3 курс / Фармакология / Лекции / 2_3_Sredstva_vliayuschie_na_svertyvayuschuyu_sistemu_krovi_i_krovetvorenie_Chast_1

Особенности применения НОАК

эффективны при приеме внутрь (биодоступность до 5080%).

«предсказуемая антикоагуляционная реакция» на введенную дозу и, соответственно, при их применении требуется меньший лабораторный контроль.

рекомендованы для профилактики венозных тромбоэмболий при эндопротезировании крупных суставов и профилактики инсульта при мерцательной аритмии, превосходя НМГ по эффективности, удобству применения.

как и другие антикоагулянты, могут вызвать кровотечения (антидот отсутствует).

Антикоагулянты непрямого действия (АКНД)

не влияют на активность ФС в крови; нарушают витамин К-зависимую модификацию ФС в печени;

эффективны только в условиях in vivo;

применяются исключительно с лечебнопрофилактической целью.

Различают:

1.Производные 4-оксикумарина: аценокумарол (синкумар), варфарин (варфарекс)

2.Производные индандиона: фининдион (фенилин), дифенадион, омефин

Механизм действия АКНД

Витамин К в печени находится в 3 формах: гидрохинон, эпоксид и хинон.

В ходе окисления эпоксида происходит стимуляция карбоксилазы гепатоцитов, активирующей ряд белков (4 – ФС (II, VII, IX, X) и 2 факторов противосвертывающей системы (протеинов C и S).

АКНД, ингибируют ферментэпоксидредуктазу, препятствуя превращению (восстановлению) неактивного витамина К-эпоксида в активный витамин К-хинон в печени.

Поэтому АКНД называют

антагонистами витамина К.

Особенности АКНД

При действии АКНД синтез ФС в печени происходит, но они остаются неактивными.

АКНД снижают концентрацию ФС не сразу, имеют латентный период. Эффект сохраняется 2-4 дня.

Препараты подвергаются кумуляции. Принимаются внутрь.

Применение: для длительной профилактики и лечения тромбозов, в хирургической практике (для предупреждения тромбообразования в послеоперационный период).

Лечение проводят под контролем уровня протромбина путем определения протромбинового времени.

Нежелательные эффекты АКНД

1.Геморрагический синдром.

2.Диспептические явления - тошнота, рвота, диарея.

3.Аллергические реакции - крапивница, лейкопения, тромбоцитопения.

4.Нефро- и гепатотоксичность (при длительном приеме).

5.Синдром отмены (в форме «рикошетных тромбозов») – на 6–20-й день после резкой отмены АКНД.

6.«Кумариновые» некрозы мягких тканей (ягодиц, щек) вследствие тромбоза капилляров и мелких венул в связи с более ранним (по сравнению с витамин К-зависимыми ФС крови) снижением уровня протеинов С и S.

7.Тератогенное действие. «Варфариновый синдром плода» - нарушение формирования скелета у плода (выступающая форма лба, седловидный нос, недоразвитие хрящей трахеи и бронхов) вследствие угнетения образования остеокальцина (витамин К- зависимого белка костной ткани).

8.«Парамедикаментозные реакции» - окрашивание кожи ладоней, области подмышечных впадин и мочи в ярко-оранжевый (фенилин).

Передозировка АКНД

Передозировка АКНД, как и передозировка препаратов гепарина, проявляется в форме разнообразных кровотечений и кровоизлияний.

Меры первой помощи включают введение антагонистов АКНД – ЛП витамина К:

1.Фитоменадион - ЛП витамина К1 (вводят внутрь, в/м или в/в) – с целью повышения ПТИ до 40-60%.

2.Викасол – ЛП витамина К3, применяемый внутрь (начало действия - через 12-24 часа) или в/м (начало действия - спустя 2-3 часа).

При массивных кровотечениях и тяжелых нарушениях функции печени, когда ЛП витамина К малоэффективны, вводят свежезамороженную плазму.

Стимуляторы фибринолиза (фибринолитики)

- группа ЛС, способствующая растворению (лизису) фибриновых тромбов.

1.Фибрин-неспецифические (неселективные) - катализируют лизис не только фибрина тромбов, но и фибриногена крови; могут вызывать кровотечения: фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа.

2.Фибрин-специфические (селективные) - катализируют лизис только фибрина тромбов; реже вызывают кровотечения: проурокиназа (саруплаза), рекомбинантный активатор плазминогена (алтеплаза (актилизе), тенектеплаза (метализе)).

Механизм действия фибринолитиков

Общие принципы использования фибринолитиков

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:

1.ОИМ (в первые 4-6 часов после возникновения болевого приступа).

2.ТЭЛА (в течение 5-14 дней).

3.Периферические артериальные тромбозы.

4.Тромбоз глубоких вен.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ:

Пути введения - в/в или внутрикоронарный (редко).

Если в предшествующие 3-6 месяцев больной получал, например, стрептокиназу, то при необходимости проведения повторного тромболизиса следует использовать тканевой активатор плазминогена во избежание анафилактического шока.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Геморрагические (у 0,1–1% больных возникают внутричерепные кровоизлияния),

Аллергические реакции и артериальная гипотензия.

Описаны случаи разрыва миокарда и реперфузионные желудочковые аритмии.