4 курс / Акушерство и гинекология / Особенности ведения беременности и родов у женщин с ревматическими заболеваниями сердца

Особенности ведения беременности и родов у женщин с ревматическими заболеваниями сердца.

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин наиболее ча­сто встречаются пороки сердца; они наблюдаются у женщин в 2 — 3 раза ча­ще, чем у мужчин.

Исход беременности у больных с пороками сердца далеко не всегда бла­гоприятен; патология сердечно-сосудистой системы и прежде всего пороки сердца занимают видное место среди причин материнской смертности от эк-страгенитальных заболеваний. Причинами подобных неблагоприятных исхо­дов являются следующие: недостаточное или нерегулярное обследование бе­ременных в женской консультации и незнание некоторыми терапевтами особенностей деятельности сердечно-сосудистой системы беременных, отсут­ствие комплексного наблюдения больных акушером и терапевтом, созна­тельный отказ некоторых беременных, страдающих пороками сердца, от вра­чебного наблюдения ввиду стремления к материнству без учета возможности опасных последствий беременности для здоровья, а иногда и жизни, неэффек­тивные лечебные мероприятия, ошибки в процессе ведения родов и послеро­дового периода. Вместе с тем опыт ряда авторов убедительно свидетель­ствует о том, что' своевременное выявление порока сердца у беременной, создание специализированных кардиологических акушерских отделений и кон­сультативно-диагностических центров, тщательное лечение с повторной госпи­тализацией во время беременности, правильное ведение родов и послеродово­го периода позволяют резко снизить летальность среди беременных с пороками сердца.

Диагностика пороков сердца у беременных и решение вопроса о возмож­ности сохранения беременности могут быть весьма сложными. Это связано прежде всего с изменениями, возникающими в сердечно-сосудистой системе в связи с беременностью (появление шумов над верхушкой сердца, усиление II тона, сердце гиперстеника, или лежачее сердце, при высоком стоянии диафрагмы).

Основные задачи при обследовании таких беременных включают: 1) тща­тельное собирание анамнеза (возникновение и развитие заболевания, акушер­ский анамнез); 2) установление акушерского диагноза; 3) распознавание поро­ка сердца, его формы, изменений миокарда, других органов (сосудистая система, легкие, печень, почки); 4) выявление признаков нарушения крово­обращения; 5) распознавание ревматизма, его активности; 6) выявление оча­говой инфекции (тонзиллит, гайморит, другие заболевания); других сопут­ствующих патологических нарушений (анемия, тиреотоксикоз).

Важное значение имеют анамнестические данные: указания на боли в су­ставах (возникшие после ангины), одышку, слабость, сердцебиение, появляю­щееся после физической нагрузки (еще до беременности).

При установлении акушерского диагноза необходимо предусмотреть ве­роятность акушерских осложнений в родах (например, беременность у перво­родящей старше 30 лет, тазовое предлежание, поперечное положение плода, узкий таз), а также срок беременности. Крайне желательно решить вопрос о возможности продолжения беременности при сроке ее до 12 нед, так как только в этот период производится искусственный аборт, для прерывания бе­ременности в поздние сроки прибегают к более серьезным вмешательствам (малое кесарево сечение, возбуждение родовой деятельности).

Для диагностики порока сердца у беременной, кроме аускультации и пер­куссии, применяются ультразвуковое исследование, рентгенография сердца, электрокардиография, фонокардиография, определение скорости кровотока и венозного давления. Однако, учитывая опасность нарушений развития эм­бриона, следует избегать рентгенологического исследования в ранние сроки беременности (до 8 нед). При определеннии степени недостаточности кро­вообращения следует пользоваться классификацией Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко.

Причины сердечной недостаточности при беременности разнообразны и не всегда ясны. К ним относятся: 1) увеличение массы циркулирующей крови и минутного объема сердца (особенно на VII — VIII ме­сяце беременности); 2) возникновение поздних токсикозов беременных, 3) обо­стрение ревматизма, возникновение септического эндокардита; 4) инфекция верхних дыхательных путей, грипп, пневмония, обострение очаговой инфек­ции, эмболии ветвей легочной артерии; 5) наличие легочной гипертензии и ле­гочного сердца.

Признаки сердечной недостаточности при беременности: одышка, измене­ние времени кровотока, тахикардия, учащение дыхания, нарушение сердечного ритма. У здоровых беременных увеличивается минутный объем легких, что может создать впечатление затруднения дыхания или симулировать одышку. Если одышка сопровождается кашлем, отделением мокроты, появлением стойких хрипов у основания легких, это свидетельствует о возникновении сер-цечной недостаточности. Особую тревогу должны вызывать приступы тахи­кардии или удушья с сердцебиением, цианоз губ и конечностей, набухание ценных вен, увеличение и болезненность печени. Жизненная емкость легких шачительно уменьшается при возникновении застоя в них. При гипертрофии тевого желудочка время кровотока (появление чувства жара во рту после вну-гривенного введения 5 мл 10% раствора сульфата магния) удлиняется : 14-16 до 18-20 с.

Для легочного сердца характерны застой в венозной системе, печени, по-[кал, желудке (застойный гастрит), периодические отеки.

Учащение пульса до 100-110, а особенно свыше 110 в минуту, может говорить о возникновении декомпенсации, если отсутствуют сильное нервное юзбуждение и т-ра не повышена.

Часто повторяющиеся и длительные приступы пароксизмальной тахикардии угрожают тяжёлыми нарушениями и требуют специального лечения. Такое же значение имеет учащение дыхания свыше 24 в минуту; оно может быть признаком начинающегося застоя в легких. Экстрасистолы, единичные и групповые, обычно имеют неврогенное происхождение, и у беременных наблю­даются часто. Мерцательная аритмия (тахикардическая форма) возникает чаще всего при митральном пороке и является признаком серьезного поражения миокарда; она представляет большую опасность для беременной ввиду возможности эмболии.

Определение активности ревматического процесса во время беременности атруднено, так как субфебрилитет, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево ейкоцитарной формулы наблюдаются и у здоровой беременной. Лабораторные признаки активной формы ревматизма (в комплексе с другими признаками): количество лейкоцитов свыше 11•10⁹'л, СОЭ более 35 мм/ч, резко выраженный сдвиг влево лейкоцитарной формулы. Определенное диагностическое значение имеют также длительная недостаточность кровообращения, несмотря на активное лечение, гипохромная анемия, протеинурия, цилиндрурия, снижение содержания количества ретикулоцитов. Диагности­ческое значение имеет определение титра анти-О-стрептолизина (в норме 1:250) и антигиалуронидазы (в норме титр ее 1:350) в крови. У больных ревматизмом в активной фазе эти титры достигают 1:800 — 1:1000 и выше.

После установления диагноза и стадии развития порока сердца у бере­менной необходимо решить вопрос о возможности продолжения беременно­сти, при этом необходимо учитывать степень активности ревматического про­цесса, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений беременности. Следует считать ошибочным распространенный взгляд на недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность) как на безопасный порок при беременности и родах. Необходимо учитывать так­же, что «чистая» митральная недостаточность наблюдается сравнительно ре­дко, часто встречается сочетание недостаточности и стеноза с преобладанием одного из этих пороков. Сохранение беременности допустимо только при по­роке сердца без выраженных признаков недостаточности кровообращения и обострения ревматического процесса — I степень риска (по Л. В. Вани­ной) — в начальных стадиях развития митральной недостаточности (одышка, тахикардия), когда нет еще гемодинамических нарушений; при наличии при­знаков активной фазы ревматизма — AI стадии (по Нестерову) — II степень риска. При выраженной митральной недостаточности со значительной регур-гитацией (обратный ток крови), при активной фазе ревматизма (АП стадия), свежевозникающей мерцательной аритмии, легочной гипертензии (II ста­дия) — III степени риска, при декомпенсированных пороках сердца с признака­ми недостаточности кровообращения, при наличии активной фазы ревматиз­ма, атрио- и кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, легочной ги­пертензии (III стадия — IV степень риска) сохранение беременности противо­показано, так как велика опасность быстрого нарастания недостаточности кровообращения, особенно в процессе .родов.

В течение ряда лет стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз) считали противопоказанием к сохранению беременности. В настоящее время вопрос решается индивидуально в зависимости от стадии порока. При клиническом определении целесообразно пользоваться классифи­кацией А. Н. Бакулева и Е. А Дамир. Согласно этой классификации, разли­чают пять стадий развития митрального стеноза. В I стадии, когда отсут­ствуют признаки декомпенсации, допустимы и беременность, и самопроиз­вольные роды. Во II стадии развития порока, сопровождающейся начальны­ми симптомами сердечно-сосудистой недостаточности (появление одышки после физической нагрузки), возможно сохранение беременности при условии постоянного врачебного наблюдения. При родах необходимо выключение по­туг с помощью акушерских щипцов. В III стадии возникает застой в легких, повышается венозное давление, увеличивается печень. В IV стадии явления за­стоя в малом и большом круге кровообращения резко выражены, значитель­но повышено венозное давление, печень резко увеличена, плотна, отмечаются асцит, периферические отеки. V стадия соответствует дистрофической стадии по классификации Стражеско--Василенко. В III, IV и V стадиях беременность категорически противопоказана.

При аортальных пороках вопрос допустимости беременности должен ре­шаться в зависимости от наличия периферических симптомов порока (повы­шенное артериальное давление, pulsus celer, двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова —Дюрозье)> и признаков нарушения кровообращения. В пе­риод компенсации порока допустимы беременность и самопроизвольные роды; в стадии декомпенсации аортального порока беременность категорически противопоказана. Больным, страдающим сочетанными пороками сердца, беременность, как правило, противопоказана.

Вопрос о возможности сохранения беременности у больных с врожденны­ми- пороками сердца следует решать индивидуально с учетом формы порока, фазы развития (наличие и степень выраженности синдрома легочной гипер-тензии) и возможных осложнений (сопутствующие ревматические пороки, ане­вризмы сердца и сосудов и т. д.). При так называемых синих пороках — тетра­да Фалло, синдром Эйзенменгера, значительном дефекте межпредсердной перегородки, дефекте межжелудочковой перегородки, резкой коарктации аорты беременность категорически противопоказана.

В настоящее время акушерам нередко приходится решать вопросы о до­пустимости беременности и способах ведения ее после операций на сердце, ча­ще всего после митральной комиссуротомии. Необходимо иметь в виду, что восстановление кровообращения наступает не раньше чем через 1 — 1^}/2 года после успешно выполненной митральной комиссуротомии. Прогноз операции и отдаленные результаты ее во многом зависят от того, какая стадия порока была у больной до операции, от успешности самой операции, а также от влияния социальных факторов (профессия, семейно-бытовые условия и др.). Заслуживают большого внимания данные ряда авторов о сравнительно невы­соком (40 — 50) проценте восстановления трудоспособности у больных, пере­несших митральную комиссуротомию.

Вопрос о допустимости беременности следует решать не раньше чем вос­становится кровообращение; однако разрешение беременности только через несколько лет после операции на сердце нерационально, так как за это время у больной могут возникнуть рестеноз, дальнейшее прогрессирование ревмати­ческого процесса. Беременность противопоказана при неблагоприятных ре­зультатах операции, развитии возвратного ревмокардита, подострого септиче­ского эндокардита, митральном рестенозе. Беременность у больных после протезирования клапанов сердца, как правило, противопоказана.

Методы преждевременного прерывания беременности у беременных с поро­ками сердца. При наличии показаний к прерыванию беременности при сроке до 12 нед целесообразно расширить канал шейки матки не металлическим расширителем, а вибродилататором с последующим выскабливанием. Обез­боливание производят с помощью парацервикальной новокаиновой анестезии, наркоза закисью азота с кислородом или внутривенного наркоза пропаниди-дом (сомбревин). При наличии показаний к позднему искусственному аборту (IV — VI месяцев) производят малое кесарево сечение под интубационным нар­козом с применением релаксантов короткого действия (листенон). Примене­ние влагалищного кесарева сечения нецелесообразно, так как эта операция производится в крайне невыгодном положении больной: ноги согнуты в ко­ленных и тазобедренных суставах и приведены к животу. Подобное положе­ние существенно изменяет частоту пульса, дыхания, величину артериального и венозного давления; при переводе больной в горизонтальное положение по­сле операции могут возникнуть тяжелые реакции (учащение пульса, падение артериального и особенно венозного давления, снижение кислородной насы­щенности крови), вплоть до коллапса.

Применение заоболочечного вливания жидкости и операция метрейриза с целью стимуляции родовой деятельности у больных с пороками сердца ка­тегорически противопоказаны, так как они связаны с опасностью развития острой сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, эмболии, интоксика­ции.

Лечение беременных с пороками сердца и подготовка их к родам долж­ны проводиться при участии акушера и терапевта, а иногда и кардио­хирурга.

Комплекс лечебно-профилактических мероприятий при ведении бере­менных с пороками сердца должен состоять из следующих моментов: 1) со­ответствующий гигиенический режим; 2) лечебная физкультура; 3) лечебное питание; 4) психопрофилактическая подготовка к родам; 5) оксигенотерапия; 6) медикаментозное лечение.

Беременным с пороками сердца рекомендуются отдых днем в постели в течение 1—2 ч, продолжительный сон (9—10 ч). При сердечной недостаточ­ности режим определяется индивидуально. Для улучшения кровообращения рекомендуются упражнения, сопровождающиеся глубоким дыханием и движе­ниями в мелких суставах конечностей.

При назначении диеты необходимо учитывать роль витаминов (свежая капуста, отвар шиповника, лимоны, раствор пекарских дрожжей, кукурузное и подсолнечное масло). При недостаточном диурезе и применении диуретиче­ских средств рекомендуют продукты, богатые калием (картофель, курага, изюм). В случае появления позднего токсикоза соответственно изменяется пи­тание больной (см. главу XVI).

Большое значение для беременных с пороками сердца имеют систематиче­ская (с первых недель беременности) психопрофилактическая подготовка к ро­дам, устранение страха перед родами, внимательное отношение к больной всего медицинского персонала.

Беременная с пороком сердца нуждается в плановой госпитализации в на­чале беременности для детального обследования, на 25 —26-й, 32-й и на 37 —38-й неделе беременности для подготовки к родам. Конечно, при появле­нии признаков декомпенсации больная должна быть срочно госпитализирова­на при любом сроке беременности.

При выраженной кислородной недостаточности рекомендуется длитель­ное применение увлажненного подогретого кислорода (через носовой кате­тер).

Все указанные выше мероприятия должны проводиться в комплексе с си­стематической медикаментозной терапией, сердечно-сосудистыми, антиревма­тическими, десенсибилизирующими средствами.

Беременным с недостаточностью кровообращения I — ПА стадии целесооб­разно длительно назначать малые дозы наперстянки (0,03 — 0,05 г 2 — 3 раза в день) с последующим снижением дозы до 0,02 г 2 раза в день. Ввиду куму­лятивного действия наперстянки целесообразно за 10—15 дней до родов пе­рейти на лечение строфантином (предварительно необходимо отменить на 2—3 дня наперстянку). Если роды наступили внезапно, без перерыва в лече­нии наперстянкой можно применить целанид (изоланид) внутривенно капель-но (0,5—1 мл, т. е. 0,12 — 0,25 мг) в 5% растворе глюкозы.

В I стадии нарушения кровообращения вместо наперстянки можно назна­чить сердечные гликозиды — дигоксин, целанид или коргликон. Дигоксин при­меняют по 1 — 3 таблетки в день (0,2 — 0,6 мг), а затем каждые 6 ч по 0,1—0,2 мг в сутки до полной компенсации, которая обычно наступает через 5 — 10 дней. Длительность лечения определяется индивидуально.

Целанид назначают по 1 таблетке (0,25 мг) или в каплях по 5—10 капель 3 раза в день. Эффект достигается быстро. Препарат обладает кумулятивны­ми свойствами, поэтому после достижения эффекта его доза снижается. Кор­гликон применяют длительно внутривенно по 0,5 мл 0,06% раствора в 10 мл 40% раствора глюкозы. При недостаточности кровообращения I стадии в первой половине беременности можно применять в течение 2—3 нед настой­ку травы горицвета (по 1 столовой ложке 4 раза в день). При декомпенсации ПБ, III стадии назначают строфантин. Его вводят внутривенно медленно в те­чение 2 мин по 0,5 — 0,75 мл 0,05% раствора в 10 — 20 мл 20% раствора глю­козы. Препарат особенно эффективен при острой сердечной недостаточности.

Из диуретических средств целесообразно назначение нертутного препара­та дихлотиазида (гипотиазид) по 1—2 таблетки (0,025 г) в сутки в течение 2 — 3 дней. Учитывая возможность наступления гипокалиемии, одновременно назначают хлорид калия (per os) no 0,5 г 3 — 5 раз в день и вводят в рацион продукты, богатые солями калия (картофель, изюм, курага).

Противоревматическую терапию назначают во время беременности как в острой фазе, так и вне обострения заболевания. Вне обострения назначают ацетилсалициловую кислоту по 2 — 3 г в день, в острой фазе — до 4 г в сут­ки. Салицилат натрия принимают при бессуставном течении ревматизма по 5 —6 г в день с последующим уменьшением дозы до 3 — 4 г в сутки. При острой форме ревматизма во время беременности применяют (но не в первые ее недели) салицилаты и преднизолон по 0,03 — 0,05 г в день с постепенным снижением суточной дозы до 0,01 г. Из десенсибилизирующих средств назна­чают глюконат кальция (в таблетках по 0,5 г 3 раза в день), димедрол (по 0,05 г) на ночь. При повышенной возбудимости применяют настойку пустыр­ника (по 40 капель 3 раза в день). Одновременно с медикаментозной терапией систематически вводят витамины: С по 100 — 300 мг в день per os; Bi в ампу­лах по 1 мл 5% раствора (0,025 — 0,03 г), эревит по 1 мл (0,03 г) в сутки внутримышечно.

При тяжелом нарушении компенсации, вплоть до отека легких, при бере­менности свыше 12 нед искусственное прерывание ее (малое кесарево сечение) опаснее, чем срочная комиссуротомия. Успешные результаты подобной опе­рации при беременности не больше 32 нед описаны рядом отечественных авторов.

Ведение родов и послеродового периода. Ведение родов и послеродового периода у беременных с пороком сердца представляет очень ответственную задачу и соответствующий план необходимо разработать заблаговремен­но. К сожалению, некоторые больные с пороком сердца поступают под на­блюдение врача женской консультации или родильного дома лишь в конце беременности или в процессе родов, что ограничивает возможности ле­чения.

Вопрос о целесообразности родоразрешения путем операции кесарева се­чения подвергается в последние годы значительному пересмотру. Системати­ческое комплексное лечение во время беременности, применение весьма эф­фективных кардиотонических средств, достижения в обезболивании родов, использование спазмолитических средств — все это позволило значительно ограничить показания к кесареву сечению у беременных, страдающих сердеч­но-сосудистыми заболеваниями. Наряду с этим установлено, что быстрое опорожнение матки создает резкие изменения гемодинамики. Тяжело перено­сят кесарево сечение беременные с выраженной легочной и первичной легоч­ной гипертензией, мерцательной аритмией, поэтому следует считать эти нару­шения противопоказанием для операции.

В настоящее время показания к родоразрешению путем кесарева сечения возникают в следующих случаях: 1) при возвратном и подостром септическом эндокардите; 2) при митральной недостаточности с резко выраженной регур-гитяцией и нарушением кровообращения, плохо поддающимся терапии, при митральном стенозе и противопоказаниях к его хирургической коррекции, аортальных пороках в стадии развития недостаточности кровообращения; 3) при сочетании порока сердца с акушерской патологией (поперечное положе­ние плода, предлежание плаценты, узкий таз). Наилучшим методом анестезии при операции является ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в сочетании с интубацией и применением релаксантов короткого действия. Местная анестезия может быть применена лишь при невозможности ингаля­ционного наркоза.

В последние годы в нашей стране роды у женщин с врожденными порока­ми сердца синего типа проводятся в условиях гипербарической оксигенации с благополучным исходом для матери и плода.

Если по плану заранее решено вести роды через естественные пути, то до начала родовой деятельности вводят промедол (1 — 2 мл 1 — 2% раствора под­кожно), спазмолитические средства, витамин В! (до 0,01—0,02 г в первом перио­де родов). В качестве болеутоляющего средства дают вдыхать закись азота с кислородом (1:1 или 1 : 2) с помощью аппарата НАП-60 прерывистого дей­ствия. При утомлении роженицы применяют лечебный наркоз с ПОМОЩЬЮ ГОМК, предиона (виадрил). Во втором периоде родов применяют анестезию срамных нервов, делают инъекции лидазы. При явлениях декомпенсации дают вдыхать увлажненный кислород через носовой катетер; при нарастании гемодинамических нарушений вводят внутривенно кардиотонические средства (строфантин, дигоксин, целанид). Когда головка плода опустится в полость или на дно таза, накладывают акушерские щипцы цод закисно-кислородным наркозом (75% закиси азота). Проведение операции вакуум-экстракции плода противопоказано, так как оно не исключает потуг. При необходимости нало­жения швов в случае повреждения шейки матки или промежности наркоз про­должается. При явлениях застоя в большом круге кровообращения после ро­ждения плода на живот матери кладут тяжесть (мешок с песком массой 800—1200 г). Для уменьшения кровопотери в третьем периоде родов вводят сразу же после рождения плода внутримышечно 1 мл (0,2 мг) эргометрина или внутривенно 0,25 — 0,5 мл (0,05 — 0,1 мг) метилэргометрина в 10 мл 40% раствора глюкозы и выжидают самопроизвольного выделения последа. При большой кровопотере производят переливание крови (кровь со сроком хране­ния не более 5 сут вводят капельно) и кровезаменителей. В раннем послеродо­вом периоде равномерно согревают больную лампой соллюкс, грелками. Ве­дение послеродового периода требует большого внимания, так как возможно нарастание гемодинамических нарушений, обострение ревматического процес­са. При компенсированных пороках и нормальном течении послеродового пе­риода показаны дыхательная гимнастика и движения в суставах конечностей при соблюдении постельного режима не меньше 12—14 дней после родов. При декомпенсированных пороках срок постельного режима определяется в зависимости от степени декомпенсации и активности ревматического про­цесса.

Принципы лечения при декомпенсации в послеродовом периоде те же, что и во время беременности. Ввиду опасности обострения всем родильницам с приобретенными пороками сердца проводят противоревматическую и десен­сибилизирующую терапию; при активном ревматическом процессе дополни­тельно назначают преднизолон.

Новорожденный требует особого внимания, так как нередко у него опре­деляются гипотрофия, нарушения развития. Кормление ребенка грудью про­тивопоказано, если у матери нарастает декомпенсация и выявлена активная форма ревматизма. Остальным родильницам с пороками сердца разрешают кормление ребенка, но у больных с декомпенсацией исключают ночное кормление.

После выписки из стационара больных направляют под наблюдение жен­ской консультации и районного терапевта.

Профилактика осложнений при беременности и родах заключается в следующем: 1) раннее выявление порока сердца; 2) своевременное решение вопроса о возможности сохранения беременности; 3) диспансерное наблюде­ние акушером и терапевтом; 4) повторная госпитализация; 5) систематическое выполнение комплекса лечебных мероприятий, описанных выше.