ХГ отрицательный. В неясных случаях показана лапароскопия.

Дифференцировать трубный аборт от перекрута ножки кисты или опу­холи яичника можно на основании анамнеза, в котором имеются указания на наличие опухоли или кисты яичника и отсутствуют сведения о задержке менструации и других признаках беременности. При гинекологическом ис­следовании опухоль или киста яичника с перекрутом ножки контурируется более четко, чем труба с плодным яйцом. Из дополнительных методов применяют анализ мочи на ХГ. УЗИ, а при затруднении в установлении диагноза — лапароскопию.

При приступообразных болях в правой подвздошной области с рвотой и симптомами раздражения брюшины, которые бывают при правостороннем трубном выкидыше, можно заподозрить острый аппендицит. При остром аппендиците отсутствуют признаки беременности, нет кровяных выделений, имеются напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брю­шины, лейкоцитоз, при пункции брюшной полости крови нет. Диагноз может быть уточнен при лапароскопии.

Разрыв трубы следует дифференцировать от таких заболеваний, как апоплексия яичника, перитонит, травма печени и селезенки.

Апоплексия яичника, как и разрыв трубы, может сопровождаться значительным кровотечением в брюшную полость и вызывать симптомы, сход­ные с симптомами разрыва трубы. В таких случаях до операции бывает трудно уточнить диагноз. Отсутствие признаков беременности по­зволяет заподозрить апоплексию яичника, но то и другое состояния явля­ются показанием к срочному оперативному вмешательству. При операции уточняют источник кровотечения.

Шеечную беременность необходимо дифференцировать от аборта в ходу, так как тактика лечения при данных видах патологии совершенно разная. Общим симптомом является кровотечение. Однако при аборте в ходу шейка матки кольцевидно симметричная, раскрыта, плодное яйцо при этом можно обойти вокруг зондом, так как оно располагается в цервикальном канале свободно, не связано со стенкой шейки матки. При шеечной бере­менности этого сделать не удается, а при попытке войти в шеечный канал может усилиться кровотечение. Наружный зев располагается эксцентрично. В установлении диагноза может помочь УЗИ, однако при этом также воз­можны ошибки. Необходимо обратить внимание на внутренний зев шейки матки, который, как правило, закрыт при шеечной беременности и расши­рен при аборте в ходу.

Дифференциальная диагностика шеечной беременности и рождающего­ся миоматозного узла основывается на данных анамнеза (наличие миомы в анамнезе, меноррагии) и отсутствии признаков беременности. Больная с миомой матки обычно жалуется на схваткообразные боли в нижних отделах живота, чего не бывает при шеечной беременности.