3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Tonkaya_i_tolstaya_kishka_Kishnchny_shov
.docx
Кишечный шов применяют для восстановления повреждений различных отделов пищеварительного аппарата. Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полых органов пищеварительного аппарата (пищевода, желудка, кишечника), а также и на другие полые органы, стенки которых имеют брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку.
Показания к применению кишечных швов:
нарушение целостности стенки полого органа пищеварительного аппарата как со вскрытием его просвета, так и при повреждении серозной или серозно-мышечной оболочки органа;
наложение анастомозов между отдельными участками кишки, а также между кишкой, пищеводом, желудком или соседними полыми органами (желчным пузырем и желчными протоками);
резекция кишки, желудка или пищевода.
Требования к наложению кишечных швов:
сопоставляемые края сегментов должны быть одинаковой длины. В тех случаях, когда сегменты, на которые накладывают швы, имеют разную длину, можно применить L-образный шов;
шов должен сближать абсолютно свободные поверхности;
шов должен сохранять васкуляризацию соединяемых поверхностей. Для этого, по мере возможности, нити проводят параллельно сосудам кишечника. При этом имеет значение расстояние между стежками. Для однорядного шва, независимо от его типа, расстояние между швами должно составлять 3—3,5 мм. Большее расстояние может нарушить состоятельность шва, а меньшее (менее 2 мм) ведет к нарушению кровоснабжения и, как следствие, к удлинению сроков заживления раны, некрозу стенки и развитию несостоятельности шва:
наложению шва должно предшествовать обеспечение эффективного гемостаза соединяемых поверхностей. При неэффективном гемостазе возникает опасность развития внутристеночной гематомы;
при наложении шва необходимо сопоставлять ткани, обладающие сходной структурой. Сближение тканей различных структур приводит к формированию неполноценного рубца;
шов должен обеспечивать полную биологическую и физическую герметичность;
при наложении шва необходимо обеспечить сохранение неизменённого просвета кишки или незначительное уменьшение её диаметра.
В стенке пищеварительного аппарата различают 4 основных слоя:
слизистую оболочку;
подслизистый слой;
мышечную оболочку;
серозную оболочку (на пищеводе — адвентициальную).
Однако с практической точки зрения стенку пищеварительного канала можно рассматривать как состоящую из двух футляров — внутреннего и наружного.
Внутренний футляр образуют слизистая оболочка и подслизистый слой, которые тесно связаны между собой и анатомически составляют неразрывное целое. Наружный футляр образуют мышечная и серозная оболочки. Мышечная оболочка тесно связана с серозной (адвентициальной) оболочкой. Вместе с тем, с подслизистым слоем мышечная оболочка имеет рыхлую связь. Поэтому внутренний и наружный футляры могут смещаться по отношению друг к другу.
На поперечном сечении пищевода, желудка или кишки футляры хорошо различимы, однако степень выраженности их смещения в различных отделах пищеварительного аппарата разная.
Так, при рассечении стенки желудка его наружный футляр (серозная и мышечная оболочки) сильно сокращается и внутренний футляр (слизистая оболочка с подслизистым слоем) выворачивается наружу. Такое же смещение, только менее выраженное, наступает при рассечении стенки тощей или подвздошной кишок. Еще менее выражено смещение наружного футляра по отношению к внутреннему при рассечении стенки толстой кишки.
При рассечении стенки двенадцатиперстной кишки оба футляра смещаются незначительно и поэтому оказываются расположенными на одном уровне.
При рассечении стенки пищевода происходит выраженное сокращение внутреннего футляра, слизистая оболочка с подслизистым слоем уходят внутрь просвета, не выступая за край наружного футляра.
На футлярном строении пищеварительного аппарата основывается техника наложения кишечных швов, а также методика ряда оперативных вмешательств.
Так, при наложении сквозного шва на пищеводе нить следует проводить в косом направлении — иглу надо вкалывать ближе к краю раны, а выкалывать — несколько дальше. При накладывании шва на желудок направление иглы должно быть противоположным: иглу надо вкалывать несколько отступая от края, а выкалывать — у края разреза.
На толстой и тонкой кишках (учитывая незначительное смещение футляров) шовную нить следует проводить строго перпендикулярно к краю разреза.
Надо также учитывать, что механическая прочность подслизистого слоя составляет около 70% прочности всех слоев стенки пищеварительного аппарата, остальные же слои выдерживают только 30% механической нагрузки. Поэтому большей механической прочностью будут отличаться швы. выполненные с захватом подслизистого слоя.
Под герметичностью швов подразумевают создание надежного препятствия для проникновения микрофлоры из просвета кишки в брюшную полость, а при перитоните — и в обратном направлении. Герметичность швов достигается путем широкого соприкосновения серозных поверхностей и адаптации остальных слоев стенки.