8. Верапамил (изоптин) Снижение свободных ионов кальция в цито плазме тромбоцитов.

9. Пирмидин (продектин) Уменьшает сокращение клеток сосудистого эндотелия. Угнетает агрегацию тромбоцитов,

вызванную АДФ, адреналином, коллагеном.

10. Ципрагептадин (перитол) Антисеротониновый препарат, ингибирует агре гацию тромбоцитов, провоцируемую большин

ством агрегантов, в том числе и серотонином.

11. Нонахлазин β - адреномиметик. Стимулирует накопление цАмф.

Качественные изменения тромбоцитов (истинные тромбоцитопа тии) встречаются редко и связаны с наследственно обусловленными изме нениями тромбоцитов, следствием которых является отсутствие ретракто энзима, нарушение способности их к агрегации. Последний феномен

60

называется тромбостенией и связан с отсутствием в пластинках гликопро теинов (IIА и IIIА), необходимых для агрегации пластинок и связывания фибрина с мембраной тромбоцитов.

Качественные изменения тромбоцитов приобретенного характера наблюдаются при ДВС-синдроме, передозировке аспирина, когда тромбо циты теряют способность к агрегации из-за блокады тромбооксигеназы. В этом случае нарушается образование тромбоксана А₂, способствующего агрегации тромбоцитов.

При дефиците ретрактоэнзима в тромбоцитах нарушается после дний этап свертывания крови - ретракция кровяного сгустка, а при рас стройствах агрегации - первая фаза свертывания крови из-за невозможно сти агрегации тромбоцитов, их последующего лизиса и выделения третье го фактора пластинок (тромбоцитарный тромбопластин). Поэтому образо вание протромбиназы нарушается.

Уменьшение количества тромбоцитов и, как следствие этого, рас стройства первой фазы свертывания крови наблюдается при поражении костного мозга (ионизирующие излучения, цитостатики, лейкозы, мета стазы опухолей, дефицит витамина В₁₂, уремия), разрушении тромбоцитов (иммунологический конфликт при болезни Верльгофа, анафилактическом шоке, вирусной инфекции), лечении больных рядом лекарств (сульфанил амиды, антибиотики, дигиталис, тиазиды и др.), увеличении селезенки. Кроме того, снижение количества тромбоцитов имеет место при ДВС синдроме из-за использования тромбоцитов в ходе свертывания крови.

В основе формирования тромбоцитопений лежат три важнейших механизма: нарушение образования пластинок в костном мозге, усиленное их разрушение в результате иммунологического конфликта цитотоксиче ского типа и усиленный распад тромбоцитов в селезенке из-за спленоме галии.

При уменьшении количества тромбоцитов в крови из-за иммуноло гического конфликта компенсаторно увеличивается число мегакариоцитов в костном мозге. Этот феномен встречается более часто у женщин. Дли тельность жизни тромбоцитов в этом случае уменьшается до нескольких часов, вместо 8-10 дней в норме.

В норме в селезенке содержится около 30 % циркулирующих тром боцитов. При увеличении селезенки в ней разрушается до 90 % цирку лирующих пластинок.

Геморрагии при тромбоцитопатиях и тромбоцитопениях носят ха рактер петехий, капиллярного или точечного кровоизлияния, или пурпуры (множественные точечные кровоизлияния) и выявляются особенно в ме стах с повышенным гидростатическим давлением (ягодицы, места сопри косновения кожи больных, находящихся на постельном режиме).

Геморрагический диатез может быть и следствием расстройств свертывания крови (КОАГУЛОПАТИЯ). Расстройства свертывания крови могут развиваться из-за нарушения образования тромбопластина, тромби на и фибрина, т.е. из-за нарушений I, II и III фаз свертывания крови.

61

В основе коагулопатий лежат следующие важнейшие механизмы: дефицит факторов свертывания крови в результате нарушения их образо вания или повышенного потребления; образование функционально непол ноценных факторов. Возможно избирательное подавление активности или повышенная адсорбция плазменных факторов, хотя последние встречают ся редко,

Коагулопатии в результате нарушения тромбопластинообразования связаны с дефицитом плазменных факторов врожденного или приобре тенного характера. Врожденный дефицит VIII и IX плазменного фактора наблюдается у лиц мужского пола и характеризуется развитием гемофи лии А и В. При гемофилии А в Х-хромосоме отсутствует ген, контроли рующий синтез VIII плазменного фактора. Поэтому нарушается внутрен ний механизм свертывания крови. Вследствие этого возникают спонтан ные или вызванные травмой кровотечения.

Кровоизлияния при гемофилиях наблюдаются в мышцах, суставах, желудке, кишечнике, нервной системе или в местах хирургической или иной травмы.

Время свертывания крови удлиняется из-за нарушения образования тромбопластина,

Дефицит XI плазменного фактора (гемофилия С) - редкий ауто рецессивный дефект, который без повреждения не сопровождается склон ностью к кровоточивости даже при резком снижении его уровня в плазме. Однако при хирургической травме длительность кровотечения возрастает.

Аутосомно-рецессивные дефекты VII плазменного фактора встре чаются редко и клинически проявляются кровоточивостью только у гомо зигот.

Болезнь Виллибранда развивается как наследственно обусловленное нарушение гемостаза, при котором наблюдается уменьшение в крови гли копротеина (фактор Виллибранда), без которого тромбоциты не способны агрегировать и агглютинировать. Таким образом, и в этом случае имеет место расстройство гемостаза из-за нарушения образования кровяного тромбопластина.

Очень важное значение в нарушении коагуляции крови принадле жит приобретенным расстройствам тромбопластино- и тромбинообразо вания из-за дефицита витамина К, поражения печени и почек, образования антител к плазменным факторам.

Витамин К находится в овощах и частично синтезируется микро флорой толстого кишечника. Для его всасывания необходима желчь, бла годаря которой эмульгируются жиры, и вместе с жирами всасывается ви тамин К. Витамин К в организме человека не депонируется. Под влиянием

витамина К в печени синтезируется протромбин, VII,IX,X плазменные факторы и белки С и S. Дефицит витамина К обнаруживается у недоно шенных детей из-за отсутствия микрофлоры кишечника, синтезирующей витамины К; подавлении микрофлоры кишечника антибиотиками; нару шении всасывания витамина К при печеночной и обтурационной желтухах или резекции кишечника; энтеритах при использовании антикоагулянтов

62

непрямого действия типа дикумарин или пелентан. Кумариновые антикоа гулянты ингибируют действие витамина К в печени.

Из-за дефицита VII плазменного фактора нарушается образование тромбопластина по внешнему механизму свертывания крови, а дефицит IX и X плазменных факторов ответственен за нарушение как внешнего, так и внутреннего механизма тромбопластинообразования. Уменьшение протромбина ведет к расстройству второй фазы свертывания крови.

Наконец, известно, что белки С и S обеспечивают подавление свер тывания крови и активируют фибринолиз. Активированный белок С и S инактивируют V a и VIII а плазменные факторы и таким образом также усугубляют нарушение образования тромбопластина. При беременности из-за повышенного связывания белка уровень белков С и S в крови уменьшается и это увеличивает опасность тромбообразования у беремен ных женщин.

При печеночно-клеточной недостаточности, особенно из-за цирроза печени, в ней нарушается образование фибриногена, протромбина, плаз миногена, V, VII, IX, X, XI, XII плазменных факторов свертывания крови. Поэтому склонность к кровоточивости будет возникать из-за нарушения трех фаз свертывания крови - тромбопластино -, тромбино - и фибринооб разования

Нарушение коагуляции крови имеет место и при поражении почек, особенно при формировании уремии. Повышенная кровоточивость обу словлена тромбоцитопенией из-за угнетения функции костного мозга, нарушение способности тромбоцитов к адгезии и агрегации. При нефро тическом синдроме из-за большой протеинурии уменьшается IX плазмен ный фактор свертывания.

Поэтому при патологии почек удлинение времени свертывания кро ви обусловлено, в первую очередь, нарушением процессов тромбопласти нообразования.

Нарушение третьей фазы свертывания крови - фибринообразования возникает из-за наследственно обусловленных и приобретенных рас стройств. При наследственной афибриногенемии плод нежизнеспособен. Приобретенная гипофибриногенемия наблюдается при циррозе печени и тромбогеморрагическом синдроме. При тромбогеморрагическом синдроме фибринообразование нарушено также из-за резкой активации фибриноли тической системы крови. Нарушение фибринообразования наблюдается при дефиците ХШ плазменного фактора, носит врожденный характер и клинически проявляется замедлением свертывания крови только у гомози гот. Как правило, при этом отмечается также плохое заживление ран. ТРОМБОФИЛИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ.

Тромбофилические диатезы - это склонность к тромбообразованию. Она возникает при нарушении сосудистого, тромбоцитарного и фибрино вого механизмов гемостаза. Способствуют тромбообразованию четыре важнейших условия: повреждение сосудистой стенки, замедление крово тока, активация свертывающей и недостаточность противосвертывающей систем крови.

63

Повреждение стенки наиболее часто наблюдается при травме, вос палении, инфекции, атеросклерозе, опухолях. При этом уменьшается от рицательный заряд сосудистой стенки, обнажаются коллагеновые волок на, образуются тромбоксаны, снижается количество простациклина и ге парина. Все это способствует агрегации, агглютинации, лизису тромбоци тов и, таким образом, активации свертывания крови и образованию тром ба. Важное значение в тромбообразовании принадлежит замедлению ско рости движения крови и низкому гидростатическому давлению. Поэтому процессы тромбообразования превалируют в венах, нежели в артериях.

Увеличение количества тромбоцитов в крови наблюдается при стрессе (за счет мобилизации пула тромбоцитов селезенки и легких), удалении се лезенки (ослабление разрушения тромбоцитов), эритремии, эссенциальной тромбоцитемии (усиление тромбоцитопоэза).

При первичном тромбоцитозе (эритремия, эссенциальная тромбоци темия) очень часто выявляется склонность к тромбообразованию. Важное значение в тромбообразовании принадлежит и ослаблению активности противосвертывающей системы крови (табл. 6). Таблица 6