8. Операции на венах: пункция, венесекция, катетеризация центральных вен.

ВЕНЕСЕКЦИЯ

Венесекцию применяют при плохой выраженности подкожных вен в силу анатомических (большой слой подкожной клетчатки, слабая развитость венозных стволов) или функциональных (шок, гиповолемия) причин, а также для проведения длительной инфузионной терапии.

Преимущества венесекции - возможность визуального контроля введения катетера в вену и его надежная фиксация.

Техника. Вену обнажают линейным разрезом длиной 2-3 см на передней поверхности медиальной лодыжки. Тупым путём осторожно выделяют v. saphena magna на протяжении 1,5-2 см и подводят под неё иглой Дешана две шёлковые лигатуры. Дистальную лигатуру завязывают и натягивают для фиксации вены. Стенку вены проксимальнее лигатуры пунктируют толстой иглой или ножницами, надрезают стенку вены на 1/2-1/4 её диаметра и в просвет вены вводят катетер, над которым затягивают вторую лигатуру. Присоединяют систему для инфузионной терапии.

Края кожной раны сближают шёлковыми швами, одним из которых дополнительно фиксируют катетер или иглу. Катетер необходимо удалить не позднее 12-24 ч из-за опасности развития флеботромбоза. Перевязка вены дистальнее места введения катетера практически ведёт к выпадению функции этого участка вены.

Катетеризация вен

Катетер для длительной инфузии препаратов целесообразно вводить в одну из центральных вен (верхнюю или нижнюю полую вену). Чаще катетеризуется верхняя полая вена после пункции подключичной или внутренней яремной вены. Конец проведенного катетера должен быть на 2—3 см выше правого предсердия.

Пункция подключичной вены. Подключичные вены справа и слева косо направляются снизу вверх и снаружи внутрь. Подключичная вена проецируется по линии, проведенной через 3 точки: верхнюю точку — у верхнего края ключицы в 2,5—3 см от ее медиального конца, среднюю — у нижнего края ключицы в 4—5 см от того же ее конца и нижнюю точку — на 2,5—3,5 см медиальнее клювовидного отростка. Проекция слияния внутренней яремной вены и подключичной вены соответствует латеральной половине грудино-ключично-реберного соединения, а его верхнего края, чаще всего, — верхнему краю ключицы.

Подключичная вена пунктируется через надключичный и подключичный доступы. Большинство клиницистов используют подключичный доступ.

Больного укладывают на спину в горизонтальном положении с несколько опущенным головным концом (для предотвращения воздушной эмболии). Под лопатки подкладывают валик высотой 8—10 см. Голову максимально отклоняют в сторону, противоположную стороне пункции.

Иглу длиной 7—10 см присоединяют к шприцу с новокаином и после анестезии кожи вводят на 1 см ниже ключицы на границе средней и внутренней трети. Вначале иглу ставят перпендикулярно поверхности тела, а после прокалывания кожи и подкожной клетчатки шприц отклоняют к подмышечной впадине той стороны, с которой пунктируется вена. Иглу медленно и осторожно проводят медиально и вверх к месту прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Периодически по мере продвижения иглы потягивают за поршень шприца. Появление в шприце крови свидетельствует о том, что игла находится в подключичной вене.

Через иглу вводят катетер или в нее вставляют эластичный проводник, иглу удаляют и по проводнику в вену проталкивают катетер.