1.4. Патология гемостаза

Поддержание крови в нормальном агрегатном состоянии и предот вращение ее потери из кровеносного русла за счет кровопотери обес печивается кровеносными сосудами, тромбоцитами и фибриновой систе мой.

Гемостаз, в узком понимании, означает остановку кровотечения, ге мостазиология (коагуология) - это наука, изучающая биохимию, физиоло гию и патологию свертывания крови. Этот процесс определяется тремя гемостатическими механизмами: сосудистым, тромбоцитарным и фибри новым (коагуляционным). Плазменные факторы свертывания крови пред ставлены в таблице 3.

СОСУДИСТЫЙ МЕХАНИЗМ определяется такими свойствами со судов как целостность, эластичность, сократимость, резистентность, про ницаемость. Нарушение этих свойств может вести как к увеличению свер тываемости крови, так и повышенной кровоточивости.

57

ТРОМБОЦИТАРНЫЙ МЕХАНИЗМ определяется способностью кровяных пластинок соединяться друг с другом (агрегация), агглютиниро ваться и лизироваться с выделением многих тромбоцитарных факторов. Целостность тромбоцитов, и нормальное их количество, и функциониро вание в крови обеспечивают жидкое состояние крови. При количествен ных и качественных их изменениях может наблюдаться ускорение или замедление свертывания крови.

КОАГУЛЯЦИОННЫЙ МЕХАНИЗМ зависит от фибриногена и со стояния фибринолитической системы. Изменение количества фибриноге на или активация фибринолитической системы нарушают способность крови к свертыванию.

Таблица 3

Плазменные факторы свертывания крови. (Ж. Теплер)

Факторы	Период полурас пада (ча сы)	Особенности
Группа контакта XII (фактор Хагемана) XI Прекалликреин Кининоген высокомо лекулярного веса	50 60	1. Стабильные, хорошо сохраняются в плазме. 2. Са++ не участвует в их активации, а витамин К в синтезе. 3. Дефицит не сопровождается тенден цией к кровоточивости.
Группа протромбина II (протромбин) VII (проконвертин) IX (фактор Кристмаса) X Белок С Белок S	72 3 - 5 24 40	1. Витамин К-зависимые. 2. Необходим Са++ для их активации. 3. Не потребляются в плазме (кроме протромбина). 4. В плазме стабильны.
Группа фибриногена I (фибриноген) V VIII XIII	72 - 96 15-30 3 - 6 >100	1. Все взаимодействуют с тромбином. 2. Потребляются при свертывании. 3. Увеличиваются при беременности, воспалении, приеме контрацептивов. 4. V, VIII нестабильны в консервиро ванной плазме.

Нарушение гемостаза проявляется в виде следующих феноменов: 1. Геморрагические диатезы (склонность к повышенной кровото чивости).

2. Тромбофилические диатезы (склонность к тромбообразованию). 3. Тромбогеморрагический синдром - ДВС-синдром (склонность к тромбообразованию и кровоточивости).

58

В остановке кровотечения из поврежденного сосуда принимают уча стие стенка сосуда, тромбоциты и коагуляционные белки. Первая реакция на повреждение сосуда - ангиоспазм. Это сосудистая реакция возникает за счет аксон-рефлекса и серотонина, освобождаемого из лизированных тромбоцитов. Одновременно с этим при повреждении стенки сосуда изме няется ее заряд, обнажаются коллагеновые волокна базальной мембраны, обладающие адгезивными свойствами, что способствует агрегации, аг глютинации и лизису тромбоцитов с освобождением тромбоцитарных факторов. (Перечень основных агрегантов и антиагрегантов приведен в табл. 4-5)

Таблица 4

ОСНОВНЫЕ АГРЕГАНТЫ

Название	Основной эффект
Тромбоксан А2	Агрегация тромбоцитов
Адреналин	Агрегация тромбоцитов
Норадреналин	Агрегация тромбоцитов
Серотонин	Агрегация тромбоцитов
АДФ	Агрегация тромбоцитов
Тромбин	Агрегация тромбоцитов
Коллаген	Агрегация тромбоцитов

Стимулируется образование активного тромбопластина, превраще ние протромбина в тромбин, а из фибриногена формируется вначале рас творимый фибрин, который под влиянием XIII плазменного фактора (фибринстабилизирующего фактора) становится нерастворимым. Для об разования фибрина требуется 8-10 мин. Под влиянием ретрактоэнзима пластинок (тромбостенин) сгусток крови в течение часа сокращается и уплотняется.

Склонность к кровоточивости может возникать при нарушении всех трех гемостатических механизмов - сосудистого, тромбоцитарного и фиб ринового. Дефекты могут быть количественными и качественными, с нарушением одного или всех механизмов гемостаза. В зависимости от нарушений механизмов гемостаза склонность к кровоточивости, проявля ется в виде ангиопатий, тромбоцитопатий и коагулопатий.

АНГИОПАТИИ характеризуются нарушением сосудистой стенки наследственного или приобретенного характера. Наследственно обуслов ленные дефекты характеризуются истончением стенок сосудов, образова нием микроаневризм. Любое незначительное механическое или иное воз действие ведет к разрыву сосуда, кровотечению. Как правило, подобная склонность имеет семейный характер, наблюдается преимущественно у лиц женского пола и проявляется множественными мелкими или обшир ными кровоизлияниями в коже и слизистых. Более часто наблюдается приобретенное поражение сосудистой стенки вследствие иммунологиче ского конфликта (болезнь Шенлейн-Геноха), при ревматизме, атероскле розе, многих инфекционных процессах (микробных и вирусных), дефици те витамина С, сахарном диабете. Ангиопатии наблюдаются также при лейкозах и других опухолях. При этом нарушается эластичность сосудов,

59

они легко разрываются. Нередко отмечается повышение их проницаемо сти. Кровоточивость может быть в виде пурпуры, а при дополнительной травме в виде экхимозов.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ также ведут к развитию геморрагического синдрома. При этом повышенная кровоточивость обусловлена качествен ными и количественными изменениями тромбоцитов.

Таблица 5

Основные антиагреганты

Название	Механизм антиагрегантного действия
Естественные
1. Простациклин 2. Циклический АМФ
Вводимые извне
3. Ацетилсалициловая кис лота 4. Дипирамидол (курантил) 5. Мисклерон (плофибрат)	Подавление активности циклооксигеназы - ин гибирование синтеза тромбоксана А2, торможение в стенке сосуда синтеза простациклина. 1. Потенцирует действие естественных антиагре гантов, особенно простациклина. 2. Увеличение синтеза цАМф. Ингибируют агре гацию тромбоцитов, индуцированную АДФ, коллагеном, тромбином.

6. Противомалярийные сред

ства (хлорохин, гидроксихло

рин).

7. Анаприлин (обзидан) β - адреноблокатор мембраны тромбоцитов изме няет количество ионизированного кальция в ци

топлазме тромбоцита,