9.Операции при открытом артериальном протоке, эндоваскулярная окклюзия протока. Возможности эндоваскулярной хирургии при дилятации атрио-васкулярных отверстий.

ПЕРЕВЯЗКА ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА

Существует два типа вмешательств на этом пороке:

• с пересечением и ушиванием протока;

• с введением в проток закупоривающей просвет пробки.

Операция показана обычно в возрасте от 3 до 15 лет.

Техника. Производят левостороннюю торакотомию по четвёртому межрёберному промежутку, окаймляя сосок снизу и продолжая разрез до лопаточной линии. Под медиастинальную плевру между блуждающим и диафрагмальным нервами вводят новокаин. Проводят продольный разрез медиастинальной плевры длиной 5-6 см позади диафрагмального нерва и приступают к выделению артериального протока. При этом следует избегать повреждения блуждающего нерва и его возвратной ветви. Выделенный проток перевязывают и пересекают.

• Закрытая облитерация протока разработана немецкими врачами в 80-х годах. Для этого используют специальные катетеры, которые подводят к протоку со стороны аорты (артериальный катетер) и со стороны лёгочного ствола (венозный катетер). Артериальный катетер несёт закупоривающее проток устройство в виде раскрывающегося металлического зонтика. Это устройство подтягивают из лёгочного ствола другим катетером (венозным) и прочно фиксируют в просвете крючьями раскрытого зонтика.

Эндоваскулярная окклюзия протока.

Раньше наиболее распространённым вмешательством была перевязка протока после торакотомии. Сейчас операция перевязки ОАП выполняется очень редко. На ведущие роли вышла эндоваскулярная окклюзия ОАП. Суть вмешательства заключается в окклюзии (закрытии) протока специально изготовленными спиралями и окклюдерами. Методика почти не имеет осложнений, выполняется маленьким детям под наркозом, а подросткам и взрослым – под местной анестезией. Доступ осуществляется пункционным путем, через бедренную артерию. Эффективность операции почти стопроцентная, изредка наблюдается реканализация ОАП, которая впоследствии устраняется таким же образом. При широких и коротких ОАП, когда эндоваскулярная окклюзия ОАП спиралями технически невозможна, применяется закрытие ОАП с помощью специально разработанных окклюдеров, которые также доставляются через бедренную артерию.

10. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца: паллиативные операции, оментокардиопексия, перевязка внутренней грудной артерии (операция Фиески); радикальные операции маммарокоронарный анастомоз, аорто-коронарное шунтирование. Способы дилятации коронарных артерий.

Паллиативными называют такие операции, которые направлены на улучшение качества жизни больного, уменьшение болей и других мучительных симптомов. Подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с опасным для жизни заболеванием, путём предотвращения и облегчения страданий за счёт раннего выявления, тщательной оценки и лечения боли и других физических симптомов, а также оказания психосоциальной и духовной поддержки.

Оментокардиопексия – подшивание лоскута большого сальника к сердцу. Операция предложена О^,Шонесси в 1939 году. После производства левосторонней торакотомии в V межреберье рассекается перикард и левый купол диафрагмы. Через разрез из брюшной полости извлекается большой сальник, он подводится к обнаженной передней поверхности сердца и фиксируется отдельными узловыми швами.

Операция Фиески. Принцип операции заключается в двусторонней перевязке внутренних грудных артерий на уровне II межреберного промежутка ниже места отхождения перикардиально-диафрагмальных стволов. Оперативный доступ проводят во II межреберье, отступив от грудины на 5-6 см с обеих сторон. Производят мобилизацию сосудистого пучка. Сосуд перевязывают и пересекают между лигатурами. После производства этой операции увеличивается давление в перикардиально-диафрагмальных ветвях, а поскольку существует анатомическая связь между сосудами перикарда и коронарными артериями за счет анастомотической сети, то сброс крови в венечные артерии увеличивается, что и способствует улучшению коронарного кровообращения.

радикальные операции маммарокоронарный анастомоз??? Прямые хирургические методы вмешательства на коронарных артериях. Для лечения хронической коронарной недостаточности В.П. Демиховым разработана методика операции прямого шунтирования внутренней грудной и коронарной артерии (коронаро-маммарный анастомоз). Доступом при данной операции может служить левосторонняя торакотомия в IV межреберье. Мобилизация грудной артерии выполняется таким же образом как и при операции Вайнберга, вдоль ее основного ствола перевязывают межреберные ветви. После выделения передней нисходящей ветви левой коронарной артерии, производят перевязку и рассечение ниже места окклюзии. С помощью сосудосшивающего аппарата накладывается анастомоз между центральным концом внутренней грудной артерии и дистальным отрезком нисходящей ветви левой коронарной артерии.???

Аорто-коронарное шунтирование. Техника операции: в качестве оперативного доступа используют срединную стернотомию, которая позволяет подойти к нисходящим ветвям правой и левой коронарных артерий. Одна из бригад хирургов производит забор венозного аутотрансплантата из подкожной вены бедра. Несколько ниже места впадения поверхностной вены в бедренную, она перевязывается между лигатурами, рассекается и выделяется из окружающих тканей, после чего иссекается сегмент длиной 10-20 см, а центральный конец ее легируется. С помощью специального бужа разрушают клапаны в венозном трансплантате. Вторая бригада хирургов перед выполнением основного этапа операции канюлирует полые вены и бедренную артерию для подключения в нужный момент аппарата искусственного кровообращения. Операция может выполняться и без него, если имеется полная окклюзия просвета коронарного сосуда. Коронарную артерию выделяют из ложа, освобождают от жировой клетчатки и перевязывают выше места окклюзии, приподнимают на держалках и пересекают. После чего в просвет артерии водится буж с венозным трансплантатом, на котором выполняется артерио-венозный анастомоз по типу «конец в конец». После проверки герметичности дистального анастомоза во избежание воздушной эмболии венозный трансплантат и коронарная артерия заполняются физиологическим раствором. Следующий этап операции предусматривает наложение проксимального аорто-венозного анастомоза, для чего с помощью пристеночного сосудистого зажима отжимается участок восходящего отдела аорты, в котором формируется овальное отверстие размеров 1х0,3 см. Анастомоз выполняется атравматическими иглами, шов при этом может быть непрерывным. Зажим с аорты снимается и проверяется герметичность анастомоза. Дренируют переднее средостение и послойно ушивают рану грудной клетки.

Баллонная дилатация коронарных артерий. Методика баллонной дилатации коронарных артерий была предложена B. Dotter, R. Judkins в 1964 г. Широкое признание методика получила в 1974 г., когда A. Gruntzig предложил баллон-катетер с двумя просветами для дилатации стенозированной артерии. Методика баллонной дилатации заключается в следующем. С помощью коронарной ангиографии определяется точное место стеноза, затем в нее вводится дилатационный катетер, имеющий баллон длиной 2 см и расширяющийся при введении воздуха под давлением до 2-4 мм. Дилатирующийся баллон разрушает атеросклеротическую бляшку и стеноз ликвидируется.

Показания к проведению баллонной дилатации коронарных артерий такие же, как для аортокоронарного шунтирования.

Противопоказания к проведению баллонной дилатации коронарных артерий:

- стеноз основного ствола левой коронарной артерии;

- субтотальные стенозы коронарных артерий;

- вазоспастическая стенокардия.

Рис. 2.6. Схема проведения баллонной дилатации коронарной артерии.

В коронарную артерию введен катетер с баллоном (А). Дилатирующий баллон разрушает атеросклеротическую бляшку и кровоток в артерии восстанавливается (Б).

+

Если раньше баллонная дилатация коронарных артерий использовалась преимущественно у больных стабильной стенокардией, то в настоящее время эта процедура проводится у большинства больных, при отсутствии противопоказаний, включая пациентов имеющих критическую степень стеноза (более 85-90%) при коронарографии. Осложнения этой процедуры наблюдаются, по данным разных авторов, от 5 до 15%, причем они обусловлены диссекцией коронарных артерий с последующим развитием инфаркта миокарда. Поэтому повсеместно пациентам после проведения баллонной дилатации и восстановления коронарного кровотока рекомендуется в дальнейшем проведение аортокоронарного шунтирования, так как продолжительность клинического эффекта после дилатации намного меньше, чем при аортокоронарном шунтировании, и составляет от 1 года до 2-4 лет.

11. Операции на пищеводе: оперативные доступы к верхней, средней и нижней трети пищевода. Резекция пищевода при раке по Тореку-Добромыслову. Операция при атрезии пищевода у новорожденных. Способы пластики пищевода сегментом кишки по И.А. Герцену и С.С. Юдину, загрудинная пластика пищевода по Н.И. Еремееву.

Доступ к грудному отделу пищевода — трансплевральный, при этом разрезы выполняют, как правило, межреберные без резекции ребер. Положение больного на операционном столе на боку с валиком на уровне нижнегрудных позвонков, рука отведена и фиксирована на подлокотнике. Для подхода к верхнегрудной и средней части пищевода используют правостороннюю торакотомию в пятом или шестом межреберье, что обусловлено топографо-анатомическими взаимоотношениями пищевода с другими органами средостения. При подходе к пищеводу справа возникает необходимость лишь в перевязке и пересечении v. azygos, тогда как слева нужно мобилизовать дугу аорты, что бывает сопряжено с известными техническими трудностями.

Оптимальным разрезом при операциях на нижней трети грудного отдела пищевода является левосторонняя торакотомия в седьмом межреберье с пересечением реберной дуги. Доступ к абдоминальному отделу пищевода осуществляют срединной лапаротомией от мечевидного отростка до середины расстояния между пупком и лоном. В ряде случаев при брахиоморфном типе телосложения может быть применен косой разрез по Петровскому параллельно левой реберной дуге с пересечением левой прямой мышцы живота и частичным рассечением правой.

Экстирпацию пищевода по Добромыслову - Тореку выполняют через правую плевральную полость. После торакотомии перевязывают и пересекают непарную вену, рассекают медиастинальную плевру и выделяют весь грудной отдел пищевода из средостения. Затем пересекают пищевод ближе к кардии, прошивают сшивающим аппаратом или обвивным кетгутовым швом через все слои пищевода, накладывают кисетный шов на мышечную оболочку пищевода, в который погружают первый ряд швов. Пересекают пищевод в верхнегрудной части, удаляют пищевод. Плевральную полость зашивают с оставлением дренажа в восьмом межреберье, больного укладывают на спину с запрокинутой назад и вправо головой, производят шейную медиастинотомию, выделяют шейный отдел пищевода и извлекают культю из грудной полости. На уровне I-II ребра рассекают в поперечном направлении кожу и подкожную клетчатку, тупым путем создают тоннель, протягивают через тоннель культю пищевода и формируют эзофагостому. Затем накладывают гастростому.

Оперативное вмешательство может быть выполнено двумя способами:

- открытое оперативное вмешательство – торакотомия

Положение ребенка на операционном столе на животе с приподнятым на 30º правым боком. Голова ребенка по направлению к анестезиологу. Оперирующий хирург располагается слева от анестезиолога, ассистент напротив (при торакотомии), справа (при торакоскопии) от оперирующего хирурга. Операционная сестра в ножном конце стола.

ТОРАКОТОМИЯ

Выполняют заднебоковую торакотомию в 3-4 межреберье. Проходят в заднее средостение преимущественно внеплевральным доступом. Выделяют непарную вену которую затем отводят кзади, а плевру кпереди. Медиастинальную плевру в области трахеи и пищевода также отводят кпереди. Ориентиров для визуализации трахео-пищеводного свища является блуждающий нерв, который располагается кпереди от пищевода. Блуждающий нерв смещают медиально.

Нижний сегмент пищевода, обычно расположенный непосредственно под блуждающим нервом, выделяют до соединения его с трахеей.

Трахео-пищеводный свищ довольно хорошо распознается в момент вдоха. При затруднении выделения свища пересекают непарную вену. После визуализации ТПС у места его слияния с трахеей выполняют его лигирование. Наиболее простым способом является прошивание свища в непосредственной близости от трахеи, затем концы нити завязывают несколькими узлами. Затем над узлом пересекают дистальный сегмент пищевода. На культю трахео-пищеводного свища накладывают дополнительный герметизирующий шов.

Затем выполняют мобилизацию дистального сегмента пищевода, которая может быть осуществлена до диафрагмы.

Следующим этапом выполняют мобилизацию проксимального сегмента пищевода. С помощью зонда, погруженного через рот в слепой проксимальный сегмент в тканях заднего средостения идентифицируется терминальный конец пищевода. На его верхушку накладывается фиксирующая атравматичная нить, при тракции за которую облегчается выделение пищевода. Проводят диссекцию сращений между трахеей и медиальной стенкой пищевода. При выявлении проксимального соустья между пищеводом и трахеей, его рассекают. Затем отдельными узловыми швами закрывают отверстие на трахее и пищеводе.

После достаточной мобилизации обоих сегментов, выполняют соединение сегментов. В настоящее время отдают предпочтение выполнению простого однорядного анастомоза. Главным принципом наложения пищеводного однорядного соустья является использование техники шва через все слои стенки на зонде с применением монофиламентных, биодеградирующих нитей 5/0-6/0.

Операцию завершают послойным ушиванием раны с оставлением страховочного дренажа в заднем средостении в зоне анастомоза.

Тонкокишечная пластика пищевода по Ру (1906) заключалась в том, что из начального отдела тонкой кишки формировался трансплантат, который проводился через подкожный тоннель до яремной вырезки. При этом отводящий конец кишки анастомозировался с желудком. Питание больного осуществлялось через зонд, проведенный в верхний конец трансплантата, в последующем выделялся шейный отдел пищевода, он пересекался и накладывался эзофагоэнтероанастомоз.

П. А. Герцен (1907) усовершенствовал методику Ру, стал выполнять эту операцию в три этапа. На первом этапе мобилизованную тонкую кишку проводили не впередиободочно, а через брыжейку поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочную связку, что позволяло помещать трансплантат в подкожном тоннеле до середины шеи. На втором этапе пересекали в дистальном сегменте мобилизованную кишку и накладывали гастроэнтероанастомоз. Третий этап заключался в выделении шейного отдела пищевода, пересечении его и наложении эзофагоэнтероанастомоза.

При выполнении тонкокишечной пластики пищевода по С. С. Юдину (1941) больному накладывается гастростома и производится мобилизация тощей кишки (отступив 8-10 см от связки Трейтца) с пересечением ее и наложением энтероанастомоза "конец в бок". Мобилизованная кишка проводится впереди поперечной ободочной и располагается антеторакально в подкожном тоннеле. Через 6-15 дней накладывается анастомоз кишки с пищеводом конец в бок. При недостаточной длине трансплантата формируется эзофагогастростома и еюностома, которые в последующем соединяются посредством кожной трубки.

Н. И. Еремеев разработал и в 1951 г. опубликовал метод загрудинной пластики пищевода.

Вскоре эту методику стали применять Б. А. Петров и др. Впервые данный способ описали Robertson и соавт. в 1950 г.

Техника этой операции заключается в следующем. Из лапаротомного разреза мобилизуют тощую кишку по Ру — Юдину и проводят позади поперечной ободочной кишки и желудка. На шее разрезом по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажают пищевод. Надсекают мышечные волокна диафрагмы у места прикрепления к грудине. Специальными расширителями отслаивают плевральные листки от грудины, выполняя загрудинный канал. В этот канал проводят мобилизованную кишку на шею, где и накладывают анастомоз между проходимой частью пищевода и кишкой