Радикальные операции при раке молочной железы: мастэктомия по Холстеду-Майеру, расширенная мастэктомия, щадящая мастэктомия по Пейти- Дайсону.

РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ ПО ХОЛСТЕДУ-МЕЙЕРУ

Это наиболее распространённое вмешательство при раке молочной железы. Его суть заключается в одномоментном одноблочном удалении всей молочной железы с большой и малой грудными мышцами, подмышечной, подключичной, подлопаточной клетчаткой в пределах анатомических футляров.

Техника. Больную укладывают на спину. Руку на стороне операции отводят от туловища, помешают на специальную подставку в выпрямленном состоянии или согнутой под углом 90° в локтевом суставе и укрепляют. Справа и слева от молочной железы проводят два окаймляющих кожных разреза. Один разрез (медиальный полуовал) начинают у наружной трети ключицы, продолжают его по направлению к грудине и далее вниз по окологрудинной линии, заканчивая у рёберной дуги и огибая, таким образом, молочную железу с медиальной стороны. Второй разрез (латеральный полуовал) начинают там же, где и первый, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в области рёберной дуги с первым разрезом.

Края кожи прошивают толстыми шёлковыми нитями-держалками по 4-5 на каждом полуовальном разрезе или подхватывают цапками и отсепаровывают в стороны, оставляя на кожных лоскутах минимальный слой жировой клетчатки (не более 0,5-1 см). В подмышечной впадине клетчатку, прилегающую к коже, удаляют полностью, обнажая внутреннюю поверхность волосяных фолликулов. Кожу отсепаровывают в медиальную сторону до середины грудины, кверху - до ключицы, латерально - до края широчайшей мышцы спины и книзу - до середины эпигастральной области, включая верхнюю треть прямой мышцы живота или до края рёберной дуги.

После завершения отсепаровки грудинную часть большой грудной мышцы вдоль волокон отделяют от ключичной её части, оставляя у ключицы лишь небольшой край мышцы.

Для наилучшего доступа к медиальному отделу подключичной вены пересекают на небольшом участке волокна большой грудной мышцы у места прикрепления её к грудине. Подводят указательный палец под большую грудную мышцу у места прикрепления её к плечевой кости и пересекают её в области сухожильной части, рассекают глубокую грудную фасцию вдоль наружного края большой грудной мышцы.

После этого выделяют и отсекают малую грудную мышцу от клювовидного отростка лопатки.

В клетчатке, расположенной под мышцей, выделяют мышечные ветви внутренней грудной артерии, входящие в мышцу с её задней (глубокой) поверхности. Их пересекают между зажимами и перевязывают. Выделяют клетчатку с лимфатическими узлами, расположенными по ходу сосудисто-нервного пучка. Так же тщательно очищают от клетчатки и грудную стенку. На ней остаётся лишь тонкая фасция, покрывающая межрёберные мышцы. Клетчатку вдоль сосудисто-нервного пучка выделяют вплоть до края широчайшей мышцы спины, удаляют клетчатку задней стенки подмышечной впадины. Осуществляют контроль гемостаза. Накладывают швы на кожу.

Расширенная радикальная мастэктомия

Щадящая мастэктомия по Пейти-дайсену

2. Пункция плевральной полости: показания, положение больного, инструментальное оснащение, анестезия. Обязательные правила выполнения пункции. Точки вкола иглы для удаления жидкости и газа. Возможные осложнения, профилактика и борьба с ними.

Пункция плевральной полости

Показания. Уточнение диагноза (с целью определения характера выпота), удаление экссудата с последующим введением в плевральную полость лекарственных веществ.

Техника. При проведении плевральной пункции больной сидит, опираясь на спинку стула, рука на стороне прокола отведена за голову. При свободном выпоте в плевральной полости пункцию производят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости, установленного при объективном и/или рентгенологическом исследовании. Сначала проводят инфильтрационную анестезию мягких тканей. Затем оттягивают кожу по ребру книзу, после чего вкалывают иглу на 3-4 см по верхнему краю нижележащего ребра, избегая тем самым повреждения межрёберного сосудисто-нервного пучка. Прокол плевры делают обычно в центре перкуторного притупления, чаше в седьмом-восьмом межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линии.

При этом необходимо помнить, что игла может пройти над выпотом в ткань лёгкого или проникнуть через рёберно-диафрагмальный синус в брюшную полость. Чтобы избежать подобного осложнения, необходимо после прокола грудной стенки направить иглу несколько кверху параллельно куполу диафрагмы. Убедившись, что игла находится в полости, присоединяют шприц и приступают к удалению содержимого с использованием резиновой трубки и шприца Жане

При отсоединении шприца от трубки последнюю сдавливают зажимом, для того чтобы в полость плевры не проникал воздух.

Осложнения. При быстром отсасывании жидкости из плевральной полости может возникнуть резкое смещение органов средостения в больную сторону, а также развиться плевро-пульмональный шок. Ранение межреберных сосудов и нервов. Повреждение диафрагмы, легкого, селезенки, печени.

Точки:

• Для удаления жидкости из плевральной полости производят пункцию в восьмом межреберье по задней подмышечной линии,

• для удаления воздуха - во втором межреберье по средней ключичной линии.

• При свободном выпоте в плевральном мешке пункцию производят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости, установленной физикальным и рентгенологическим исследованием.

Возможные осложнения плевральной пункции и их профилактика

• Повреждение иглой ткани легкого, что провоцирует пневмоторакс. У пациента начинается сильный кашель, во рту появляется привкус введенных медикаментов.

• Нарушение целостности кровеносных сосудов, что расположены между ребрами. Гемоторакс. Если кровотечение незначительное, доктор изымает иглу и сильно зажимает раненый сосуд пальцем.

• Прокалывание диафрагмы, желудка. Возможно также повреждение иглой селезенки либо печени. При подобных состояниях пациент резко бледнеет, начинает отхаркивать кровью. Это может повлиять на работу сердца и спровоцировать его остановку.

• Воздушная эмболия сосудов головного мозга. Внешне проявляется полной утратой зрения, судорогами, потерей сознания.

• Инфицирование грудной клетки либо плевры. Зачастую является следствием игнорирования правил асептики.

• Резкое падение артериального давления, как реакция организма на анестетик — либо на торакоцентез. Чтобы вовремя среагировать на указанное состояние, перед началом проведения пункции готовят два шприца с сосудистыми препаратами.