3 курс / Фармакология / Лекции / 2_3_Sredstva_vliayuschie_na_svertyvayuschuyu_sistemu_krovi_i_krovetvorenie_Chast_1

Антикоагулянты прямого действия

непосредственно инактивируют циркулирующие в крови ФС (в первую очередь, тормозят ферментативную активность тромбина (IIа) в крови);

эффективны в условиях in vivo и in vitro;

применяются в лечебно-профилактических целях и для консервации крови.

Антикоагулянты прямого действия

В зависимости от механизма ингибирования тромбина подразделяются на:

I.ЗАВИСИМЫЕ ОТ АНТИТРОМБИНА III

1.Препараты нефракционированного гепарина (НФГ), содержащие в своем составе молекулы ВМГ+НМГ (средняя Mr=10-16 кД и >): гепарина Naсоль, гепарина Сa-соль (кальципарин).

2.Препараты низкомолекулярного гепарина (НМГ) (средняя Mr=2–8 кД): дальтепарин, надропарин (фраксипарин), ревипарин, эноксапарин (клексан).

3.Препараты гликозаминогликанов (гепариноиды): сулодексид, данапароид.

4.Фондапаринукс натрия (ингибитор фактора Ха).

Антикоагулянты прямого действия

II.НЕЗАВИСИМЫЕ ОТ АНТИТРОМБИНА III

1.Непосредственно ингибирующие тромбин: препараты гирудина (лепирудин, бивалирудин) и гатраны (дабигатран).

2.ЛС антитромбина III: антитромбин III человеческий.

3.ЛС, ингибирующие факторы Va и VIIIa: активированный протеин С.

4.Са-связывающие ЛС: гидроцитрат Na, цитрат Na.

5.Олигопептиды: ривароксабан (ксарелто), апиксабан, эндоксабан.

Гепарин

Образуется тучными клеткамиво многих тканях (печень, легкие,слизистаяоболочкакишечника).

За счет «-» заряда (ввиду сульфатных групп в молекуле) связывается с «+» NH2-группами эндогенного антикоагулянта антитромбина III, вызывая изменение конформации его активного центра и повышение реактивности в отношении ФС крови, т.с. ингибируя факторы IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa и проявляя антитромботический и антикоагуляционный эффекты

Фармакологические эффекты гепарина

1.Антикоагуляционный эффект

2.Антиагрегантный (ввиду связывания фактора Виллебранда и «тромбоцитопении потребления»)

3.Фибринолитическая активность

4.Снижает уровень липидов в крови (активирует липопротеинлипазу)

5.Подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток

6.Противовоспалительное, анальгетическое действие

7.Гипогликемическое действие

8.Снижает проницаемость стенки сосудов

9.Противоаллергическое и иммунодепрессивное действие

Применение НФГ

Для профилактики и лечения тромбов глубоких

вен, ТЭЛА, стабильной стенокардии, инфаркте миокарда, протезировании клапанов, предупреждения тромбоза периферических артерий.

Побочные эффекты НФГ

1.Геморрагический синдром (угнетение функции тромбоцитов или тромбоцитопения): кровотечения и кровоизлияния

2.Тромбоцитопения: I типа («тромбоцитопения потребления») – развивается на 3-4-й день после начала лечения; II типа – развивается на 6-12-й день лечения и связан с появлением IgG, направленных на комплекс «гепарин - фактор 4 тромбоцитов».

3.«Рикошетные тромбозы» (при резкой/преждевременной отмене)

4.Остеопороз (при длительном применении, более 3 мес.)

5.Гиперкалиемия (ингибирует синтез альдостерона)

6.Аллергические реакции

Геморрагический синдром при передозировке гепарина:

ОТМЕНА ПРЕПАРАТОВ ГЕПАРИНА

+

При выраженных кровотечениях - ПРОТАМИНА СУЛЬФАТ

в/в медленно из расчета 1 мг – на 85-100 ЕД

Низкомолекулярные гепарины (НМГ): механизм действия

Как и НФГ, действуют на факторы свертывания через антитромбин III, но в большей степени (в 2-4 раза сильнее) угнетают активность фактора Xa, чем IIa, поэтому проявляют больше антикоагуляционный эффект

Преимущества НМГ

большая продолжительность биологической активности, что позволяет назначать препараты 1-2 раза в сутки.

обладают большей биодоступностью при подкожном введении (около 90%), т.к. в меньшей степени, чем НФГ связываются с белками плазмы, клетками эндотелия и макрофагами.

более «предсказуемая антикоагуляционная реакция» на введенную дозу и, соответственно, при их применении требуется меньший лабораторный контроль.

в меньшей степени образуют иммуногенные комплексы с фактором 4 тромбоцитов, поэтому реже вызывают тромбоцитопению.

меньше опасность развития остеопороза.

Прямые антикоагулянты независимые от антитромбина III.

Новые оральные антикоагулянты (НОАК).