3 курс / Фармакология / Лекции / 1_4_vospolenie_2

Нежелательные эффекты

•Толерантность – постепенное ослабление фармакологических эффектов морфина при повторном введении в одной и той же дозе. Для получения прежнего эффекта требуется вводить все большие и большие дозы морфина. Толерантность носит перекрестный характер, т.е. при использовании одного опиоидного анальгетика она развивается ко всем средствам из этой группы. Толерантность никогда не развивается к миотическому, обстипационному эффектам и способности морфина повышать тонус скелетных мышщ.

•Лекарственная зависимость. Морфин вызывает быстрое формирование психической и физической зависимости. Психическая зависимость – непреодолимое, неконтролируемое (компульсивное) стремление к повторным введениям морфина связано с его способностью вызывать эйфорию. При длительном применении морфин вызывает глубокую перестройку нейроэндокринных функций и по механизму отрицательной связи тормозит синтез собственных эндогенных опиопептидов. Это приводит к формированию физической зависимости, при которой прекращение регулярного введения в организм морфина вызывает болезненное состояние – синдром лишения или абстинентный синдром.

Абстинентный синдром

проявляется развитием эффектов обратных тем, которые наблюдаются при введении морфина. У человека возникают тревога, бессонница, сильные мышечные и суставные боли, ринорея, лакримация (слезотечение), мидриаз, тошнота и рвота, резкие колебания АД, гипертермия с ознобом, дыхание становится учащенным и неритмичным. Для ликвидации этого состояния человек готов пойти на любое преступление, чтобы достать опиоидный анальгетик. Абстинентный синдром возникает через 6-10 часов после выполнения последней инъекции и достигает максимума ко 2 суткам, после чего ослабевает к 5-7 дню. Несмотря на кажущуюся тяжесть абстинентного синдрома он редко заканчивается летальным исходом (в отличие от барбитурового абстинентного синдрома).

М.А. Булгаков. «Записки молодого врача. Морфий»

Не «тоскливое состояние», а смерть медленная овладевает морфинистом, лишь только вы на час или два лишите его морфия. Воздух не сытный, его глотать нельзя… в теле нет клеточки, которая бы не жаждала… Чего? Этого нельзя ни определить, ни объяснить. Словом человека нет. Он выключен. Движется, тоскует, страдает труп. Он ничего не хочет, ни о чем не мыслит, кроме морфия. Морфия!

Смерть от жажды – райская, блаженная смерть по сравнению с жаждой морфия. Так заживо погребенный, вероятно, ловит последние ничтожные пузырьки воздуха в гробу и раздирает кожу на груди ногтями. Так еретик на костре стонет и шевилится, когда первые языки пламени лижут его ноги…

Острое отравление морфином

Возникает при введении в вену свыше 30 мг морфина (лица с наркотической зависимостью могут переносить инъекции 200-500 мг морфина без каких-либо последствий). Возникает эйфория переходящая в ступор и кому, полная анальгезия, гипотермия, гипотензия. Зрачки резко сужены, наблюдается задержка мочи и запор, дыхание по типу Чейна-Стокса. Смерть наступает от паралича дыхательного центра и острой дыхательной недостаточности. Патогномоничными симптомами морфиновой комы является сочетание миоза, дыхания Чейна-Стокса при сохраненных и даже усиленных сухожильных рефлексах.

Меры помощи при остром отравлении морфином:

•ИВЛ с положительным давлением на вдохе. Наиболее критическими являются первые 10-12 часов в течение которых необходимо обеспечить непрерывную ИВЛ.

•Повторные промывания желудка через зонд взвесью активированного угля и 0,05% раствором KMnO4. Данное мероприятие следует проводить даже в случае парентерального введения морфина, поскольку морфин подвергаясь энтерогепатической циркуляции выделяется через слизистую оболочку ЖКТ, где он может быть окислен перманганатом или связан активированным углем.

•Ведение антидотов – антагонистов опиоидных рецепторов.

Анальгетики: настоящее и будущее

Настоящее…. привычное

•Парацетамол

•НПВС

•Миорелаксанты

•Антиконвульсанты

•Антидепрессанты

•Опиоиды

Адъювантные анальгетики

•Адъювантные анальгетики – разнообразная группа лекарств, имеющих первичное показание к применению помимо боли, но обладают анальгетическими свойствами при некоторых болевых состояниях.

•При лечении ряда болевых синдромом некоторые адъювантные анальгетики используются как препараты первой линии (например, габапентиноиды при НБ)

Доказательства обезболивающего действия антидепрессантов

•Показана эффективность антидепрессантов при нейропатической, ноцецептивной и дисфункциональной хронической боли

•При экспериментальной боли применение антидепрессантов приводит к увеличению в ликворе уровня эндорфинов и энкефалинов

•В экспериментальных и клинических исследованиях показано повышение порогов болевой чувствительности на фоне применения антидепрессантов

•Болеутоляющее действие антидепрессантов развивается у пациентов с депрессией, и без депрессии

•У пациентов с депрессией болеутоляющее действие антидепрессантов не коррелирует с улучшением настроения

•Антиноцецептивный эффект развивается быстрее, чем антидепрессивный

•Дозы, необходимые для достижения анальгезии часто ниже, чем используемые для лечения депрессии