3 курс / У4е6ники / Кованов Оперативная хирургия

ся медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medialis (рис. 6) .

Ф а с ц и я плеча, fascia brachii, образует два фасциальных ложа: переднее и заднее. От внутренней поверхности фасции отходят две фасци альные межмышечные перегородки (septa inter musculare laterale et mediale); они идут вглубь, разделяя переднюю и заднюю группы мышц, и прикрепляются к плечевой кости.

Переднее ложе ограничено спереди — собственной фасцией, сзади — плечевой костью, а снаружи и снутри — septa intermuscular laterale et mediale. В этом ложе заключены мышцы передней группы, расположенные в два слоя, поверхностный — m. biceps brachii, глубокий — m. coracobrachialis в верхней трети и m. brachialis в средней и нижней третях. Между мышечными слоями находится fascia brachii profunda, под которой располагается п. musculocutaneus. В верхней трети нерв выходит из толщи m. coracobrachialis и направляется вниз и латерально. В средней и нижней третях он лежит на m. brachialis. Отдав мышечные ветви к мышцам передней группы плеча, этот нерв у нижней границы области выходит под собственную фасцию через щель между наружным краем m. biceps brachii и m. brachialis уже как латеральный

кожный нерв предплечья. В sulcus bicipitalis medialis располагается основной сосудисто нервный пучок плеча: a. brachialis с двумя сопровождающими венами и п. medianus (см. рис. 10). Фасциальное влагалище его образовано расщеплением septum intermusculare brachii mediale. Положение срединного нерва по отношению к артерии на протяжении плеча меняется. В верхней трети он лежит латерально, в средней — кпереди, а в нижней — медиально от плечевой артерии. В верхней трети от плечевой артерии отходит глубокая артерия плеча, a. profunda brachii, которая объединяется с лучевым нервом, п. radialis, в сосудисто нервный пучок и уходит в заднее мышечное ложе (см. рис. 8) . В средней трети от плечевой артерии начинает-

вождает локтевой нерв, п. ulnaris, и вместе с ним направляется в заднюю локтевую область. В нижней трети плеча от a. brachialis отходит нижняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris inferior, которая вместе с основным сосудисто нервным пучком переходит

впереднюю локтевую область.

Вверхней трети плеча, кнутри от a. brachialis,

вфасциальном влагалище, образованном меди

альмой межмышечной перегородкой плеча, располагаются v. basilica и п. cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от плечевой артерии и несколько глубже, в одном с ней фасциальном влагалище, лежит п. ulnaris, который на границе верхней и средней третей прободает медиальную межмышечную перегородку и переходит в заднюю область плеча, в ложе m. triceps brachii. В верхней трети плеча позади всех сосудисто нервных образований находится самый крупный нерв верхней конечности — п. radialis. На уровне нижнего края сухожилия m. latissimus dorsi он направляется косо вниз и назад и вместе с

a.profunda brachii уходит в щель между длинной и медиальной головками трехглавой мышцы на заднюю поверхность плеча. Прободая сзади наперед латеральную межмышечную перегородку п. radialis вновь появляется в переднем ложе,

внижней трети плеча, располагаясь между латеральной головкой m. triceps brachii и m. brachialis, а на границе с локтевой ямкой — между

m.brachialis и m. brachioradialis. В этих межмышечных щелях нерв идет в сопровождении лучевой коллатеральной артерии, a. collateralis radialis, — конечной ветви a. profunda brachii.

клетчаткой. Поверхностная фасция представлена тонкой пластинкой. В подкожном слое находятся верхний и нижний латеральные кожные нервы плеча, nn. cutanei brachii lateralis superior et inferior, задний кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii posterior, задний кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii posterior, прободающие фасцию в sulcus bicipitalis lateralis (рис. 7).

Заднее фасциальное ложе ограничено сзади собственной фасцией, спереди — плечевой костью, латерально и медиально — septa intermus-

culare laterale et mediale; в нем располагается m. triceps brachii. Собственная фасция, покрывающая трехглавую мышцу плеча, в верхней трети рыхло связана с ней, в средней от нее идут в толщу мышцы фасциальные отроги, отграничивая головки мышцы друг от друга; в нижней трети фасция истончается и прочно срастается

ссухожилием мышцы. Между m. triceps brachii

иплечевой костью находится спиралевидный

canalis humeromuscularis, в котором проходят п. radialis и a. profunda brachii с сопровождающими венами (рис. 8). На границе нижней и средней третей плеча этот сосудисто нервный пучок переходит в переднее ложе.

П р о е к ц и я п. radialis определяется спиральной линией, идущей от нижнего края m. latissimus dorsi до точки, расположенной на границе средней и нижней третей проекции наружной межмышечной перегородки. Ориентиром для оперативного доступа к нему служит борозда между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы. В средней трети плеча п. radialis прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение иногда парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча или в случаях, когда плечо длительно прижато к краю операционного стола, например во время наркоза. Такое расположение нерва обусловливает также возможность его повреждения при переломах диафиза плечевой кости (рис. 9).

A. profunda brachii в средней трети плеча делится на две конечные ветви: a. collateralis radialis и a. collateralis media. Первая сопровождается п. radialis и направляется вместе с ним в локтевую ямку, где анастомозирует с a. recur rens radialis. Вторая идет по срединной линии между внутренней и наружной головками m. triceps brachii, проникает в толщу ее медиальной головки и затем анастомозирует с a. in terossea recurrens.

ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO CUBITI

В н е ш н и е о р и е н т и р ы : сухожилие m . biceps brachii, m. brachioradialis, sulci cubitales an teriores lateralis et medialis, epicondyli medialis et lateralis, локтевой отросток локтевой кости, olecranon, sulci cubitales posteriores lateralis et medialis, а также подкожные вены, которые особенно хорошо выявляются при наложении жгута на плечо.

Г р а н и ц ы : горизонтальные линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого сгиба). Двумя вертикальными линиями, проведенными через оба надмыщелка, область подразде-

ляется на переднюю локтевую область, regio cubiti anterior, и заднюю локтевую область, regio cubiti posterior.

Передняя локтевая область (локтевая ямка) , regio cubiti anterior (fossa cubiti)

Углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti, ограничивают три мышечных возвышения: латеральное, среднее и медиальное. Они разделены передними латеральной и медиальной локтевыми бороздами, sulci cubitales anterio res lateralis et medialis, являющимися продолже

нием соответствующих борозд плеча. У нижней границы fossa cubiti продолжается в лучевую борозду, sulcus radialis. Линия локтевого сгиба делит область на две части — верхнюю и нижнюю и всегда совпадает с поперечной кожной складкой. A. brachialis располагается у медиального края m. biceps brachii. На один поперечный

уровне медиального надмыщелка у внутреннего края m. biceps brachii прощупывается пульс на a. brachialis. Это место служит также и для аускультации ее тонов при измерении артериального давления. N. radialis проецируется вдоль медиального края m. brachioradialis.

К о ж а тонкая, через нее просвечивают поверхностные вены. Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение. В ее глубоком слое в фасциальных футлярах, образованных поверхностной фасцией, находятся вены и кожные

нервы. Кнаружи от sulcus cubitalis anterior lateralis располагается v. cephalica в сопровождении n. cutaneus antebrachii lateralis. Этот нерв, являющийся продожением мышечно кожного нерва, в верхней половине области лежит медиальнее v. cephalica, под собственной фасцией, а на уровне локтевого сгиба его ветви прободают фасцию и располагаются по обе стороны от вены. На медиальном мышечном возвышении располагается v. basilica в сопровождении ветвей п. cutaneus antebrachii medialis (рис. 10). Срединная локтевая вена, v. mediana cubiti, является венозным анастомозом, идущим снизу вверх или сверху вниз от v. cephalica к v. basilica. Анастомозы в этом случае имеют форму буквы «И» или «N». Иногда этот анастомоз имеет форму буквы «М» в результате соединения v. mediana cephalica и v. mediana basilica, образующихся из v. mediana antebrachii. Ветвью, прободающей собственную фасцию, v. mediana cubiti связана с глубокими венами предплечья.

chialis; в медиальном — в первом слое круглый пронатор, m. pronator teres, лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, длинная ладонная мышца, m. palmaris longus, локтевой сгибатель запястья, m. flexor carpi ulnaris, а во втором — поверхностный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis. Между мышечными группами в расщеплении межмышечных перегородок проходят два сосудисто нервных пучка:

N. radialis в верхней половине области лежит между m. brachioradialis и m. brachialis, а на уровне epicondylus lateralis он расположен непосредственно на капсуле сустава между m. brachioradialis и m. supinator. Здесь он делится на две ветви: поверхностную и глубокую. R. superficialis п. radialis продолжает ход нерва и переходит в межмышечную щель, образованную m. brachioradialis и m. pronator teres. R. profundus n. radialis направляется латерально и уходит в canalis supinatorius между поверхностной и глубокой частями m. supinator (рис. 11). A. brachialis с сопровождающими венами располагается у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы на m. brachialis, а п. medianus лежит на

a. radialis и a. ulnaris. Лучевая артерия, пересекая сухожилие двуглавой мышцы плеча спере-

артерия уходит под m. pronator teres, а затем располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Срединный нерв сначала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на середину предплечья, прободая m. pronator teres.

В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходят возвратная лучевая артерия, a. recur rens radialis, а от локтевой — общая межкостная арте рия, a. interossea communis, затем возвратная локтевая в щели между медиальной и средней группами мышц анастомозирует с a. collateralis ulnaris inferior, а г. posterior в задней медиальной локтевой борозде — с a. collateralis ulnaris superior. Возвратные и окольные артерии, анастомозируя между собой, образуют в передней и задней

локтевых областях артериальную сеть, rete arti culare cubiti, обеспечивающую кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различных уровнях повреждения

иперевязки плечевой артерии.

Уместа бифуркации a. brachialis находятся nodi lymphatici cubitales, принимающие глубокие лимфатические сосуды дистального отдела ко-

нечности. Самым глубоким слоем локтевой ямки является m. brachialis, прикрывающая локтевой сустав спереди.

Задняя локтевая область, regio cubiti posterior

В н е ш н и е о р и е н т и р ы : локтевой отросток локтевой кости и расположенные по обеим сторонам от него задние медиальная и лате

переднюю и

12.

Поверхностные сосуды и нервы задней локтевой области.

1 — п. cutaneus antebrachii posterior; 2 — tendo m. tricipitis brachii; 3 — a. collateralis radialis; 4 — m. brachioradialis; 5 — epicondylus lateralis; 6 — m. extensor carpi radialis longus; 7 — a. recurrens interossea; 8 — m. extensor carpi radialis brevis; 9 — m. extensor digitorum; 10 — m. extensor digiti minimi; 11 — m. extensor carpi ulnaris; 12 — n. cutaneus antebrachii medialis (ramus ulnaris); 13 — m. flexor carpi ulnaris; 14 — m. anconeus; 15 — a. recurrens ulnaris (r. posterior); 16 — bursa subcutanea olecrani; 17 — epicondylus medialis; 18 — rete articulare cubiti (olecrani); 19 — a. collateralis ulnaris superior и п. ulnaris; 20 — a. collateralis media.

связками, локтевой и лучевой коллатеральными связками, ligg. с о 11 а (е г a I i a ulnare et radiale, а также кольцевой связкой лучевой кости, lig. anulare radii.

Спереди к сумке сустава прилежит m. brachialis, у латерального края которой непосредственно на капсуле находится п. radialis. Сзади

m. supinator и m. anconeus. С медиальной стороны капсула не защищена мышцами и прикрыта только собственной фасцией. Здесь же в задней медиальной борозде к сумке сустава прилежит п. ulnaris (см. рис. 13). Сустав наиболее доступен обследованию сзади, непосредственно над локтевым отростком, а также по бокам от него через задние медиальную и латеральную борозды. Непосредственно под дистальным концом сухожилия m. triceps brachii находится просторный участок суставной полости, соответствую-

ПРЕДПЛЕЧЬЕ, ANTEBRACHIUM

В н е ш н и е о р и е н т и р ы : m . brachioradialis, лучевая борозда, sulcus radialis, локтевая борозда, sulcus ulnaris, сухожилия m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей.

Г р а н и ц ы : верхняя — горизонтальная линия, проведенная на 4 см дистальнее уровня локтевого сгиба, нижняя — поперечная линия, проведенная на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Вертикальные линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье на переднюю и заднюю области.

Передняя область предплечья, regio antebrachii anterior

П р о е к ц и я a. radialis идет по линии от середины локтевого сгиба к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде. A. ulnaris только в нижних двух третях проецируется по линии, проведенной от внутреннего надмыщелка плеча к лучевому краю гороховидной кости. В верхней трети она отклоняется от этой линии кнаружи. Проекция п. ulnaris соответствует линии, соединяющей основание медиального надмыщелка плеча с внутренним краем гороховидной кости. N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным над мыщелком и сухожилием m. biceps brachii к середине расстояния между шиловидными отростками. В нижней трети эта линия соответствует борозде, образованной сухожилиями m. flexor

щий fossa olecrani humeri. Этот отдел полости сустава над верхушкой локтевого отростка является самым удобным местом для пункции.

Синовиальные сумки относятся в основном к задним отделам сустава и с его полостью не сообщаются: bursa subcutanea olecrani (см. рис. 12), bursa intratendinea olecrani — в толще сухожилия m. triceps brachii и bursa subtendinea m. tricipitis brachii — под сухожилием, у места прикрепления его к olecranon.

Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare cubiti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Венозный отток идет по одноименным венам.

Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные лимфатические узлы. Иннервация осуществляется ветвями nn. radialis, medianus и п. ulnaris.

carpi radialis и m. palmaris longus, которая служит ориентиром для оперативного доступа и для проводниковой анестезии п. medianus.

К о ж а тонкая, через нее просвечивают v. cephalica и v. basilica. Поверхностная фасция выражена слабо и рыхло связана с собственной. При травмах кожный лоскут вместе с подкожной клетчаткой легко и на значительном протяжении отслаивается от собственной фасции.

сопровождении ветвей п. cutaneus antebrachii lateralis, а у медиального края области — v. basilica с ветвями п. cutaneus antebrachii medialis. По средней линии идет срединная вена предплечья, v. mediana antebrachii (рис. 15).

предплечья. В проксимальном отделе она толстая и блестящая, а дистально истончается и рыхло связана с подлежащими мышцами. От нее отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделяющие предплечье на три фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее (см. рис. 20, 21). Передняя лучевая межмышечная перегородка проходит по линии sulcus radialis, а задняя — вдоль латерального края m. brachioradialis. Переднее и латеральное фасциальные ложа относятся к передней области предплечья. Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией, сзади — костями предплечья и межкостной перепонкой, латерально — передней лучевой межмышечной перегородкой и медиально —