I. Анемии вследствие потери крови:

а) острая постгеморрагическая (нормохромная) анемия; б) хроническая постгеморрагическая (гипохромная) анемия. II. Анемии вследствие нарушенного кроветворения.

A. Анемии дизрегуляторные (при недостаточности почек, гипо физа, надпочечников, щитовидной железы).

Б. Анемии при дефиците гемопоэтических веществ:

1. Железодефицитные анемии;

2. В₁₂-фолиеводефицитные анемии;

3. Дефицитные анемии смешанного характера:

а) агастральные анемии;

б) анэнтеральные анемии;

в) анемии при беременности.

B. Анемии вследствие угнетения или истощения костного мозга: а) апластические или гипопластические анемии;

б) анемии из-за метаплазии рака в костный мозг (при лейкозах, метастазах рака в костный мозг).

III. Анемии вследствие повышенного кроверазрушения: 1. Анемии, обусловленные экзоэритроцитарными гемолитическими факторами (преимущественный внутрисосудистый гемолиз): токсические, инфекционные, посттрансфузионные, иммунные.

24

2. Анемии, обусловленные эндоэритроцитарными факторами (пре имущественно внутриклеточный гемолиз): врожденные эритроцитопатии, гемоглобинопатии, энзимопатии.

Несмотря на то, что анемии имеют различный патогенез, их объ единяет ряд симптомов, связанных с кислородным голоданием организма и формированием компенсаторных реакций:

1. При внешнем осмотре кожа и слизистые бледные, степень побледнения зависит от интенсивности анемии.

2. Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина ведет к кис лородной недостаточности, которая сказывается больше всего на функ циях центральной нервной системы, дыхания, сердца. Вот почему боль ные жалуются на быструю утомляемость, сонливость, головокружение,

шум в ушах, ухудшение памяти, учащение дыхания и пульса даже при небольшом движении, нарушение ритма сердца.

3. Высоко чувствительны к гипоксии эндокринные железы. Веро ятно, поэтому у женщин нарушается менструальный цикл, понижается половая функция у женщин и у мужчин.

4. Гипоксия при анемиях является важнейшей причиной дистрофи ческих изменений во внутренних органах, особенно в желудочно кишечном тракте. В связи с этим нарушается всасывание необходимых для кроветворения веществ, что также усугубляет анемию.

5. Снижается способность гемоглобина связывать кислоты, обра зующиеся в результате нарушения окисления в тканях, что в тяжелых слу чаях анемии ведет к развитию ацидоза.

6. Уменьшение вязкости крови и увеличение скорости кровотока наряду с гипоксией являются причинами систолического шума в сердце, а также шума "волчка", выслушиваемого над крупными артериаль ными сосудами.

ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ. В предыдущем разделе были рассмотрены основные изменения в организме, возникаю щие при острой потере крови. Как уже упоминалось, собственно анемия возникает лишь в гидремическую фазу компенсации, когда в кровяное русло поступает тканевая жидкость и развивается разжижение крови. Как изменения в содержании эритроцитов и гемоглобина, так и восста новление этих показателей зависят от величины потерянной крови. В об щем, в период до вторых-третьих суток наиболее характерным гематоло гическим показателем является уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. Спустя два-три дня после кровопо тери отмечается прогрессирующее нарастание в крови менее зрелых эрит роцитов - полихроматофилов и ретикулоцитов. Это связано с раз витием гипоксии, которая стимулирует образование эритропоэтина в почках, и как результат возникает стимуляция эритропоэза. Обычно рети кулоцитоз бывает достаточно выраженным - количество ретикулоцитов достигает 6-10 %. Усиленная регенерация крови приводит к поступлению недостаточно насыщенных гемоглобином клеток, т.е. развивается гипо хромия. Обычно она выражена слабо, и цветовой показатель уменьшается

25

нерезко (до 0,7-0,8/табл.1). Появляется анизоцитоз, размер эритроцитов слегка увеличивается, и кривая Прайс-Джонса несколько смещается впра во. Стойкость эритроцитов к гипотоническим растворам (осмотическая резистентность эритроцитов) в первые сутки после кровопотери понижа ется. Как уже указывалось, в это время происходит повышенный распад эритроцитов, приводящий в дальнейшем к регенерации крови. Когда реге нерация выражена уже значительно, наблюдается повышение осмотиче ской резистентности эритроцитов, т.е. молодые элементы более устойчи вы к гипотоническим растворам поваренной соли.

При потерях значительных количеств крови и очень активной реге нерации в крови могут появляться даже ядерные формы эритроцитов. В период восстановления отмечается более быстрая нормализация количе ства эритроцитов, а содержание гемоглобина нарастает медленнее. Харак терным для острой постгеморрагической анемии является появление в период реабилитации лейкоцитоза со сдвигом влево и тромбоцитоза, что указывает на восстановление и этих, потерянных с кровью элементов.

Разумеется, наличие и выраженность перечисленных изменений находятся в зависимости от состояния организма перед кровопотерей. Обычно вслед за острой потерей значительного количества крови отмечается интенсивная пролиферация эритробластов в костном мозге не только плоских костей, но и возникновение очагов кроветворения в труб чатых костях, где происходит замещение желтого мозга на красный. Уже спустя 24 часа после кровопотери в костном мозге преоблада ют полихроматофильные и оксифильные эритробласты, резко возрастает количество митозов. Наблюдается ускоренное превращение эритробластов в эритроциты и увеличение их поступления в периферическую кровь. Это состояние костного мозга получило название реактивной гиперплазии эритропоэтической ткани с повышенным эритропоэзом.

В эксперименте получить такую форму анемии можно спустя 3-7 суток после выпускания у собаки одномоментно 10-15% циркулирующей крови.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ. Разви вается при длительных повторных, даже незначительных потерях крови. Поэтому этот тип анемий обычно наблюдается при почечных, желудочно кишечных или маточных кровопотерях. Иногда кровопотеря столь мала, что ее источник остается для больного неизвестным. Развивается анемия постепенно и лишь при достаточной выраженности вызывает ряд субъек тивных ощущений в виде повышенной утомляемости, тахикардии, одыш ки, болезненности в области сердца и т.п.

Основным патогенетическим фактором, приводящим к анемизации больного, является недостаточность железа. Для поддержания баланса гемоглобина в организме человек должен получать за сутки с пищей до 1,5-1,8 мг железа. Всасывается же в кишечнике взрослого человека 1-1,5 мг железа, следовательно, дефицит его развивается при потере уже 2 мг железа. У женщин такая опасность возникает при беременности в резуль

тате усиленного потребления железа и менструациях из-за значительной

26

потери его с кровью. Ежедневная потеря столовой ложки крови не только лишает организм суточного количества алиментарного железа, но ведет постепенно к истощению запасов железа в организме. Следует указать, что основное количество железа содержится в крови (около 3 г), а депони

рованное железо (главным образом, в печени) составляет всего 0,5 г. В норме организм теряет примерно 1-1,5 мг железа в сутки с калом, мочой и потом. Небольшое количество железа теряется в связи с ростом ногтей и волос.

Картина крови при этом типе анемии аналогична железодефицит ной анемии. Содержание гемоглобина снижено очень значительно, цвето вой показатель резко уменьшен (до 0,4-0,5). В связи с недостатком железа уменьшен и диаметр эритроцитов, т.е. отмечается микроцитоз. Эритроци ты в мазках выглядят резко гипохромными, имеют обычно расширенную бесцветную часть, так что остается лишь узкая окрашенная каемка по пе риферии клетки. В связи с этим нередко такие клетки называют персте видными или аннулоцитами. В неосложненных случаях картина анемии обычно сопровождается лейкопенией.

Потеря железа, развивающаяся продолжительная гипоксия ведут к развитию процессов дистрофии в ряде органов, в том числе и в желудоч но-кишечном тракте. Это, в свою очередь, затрудняет всасывание железа в кровь (порочный круг). Прямым следствием потери железа при кровопо тере и нарушения его всасывания является уменьшение содержания сы вороточного железа.

Плазма крови имеет обычно более светлый вид, т.к. в ней уменьше но содержание билирубина. Последнее является результатом ослабления процессов эритродиэреза.

В костном мозге при выраженной хронической анемии отмечается торможение пролиферации эритробластов, они преимущественно базо фильны. Количество митозов уменьшено. Резко расстраивается гемогло бинизация эритробластов. Подобное состояние костного мозга получило название гипорегенераторного.

Таблица 1

ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КРОВИ ПРИ АНЕМИЯХ

Вид ане мий	ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
	Эр	Нв	ЦП	рети куло циты	билиру бин	ани зоци тоз	пой кило цитоз	поли хрома тофи лия	особенности
острая постге морраги ческ.	↓	↓	0,8- 0,9	до 6 - 10%	не из менен	есть	есть	выра женная	в первые три дня нор мохромная анемия выра женный (до 10 %) ретикуло цитоз

27

Вид ане мий	ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
	Эр	Нв	ЦП	рети куло циты	билиру бин	ани зоци тоз	пой кило цитоз	поли хрома тофи лия	особенности
железо дефицит ная	редко N или ↓	↓	0,5- 0,6	до 2 %	↓, т.к. умень шено разру шение эритро цитов	есть	есть	нет	гипохромная анемия, мик роцитоз, сни жение в кост ном мозге си деробластов (бластных кле ток, содержа щих в цито плазме глыбки железа)
B12- фолиево дефицит ная	↓	↓	> 1	↓	↑	выра ра жен ный	выра ра жен ный	нет	подавление лейко- и тром боцитопоэза, гиперхромная анемия в пе риферической крови, мегалобласты и мегалоциты, эритроциты с тельцами Жол ли и кольцами Кабо
апласти ческая	↓	↓	N	↓	не из менен	нет	нет	нет	панцитопения
гемолити ческая	↓	↓	↓	до 40 - 50 %	↑	есть	есть	выра женная	ретикулоци тарный криз

ЖЕЛЕЗНОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ. Эта наиболее распростра ненная группа анемий объединяет различные по этиологии процессы, об щим фактором патогенеза которых является недостаток железа в организ ме, наиболее часто такая форма анемии развивается вследствие хрониче ской кровопотери. В пище содержится 2-х и 3-х валентное железо. Всасы вается в кишечнике главным образом двухвалентное железо.

Основными причинами железодефицитных анемий являются: 1. Хроническая кровопотеря (язвы, эрозии, менструации).

2. Снижение всасывания (атрофический гастрит с ахилией, хрони ческие энтериты, резекция желудка и кишечника, авитаминоз С). 3. Дефицит железа в пище (голодание, искусственное вскармлива ние).

4. Истощение депо железа.

5. Нарушение усвоения железа эритробластами костного мозга, хо тя последняя анемия называется железорефрактерной или ахрестической. В этих случаях содержание сывороточного железа нормально или выше нормы, но костный мозг лишен возможности использовать железо. Назна чение таким больным железа с лечебной целью терапевтического эффекта

28

не дает, т.к. механизм развития анемии связан с нарушением ферментных систем клеток костного мозга.

Для всех железодефицитных анемий характерно резкое снижение цветового показателя, т.е. все они гипохромные. Плазма крови, как пра вило просветленная, т.к. снижено количество билирубина, отмечается склонность к микроцитозу и уменьшению сидеробластов в костном мозге. В связи с угнетением эритропоэза, несмотря на выраженную гипоксию, ретикулоцитоз не выражен (до 2%).

Методы экспериментального воспроизведения дефицита желе за:

1. Кровопускание

2. Частичная гепатэктомия и кровопускание

3. Уменьшение количества железа в пище

В₁₂ -ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ. Такая разновидность анемия встречается редко, чаще наблюдаются анемии, обусловленные де фицитом витамина В₁₂, реже - фолиевой кислоты. Витамин В₁₂ является одним из веществ, совершенно необходимых для нормального процесса кроветворения. Он был впервые выделен в 1948 году из сырой печени. Не смотря на то, что микроорганизмы толстого кишечника у человека синте зируют около 5 микрограмм витамина в сутки, этот эндогенно об разующийся витамин не имеет практически никакого значения, т.к. не способен всасываться в кровь. Для нужд организма является совершенно обязательным поступление витамина с пищей (около 4 мг в сутки), т.к., лишь побывав в желудке, витамин приобретает способность к всасыва нию. Поступающий в желудок с пищей (мясо, яйца, печень и т.п.) витамин В₁₂ вступает в агрегатную связь с секретом фундальных желез желудка гастромукопротеином, или внутренним фактором Кастла, образуя ком плекс протеинцианкобаламин. В связи с мукопротеином вит. В₁₂ ^{не под} вергается действию микроорганизмов верхнего отдела кишечника. Кроме того, считают, что внутренний фактор выполняет роль своего рода "про водника", обеспечивающего всасывание витамина кишечной стенкой. Процесс всасывания витамина происходит в верхней и средней части под вздошной кишки. Всасывание идет очень медленно. В плазме крови вит. В₁₂ соединяется с транскобаламинами, которые синтезируются печенью. В печени имеются большие запасы вит. В₁₂ ^{(до 5 мг). При ежедневной по} требности 2-5 мкг в сутки даже при полном прекращении поступления вит. В₁₂ в организм или нарушении всасывания дефицит его развивается только через 4-5 лет (например, при атрофическом гастрите).

Вит. В₁₂ выполняет две важнейшие функции: участие в синтезе ДНК и обмене жирных кислот. Вит. B₁₂ ^{необходим для ферментативных реак} ций, в которых принимают участие два его кофермента: метилкобаламин и 5-оксиаденозилкобаламин. Первый кофермент обеспечивает нормальное эритробластическое кроветворение. Кроме этого, активная коферментная форма фолиевой кислоты - тетрагидрофолиевая - необходима для этого процесса. При его дефиците в условиях патологии возникает мегалобла стический тип кроветворения.

29

Нарушение синтеза ДНК как в случае недостатка вит. В₁₂^{, так и фо} лиевой кислоты, проявляется в нарушении клеточного деления и увеличе ния размеров клеток. В первую очередь страдают клетки с интенсивным и напряженным циклом включения аминокислот, т.е. быстро размножаю щиеся клетки кроветворной ткани и пищеварительного тракта. Поражает ся также и спинной мозг.

Исходя из разнообразного пути поступления витамина и особенно стей его действия понятно, что анемия может развиваться не только при дефиците самого витамина В₁₂, но и недостаточности фолиевой кислоты. Итак, следующие причины лежат в основе развития анемии этого типа: 1) недостаточное поступление с пищей вит. В₁₂ ^{или фолиевой кис} лоты (при вскармливании младенцев порошковым молоком, козьим мо локом);

2) недостаток или отсутствие гастромукопротеина - болезнь Ад дисона-Бирмера (полипоз, рак, сифилома желудка, послеожоговый или азотермический гастрит, гастроэктомия, врожденная неполноценность желез фундального отдела желудка, аутоаллергическое поражение слизи стой желудка, образование антител к внутреннему фактору и т.п.); 3) нарушение всасывания вит. В₁₂ ^{в кишечнике (хронические забо} левания кишечника типа спру, целиакии, резекции, атрезия, дивертикулез значительных отрезков тонкого кишечника, затяжные энтериты, пеллагра, полипоз, злокачественные опухоли кишечника, ретикулосаркоматоз и лимфогранулематоз кишечника, семейная эпителиопатия или болезнь Имерслунд).

Нарушения всасывания происходят или вследствие воспаления сли зистой кишечника, или в результате дефицита белка - акцептора клеток слизистой оболочки. Последнее может быть приобретенным дефицитом белка - при резекциях, опухолях и др., а также врожденной аномалией, обычно наследственной природы - болезнь Имерслунд;

4) увеличенное разрушение или связывание витамина в кишечнике (при дисбактериозе, глистной инвазии широким ленцетом, поглощающим витамин; при синдроме слепой кишки, когда в результате наложения ана стомоза пища не проходит через участки тонкой кишки); 5) нарушение усвоения вит_; В₁₂ ^{и фолиевой кислоты костным моз} гом - так называемые ахрестические анемии.

При большинстве В₁₂ - фолиево-дефицитных анемий, главным обра зом при наиболее классической из них анемии Аддисона-Бирмера, отме чается триада синдромов: нарушения кроветворения и крови, нарушения желудочно-кишечного тракта, нарушения нервной системы. Нарушения кроветворения и эпителия связаны с подавлением деления клеток и замед лением их созревания, при этом клетки увеличиваются в размерах и напо минают эмбриональные. По данным Гайтона в результате компенсаторно го увеличения РНК в бластных клетках костного мозга усиливается синтез гемоглобина. Поэтому в мегалобластах и мегалоцитах, макроцитах увели чено содержание гемоглобина, отсюда наряду с уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина цветовой показатель повышен.

30

Нарушения пищеварительного тракта заключаются в развитии вос палительно-атрофических процессов в слизистых оболочках. В промыв ных водах из полости рта, желудка у больных обнаруживается большое количество слущенных эпителиальных клеток увеличенного размера. Из быточное слущивание клеток без требуемой регенерации приводит к воз никновению и постепенной атрофии. Одним из классических симптомов анемии этого типа является так называемый "гунтеровский язык" - появ ление на языке, главным образов по краям и на кончике, ярко-красных очагов воспаления. В последующем сосочки языка атрофируются, и язык становится гладким, "полированным". Слизистая желудка атрофируется участками в виде так называемых "перламутровых бляшек". Желудочное содержимое почти не содержит соляной кислоты и пепсина (ахилия), но богато слизью. Гистологически отмечается истончение железистого слоя с атрофией главных и обкладочных клеток. Слизистая кишечника также участками атрофируется, секреторная деятельность кишечных желез резко снижена.

Нарушения функции нервной системы связаны не с торможением образования ДНК, а расстройством липидного обмена. В нервной системе в результате нарушения обмена жирных кислот и образования токсичных пропионовой и метилмалоновой кислот, а также аномальных жирных кис

лот, нарушается образование миелина и как следствие этого повреждения фуникулярный миелоз.

НАРУШЕНИЕ КРОВЕТВОРЕНИЯ И КРОВИ. Наиболее ха рактерными изменения крови являются резкое падение количества эрит роцитов, высокий цветовой показатель (больше единицы), появление мак роцитов, мегалоцитов, редко мегалобластов Часть эритроцитов выявляет

признаки дегенерации - базофильную пунктуацию цитоплазмы, остатки ядра в виде телец Жолли и колец Кабо. Резко выражен пойкилоци тоз. Количество ретикулоцитов обычно не увеличено, несмотря на резкую анемию. Усилен распад эритроцитов, содержание билирубина в крови значительно повышается. В костном мозге наблюдается рез кое увеличение ядросодержащих крупных клеток, основную массу кото рых составляют мегалобласты. Костный мозг в случаях тяжелой В₁₂- дефицитной анемии называют "синим", т.к. основную массу клеток со ставляют базофильные мегалобласты. Механизм нарушения кроветворе ния, как мы уже указывали, связан с. тем, что при недостатке вит. В₁₂ и фолиевой кислоты нарушается синтез ДНК, что ведет к нарушению мито за гемопоэтических клеток. Отмечается не только замедление, но и уменьшение числа митозов - вместо трех митозов при нормобластическом типе кроветворения происходит всего один митоз. Кроветворение прини мает мегалобластический характер. Нарушение процессов клеточного де ления ведет, с одной стороны, к появлению крупных клеток (макроцитоз, мегалоцитоз), а с другой - к быстрому, раннему их распаду. Таким обра зом, увеличение цветового показателя крови связано с двумя причинами. Во-первых, преобладание крупных клеток, содержащих соответственно больше гемоглобина, чем клетки нормальных размеров, приводит к отно-

31

сительному повышению количества гемоглобина. Во-вторых, несмотря на то, что преобладающее большинство эритроцитов при этой анемии распа дается в органах кроветворения, часть из них может разрушаться и в кро вотоке, приводя к освобождению гемоглобина и относительному возрас танию его концентрации.

Нарушения нервной системы проявляются в виде дегенерации и склероза задних и боковых стволов спинного мозга или так называемого фуникулярного миелоза. Клинически отмечается спастический спиналь ный паралич, парастезии, расстройства чувствительности и функции та зовых органов. Иногда присоединяется поражение черепных нервов и пе риферических проводников. Возникновение нарушений нервной системы связано, преимущественно, с недостатком витамина В₁₂, так как ис чезновение симптомов наблюдается при введении именно вит. В₁₂, а не фолиевой кислоты.

ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ СМЕШАННОГО ХАРАКТЕРА. Обычно связаны с недостатком железа и витамина В₁₂. Встречаются при поражении желудочно-кишечного тракта, при резекциях желудка и тонко го кишечника, а также при беременности, вследствие повышенного по требления этих веществ.

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ УГНЕТЕНИЯ ИЛИ ИСТОЩЕНИЯ КОСТНОГО МОЗГА. Они являются не отдельной нозологической едини цей, а синдромом характерным для ряда патологических состояний, при которых наряду с панцитопенией снижается кроветворение в костном мозге.

К анемиям этого типа относятся гипопластические, апластические и метапластические анемии. Для всех анемий характерно угнетение кро ветворения, носящее тотальный характер и проявляющееся уменьшением в периферической крови всех элементов, имеющих миелоидное проис хождение - эритроцитов, лейкоцитов (гранулоцитов) и тромбоцитов, т.е. панцитопении. Картина костного мозга при всех разновидностях этих анемий поражает скудностью родоначальных элементов гемопоэза.

Причинами гипо- и апластических анемий могут быть различные экзо- эндогенные факторы. К числу наиболее часто встречающихся эк зогенных факторов следует отнести ионизирующую радиацию, токсичес кие (бензол) и цитостатические химические вещества (эмбихин, допан, 6-меркаптопурин, миелосан, антагонисты фолиевой кислоты - аминопте рин), лекарства, обладающие токсико-аллергизирующим эффектом (пира мидон, атофан, барбитураты, сульфаниламиды, антибиотики, особенно

левомицитин), инфекционные поражения костного мозга (врожденная анемия Фанкони). К эндогенным этиологическим факторам относятся: гипотиреоз, гипопитуитаризм, доброкачественные опухоли тимуса, остеомиэлосклероз. О том, что при апластических анемиях поражается в первую очередь стволовая клетка костного мозга, свидетельствует благо

творный эффект трансплантации костного мозга.

Особое место занимают метапластические анемии, развивающиеся в результате метастазов раковой опухоли в костный мозг. В таких случаях

32

картина анемии может сочетаться с появлением в крови миелоидной реак ции, иногда анемия вообще не выражена, а в переферической крови нахо дят значительное количество недифференцированных клеток гранулоци тарного и эритроцитарного ряда.

КАРТИНА КРОВИ при гипо- и апластических анемиях характеризу ется резким снижением всех костномозговых элементов - эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Значительно снижается свертываемость крови, резко ослаблена фагоцитарная активность лейкоцитов и больные обычно погибают от кровотечения или сепсиса. Цветовой показатель обычно не изменен, пойкилоцитоз и анизоцитоз не отмечаются. Наиболее важным и характерным признаком таких анемий является сочетание резкой анемии и почти полного отсутствия ретикулоцитов в крови. Соотношение эритро

цитов и плазмы резко изменено и составляет 1:9. Столь резкое снижение показателя гематокрита (10 об.%) позволяет говорить об абсолютном уменьшении эритроцитов - олигоцитемической нормо- или гиповолемии. Весьма типичным является резкое ускорение СОЭ до 90 мм в час.

В ЭКСПЕРИМЕНТЕ анемию такого типа можно получить, подвер гая животное рентгеновскому облучению или вводя большие дозы бензола и цитостатических препаратов.