3 курс / Фармакология / Лекции / 1_2_Osnovy_khimioterapii

ОБЩАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ



Введение

Термин химиотерапия, впервые предложенный П.Эрлихом, подр азумевает использование лекарственных средств для уничт ожения заразного начала (возбудителей инфекций, инвазии) в о рганизме человека и животных без вреда для последних.

Противомикробная терапия может быть разделена на эмпирическую и противомикробную терапию при установленной этиологии инфекции.

Назначение противомикробных средств во многих клинических случаях вполне обоснованно начинается до выделения возбудителей заболевания или выяснения его чувствительности к определенному препарату.

Такое назначение противомикробных средств является эмпирическим (вероятностная терапия) и основано оно на предположении о наиболее вероятном возбудителе инфекции и клиническом опыте врача.

Оно оправдано необходимостью как можно более раннего начала лечения, с целью достижения лучших результатов. Отсрочка лечения до бактериологического подтверждения диагноза и проб чувствительность возбудителя может подвергнуть больного риску серьезного утяжеления инфекции и даже привести к летальному исходу. Иногда эмпирическая терапия может быть отсрочена и врач должен правильно распознать такую ситуацию.

Недостатки эмпирического лечения:

если диагноз не подтверждается, то неправильными являются расходы на лечение и возможные токсические эффекты антимикробной терапии.

если до лечения не взят материал для бактериологического и других видов исследования, то диагноз остается неясным и осложняется дальнейший выбор лекарственного препарата.

1

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ.

При проведении противомикробной терапии необходимо руководствоваться целым рядом принципов или постулатов.

1.Лечение должно быть начато как можно раньше, однако врач должен правильно распознать ситуацию, тогда лечение лучше начать после получения результатов бактериологического анализа (вид возбудителя и его чувствительность к химиотерапическому средству).

2.До начала лечения следует забрать материал для микробиологического исследования.

3.Выбор препарата при эмпирической химиотерапии основывается на клиническом диагнозе, тяжести проявлений, особенности организма больного. Спектр препарата должен быть широким. При этом учитывается фармакокинетические свойства препарата и сведения о локализации и распространении инфекционного процесса.

4.При получении данных о возбудителе из бактериологической лаборатории выбор препарата может быть пересмотрен, если возбудитель не мало реагирует на лекарство.

5.Доза препарата, путь введения и интервал между ними должен быть таким, чтобы в крови и местах локализации инфекции постоянно поддерживалась концентрация не ниже минимальной подавляющей (МПК) или минимальной бактерицидной (МБК). При первом введении химиотерапевтических средств используют ударную дозу, для более быстрого создания МПК или МБК. Несоблюдение этого постулата приводит к формированию форм возбудителей резистентных к лекарственным средствам.

6.Принцип комбинации препаратов предусматривает вариант использования лекарств с разными точками приложения в микробной клетке: если один нарушает синтез белка, лучше чтобы другой имел другую точку приложения. Одновременно нельзя назначать препараты с проявлением токсического действия направленными на один орган или систему (например левомицетин и сульфаниламиды не следует сочетать, так как они оба нарушают кроветворение). При назначении 2х или более химиотерапевтических средств мы преследуем следующие цели:

Увеличить антимикробную активность комбинации по сравнению с одним препаратом;

Возможность уменьшения частоты формирования лекарственной устойчивости к определенной группе препаратов;

Улучшение переносимости лекарств, снижение частоты и тяжести побочных реакций, в первую очередь, за счет уменьшения доз препаратов.

7.Продолжительность лечения должна быть оптимальной, приводить не только к полному клиническому выздоровлению, но и к полной бактериологической санации организма. В каждом отдельном случае этот вопрос решается индивидуально. Слишком ранняя отмена препаратов способствует возникновению и формированию устойчивых форм микроорганизмов.

8.Использование химиотерапевтических средств необходимо комбинировать с другими лекарственными препаратами, которые способствовали бы повышению иммунологической резистентности организма. В каждом конкретном случае врач выбирает препарат из группы витаминов (А, Е, С, В2, В1, РР), производных пиримидина, препаратов тимуса, костного мозга животных, иммунные сыворотки, вакцины и другие группы препаратов или их комбинаций.

2

КЛАССИФИКАЦИЯ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

В настоящее время средства применяемые для химиотерапии по происхождению принято делить на:

1.Антибиотики

2.Синтетические антибактериальные средства разных химических групп.

По типу действия на возбудителя их делят на бактериостатические и бактерицидные.

Антибиотики

Антибиотики - лекарственные средства, полученные п ри культивировании микроорганизмов или из других природных источников; их прои з- водные, а также синтезированные, которые способны избирательно п о- давлять возбудителей заболевания в организме больного.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИБИОТИКОВ

Существует несколько принципов классификации антибиотиков.

I. По химической структуре антибиотики делят на несколько групп:

1.Бета-лактамные:

1.1.пенициллины 1.2.цефалоспорины 1.3.монобактамы 1.4.карбопенемы

2.Макролиды

3.Тетрациклины

4.Производные диоксиаминофенил пропана

5.Аминогликозиды

6.Полимиксины

7.Полиеновые антибиотики

8.Линкозамиды

9.Фузидин

10.Рифампицыны (ансамакролиды)

11.Гликопептиды (ванколецин и тейкопланин)

12.Ристомицин и др.

3

II.По механизму действия антибиотики подразделяются на:

1.Нарушающие синтез клеточной стенки или ее компонентов: бетa-лактамы, фосфомицин, ристомицин.

2.Нарушающие морфо-функциональную организацию цитоплазматической мембраны: полимиксины, полиены.

3.Ингибиторы синтеза белка на уровне РНК полимеразы: рифампицины.

1.Препараты преимущественно действующие на грамположительные и грамотрицательные кокки, некоторые грамположительные бактерии (коринебактерин, клостридии):

биосинтетические пенициллины,

пенициллиназоустойчивые пенициллины

цефалоспорины

макролиды (старые)

ванкомицин, линкомицин и др.

2.Антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов:

тетрациклины

левомицетин

полусинтетические пенициллины широкого спектра действия

цефалоспорины 2 поколения и др.

3.Антибиотики с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных бактерий:

полимиксины

цефалоспорины 3 поколения

4.Противотуберкулезные антибиотики:

рифамицины и др.

5.Противогрибковые антибиотики:

полиены и др.

4

Резистентность (устойчивость) микроорганизмов к химиотер а- певтическим средствам

Понятие устойчивость микроорганизмов к антибиотикам и другим ба к- териальным средствам - это явление, когда микроорганизмы способны размножаться в присутствии различных ко нцентраций этих веществ.

Существуют несколько видов устойчивости:

Природная устойчивость, это видовая нечувствительность к какому-то препарату: E.coli нечувствительна к пенициллину.

Приобретенная устойчивость: вид устойчивости, возникающий в чувствительной популяции в результате мутаций ( частота колеблется от 1: 106 до 1:1013 )

Передаваемая внехромосомная наследственная устойчивость передается внехромосомными плазмидами.

Механизмы реализации устойчивости:

1.образование энзимов, разрушающих антибиотики

2.снижение проницаемости микробной стенки или блок ее активных транспортных механизмов

3.нарушение обменных процессов в клетке, ведущих к нарушению связывания антибиотика. По степени чувствительности выделенные в лаборатории возбудители делят на:

чувствительные - их рост прекращается при использовании терапевтических концентраций препаратов в крови

умеренно чувствительные - для угнетения их роста требуется максимальные дозы препарата

устойчивые - эффект от препарата может проявиться только при использовании токсичных для макроорганизма доз.

Синтетические химиотерапевтические средства:

Это группа веществ разного химического строения, разного механизма де й- ствия на микроорганизмы, которые используются для антибактериальной терапии.

Они представлены следующими группами:

1.Сульфаниламиды (производные сульфаниловой кислоты).

2.Нитрофураны.

3.8-оксининолины.

4.Хиноксалины.

5.Нитроимидазолы.

6.Производные хинолонкарбоновой кислоты (группа нафтиридина).

5

ТАБЛИЦЫ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

АНТИБИОТИКИ

Антибиотики группы пенициллинов

Механизм действия: (бактерицидный) В основе антибактериального действия пенициллинов лежит подавление синтеза муреина - опорного полимера клеточной стенки. Пенициллин тормозит последнюю стадию синтеза клеточной стенки, предотвращая образование пептидных поперечных связей, что ведет к нарушению структуры и функции микробной клеточной стенки.

Морфологическим выражением этого эффекта является прекращение деления клеток, их увеличение, возникновение гигантских форм, набухание или удлинение. Измененные клетки лизируются и погибают. Лизис клетки наступает тем быстрее, чем быстрее идет синтез цитоплазмы на фоне прекратившегося синтеза клеточной оболочки. Пенициллин резко нарушает обменные процессы в чувствительных к нему микроорганизмах. Установлено его тормозящее действие на обмен нуклеиновых кислот, окислительное дезаминирование аминокислот, обмен пептидов.

6

-ампиокс (ампициллин+оксациллин);

-клонаком (ампициллин+клоксациллин); б) содержащие п/синтетический

пенициллин+ингибитор - лактамазы:

-амоксиклав (амоксициллин+клавуланат);

-аугментин (амоксициллин+клавуланат);

-тароментин (амоксициллин+клавуланат);

-тароментин (амоксициллин+клавуланат)

-уназин (ампицил-

лин+сулбактам); - тазоцин (пиперациллин+тазобактам).

Побочные эффекты:

Наименее токсичные антибиотики, но аллергические реакции встречаются чаще, чем при использовании др. групп.

-К-соль обладает местнораздражающим действием, при введении больших доз - гиперкалия и, как следствие, нейро- и кардиотоксичность.

-депо-препараты при неправильном введении могут вызвать эмболию и тромбоз;

-раздражение слизистой желудка и кишечника (рвота, понос);

-нефротоксичность (метициллин)

8

Цефалоспорины

9

10