1. Операции на молочной железе при интрамаммарных и ретромаммарных маститах. Операции при доброкачественных опухолях молочной железы. Радикальные операции при раке молочной железы: мастэктомия по Холстеду-Майеру, расширенная мастэктомия, щадящая мастэктомия по Пейти- Дайсону.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ИНТРАМАММАРНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы и вскрывают гнойник. Интрамаммарные абсцессы вскрывают над местом уплотнения и гиперемии кожи также радиальными разрезами длиной 6-7 см, не переходящими за околососковый кружок. При пальцевом обследовании раны перегородки с соседними гнойными полостями разрушаются, в результате чего происходит образование единой полости для оттока гноя. Удалив гной, края раны разводят острыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника. Имеющиеся некротизированные ткани иссекают. Если при надавливании на железу на внутренней поверхности абсцесса выделяется гной, то отверстие расширяют, а гной удаляют. Наличие дополнительной гнойной полости требует её вскрытия через стенку абсцесса, обе полости соединяют в одну. Если же вторая полость больше, то над ней проводят дополнительный радиальный кожный разрез. Полость гнойника обязательно промывают раствором антисептика. Когда при ревизии раны определяют плотный инфильтрат с мелкими гнойными полостями типа пчелиных сот (апостематозный мастит), то инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей. Операцию заканчивают дренированием абсцесса трубкой с налаживанием проточно-промывной системы

Разрезы при ретромаммарных гнойных маститах

Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез Барденгейера, проводимый по нижней переходной складке молочной железы.

Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы. Далее вскрывают гнойник. Если ретромаммарный абсцесс образован за счёт прорыва интрамаммарного гнойника, то отверстие расширяют, удаляют гной и некротизированные ткани. Полость гнойника дренируют через дополнительный разрез. Железу укладывают на место.

Доступом Барденгейера можно вскрывать и интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы. После отслаивания железу приподнимают, обнажают заднюю поверхность железы и радиальными разрезами вскрывают абсцессы, расположенные внутри железы, гной и некротизированные ткани удаляют, полость гнойника дренируют одной или двумя трубками. Дренаж может быть проведён через дополнительный разрез на передней поверхности железы и через основной разрез под железой; железу укладывают на место и накладывают несколько швов на кожную рану. Данный метод позволяет избежать пересечения протоков железистых долек, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и некротизированных тканей и даёт хороший косметический результат.

Ошибки при операциях на молочной железе:

• Одна из частых ошибок - малый разрез, «большие и глубокие разрезы - самое верное средство сохранить больше железистой ткани».

• Оперирующий ограничивается лишь вскрытием гнойника, удалением гноя и свободнолежаших секвестрированных тканей, тогда как следует производить иссечение некротизированных тканей. Оставление в железе мелких гнойников чревато опасностью продолжения гнойного процесса, что может служить причиной повторных хирургических вмешательств.

Операции при доброкачественных опухолях молочной железы

В молочной железе наиболее часто развиваются такие доброкачественные опухоли, как липомы, аденомы и фиброаденомы. При этих типах опухолей показана секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием препарата с диагностической целью. Если опухоль оказалась злокачественной, вторым этапом проводят радикальную мастэктомию.

Секторальная резекция молочной железы

Показания. Доброкачественные опухоли молочной железы (липомы, аденомы и фиброаденомы).

Техника. Двумя полуовальными разрезами в радиальном направлении по отношению к соску послойно рассекают кожу по краям поражённого сектора на всю толщу железы до собственной фасции, покрывающей большую грудную мышцу (рис. 10-31). Края кожной раны мобилизуют и отводят в стороны. При поверхностном расположении опухоли поражённый сектор удаляют до фасции, а при глубоком - вместе с фасцией. Гемостаз выполняют кетгутовыми швами, ушивая ткань молочной железы начиная от дна раны.

В зависимости от результатов срочного гистологического исследования операцию либо на этом заканчивают (если процесс доброкачественный) и накладывают давящую повязку, либо (при обнаружении рака) расширяют до объёма радикальной мастэктомии.