1.Подмышечная артерия

Подмышечная артерия лежит между I ребром и нижнелатеральным краем большой грудной мышцы.

В зависимости от уровня поражения артерии доступ к ней осуществляется через подключичную или (чаще) подмышечную ямку.

Подключичный доступ к проксимальному отделу подмышечной артерии. Руку больного отводят в сторону. Хирург становится между отведенной рукой и туловищем больного.

Разрез длиной около 10 см ведут от середины ключицы вдоль дельтовидно-грудной борозды. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Собственную фасцию вскрывают по дельтовидно грудной борозде. Для расширения доступа можно отделить большую грудную мышцу от ключицы или пересечь ее у места прикрепления к плечу. Проникнув в пространство под большой грудной мышцей, разделяют ключично-грудную фасцию и выделяют верхний край малой грудной мышцы. Иногда малую грудную мышцу пересекают. Расширив рану крючками, обнажают тупым инструментом подмышечную вену и артерию, которая находится латеральнее и выше вены. После операции рассеченные мышцы сшивают.

Подмышечный доступ к дистальным отделам подмышечной артерии. При отведенной в сторону руке подмышечная артерия проецируется на кожу подмышечной ямки по передней границе роста волос (Н. И. Пирогов), по границе между передней и средней третью ямки (Лисфранк) или по продолжению кверху медиальной борозды двуглавой мышцы (Лангенбек).

Разрез делают по проекционной линии (прямым путем) или окольным путем — через ложе клювовидно-плечевой мышцы. Предпочтителен окольный путь, так как во время разреза тканей по проекционной линии возможно ранение лежащей поверхностно подмышечной вены. Кожный разрез длиной 8—10 см проводят вдоль выпуклости клювовидно-плечевой мышцы, отступя от проекционной линии кпереди на 1—• 1,5 см. Разрез нужно довести до наиболее глубокой точки подмышечной впадины. После рассечения кожи с подкожной клетчаткой вскрывают переднюю стенку фасциального влагалища клювовидно-плечевой мышцы, которая хорошо контурируется в ране. Тупым крючком смещают кпереди клювовидно-плечевую мышцу вместе с короткой головкой двуглавой мышцы. Через тонкий листок задней стенки мышечного влагалища обычно просвечивает срединный нерв. Этот листок осторожно разделяют после введения под него раствора новокаина. Далее в клетчатке подмышечной впадины позади срединного нерва обнажают подмышечную артерию.

Латеральнее артерии находится мышечно-кожный нерв, сзади — лучевой и подкрыльцовый нервы, медиальнее—локтевой нерв, кожные нервы предплечья и плеча. Тонкостенная подмышечная вена при окольном пути к артерии обычно остается вне операционной раны. Если доступ осуществляется прямым путем, после рассечения подмышечной фасции из элементов сосудисто-нервного пучка прежде всего обнаруживается подмышечная вена. Для обнажения артерии вену осторожно выделяют и смещают в медиальную сторону.

Наилучшие условия для коллатерального кровообращения в тканях будут после перевязки подмышечной артерии проксимальнее ответвления подлопаточной артерии, наихудшие условия — после наложения лигатуры дистальнее артерий, огибающих плечо.