3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Топка занятие 11-12

Топка занятие 11-12 html { overflow: auto; } body { margin: 0; overflow: hidden; word-wrap: break-word; } .app-container { height: 100%; /* Height of mobileweb header + 1 px vertical shadow. */ margin-top: 57px; overflow: auto; } .doc { padding: 20px 12px 0 12px; position: relative; } /* Copyright 2022 Google Inc. All Rights Reserved. */ .docs-ml-noselect{-webkit-touch-callout:none;-webkit-user-drag:none;-webkit-user-select:none;-khtml-user-select:none;-moz-user-select:none;-ms-user-select:none;user-select:none}.docs-ml-promotion{z-index:1002}.docs-ml-header{z-index:1}.docs-ml-icon{direction:ltr;display:inline-block;text-align:left;overflow:hidden;position:relative;vertical-align:middle}.docs-ml-img:before{content:url("//ssl.gstatic.com/docs/common/mobileweb_sprite1.png")}.docs-ml-img-container{height:156px;position:absolute;width:36px}.docs-ml-docs-logo-icon{left:0;top:-36px}.docs-ml-sheets-logo-icon{left:0;top:0}.docs-ml-slides-logo-icon{left:0;top:-96px}.docs-ml-arrow-back-icon{left:0;top:-132px}.docs-ml-edit-icon{left:0;top:-72px}@media screen and (-webkit-min-device-pixel-ratio:2.0){.docs-ml-img{content:url(//ssl.gstatic.com/docs/common/mobileweb_sprite1.png)}.docs-ml-img-container{height:156px;position:absolute;width:36px}.docs-ml-docs-logo-icon{left:0;top:-36px}.docs-ml-sheets-logo-icon{left:0;top:0}.docs-ml-slides-logo-icon{left:0;top:-96px}.docs-ml-arrow-back-icon{left:0;top:-132px}.docs-ml-edit-icon{left:0;top:-72px}}.docs-ml-header{background:#fafafa;border-bottom:1px solid #cbcbcb;box-shadow:0 1px 1px rgba(0,0,0,.1);-webkit-box-sizing:border-box;-moz-box-sizing:border-box;box-sizing:border-box;font-family:Roboto,"Helvetica Neue",Helvetica,Arial,sans-serif;padding:4px 0;position:fixed;left:0;top:0;width:100%}.docs-ml-header-icon{height:24px;opacity:0.6;width:24px}.docs-ml-header-icon-container{padding:12px}.docs-ml-header-item{display:inline-block;vertical-align:middle}.docs-ml-header-drive-link{padding-left:4px}body[dir="rtl"] .docs-ml-arrow-back-dir{-webkit-transform:scaleX(-1);-moz-transform:scaleX(-1);-ms-transform:scaleX(-1);-o-transform:scaleX(-1);transform:scaleX(-1)}.docs-ml-header-document-title{-webkit-box-sizing:border-box;-moz-box-sizing:border-box;box-sizing:border-box;line-height:24px;padding:0 12px;width:60%;width:calc(100% - 104px)}.docs-ml-header-document-title-text{font-size:20px;font-weight:500;overflow:hidden;text-overflow:ellipsis;white-space:nowrap}.docs-ml-header-edit-button{float:right;padding-right:4px}.docs-ml-promotion{background:white;bottom:0;box-shadow:0 4px 12px rgba(0,0,0,0.4);font-family:Arial,Helvetica,sans-serif;left:0;position:fixed;width:100%}.docs-ml-promotion-off-screen{-webkit-transform:translateY(100%);-moz-transform:translateY(100%);-ms-transform:translateY(100%);-o-transform:translateY(100%);transform:translateY(100%)}.docs-ml-promotion-shown{-webkit-transform:translateY(0);-moz-transform:translateY(0);-ms-transform:translateY(0);-o-transform:translateY(0);transform:translateY(0);-webkit-transition:-webkit-transform 333ms cubic-bezier(0.4,0.0,0.2,1);transition:transform 333ms cubic-bezier(0.4,0.0,0.2,1)}.docs-ml-promotion-dismissed{-webkit-transform:translateY(100%);-moz-transform:translateY(100%);-ms-transform:translateY(100%);-o-transform:translateY(100%);transform:translateY(100%);box-shadow:none}.docs-ml-promotion-no-horizontal-scroll{overflow-x:hidden}.docs-ml-promotion-header{display:table;padding:24px 24px 0 24px}.docs-ml-promotion-app-icon-container{display:table-cell}.docs-ml-promotion-app-icon{height:36px;width:36px}@media (min-width:600px){.docs-ml-promotion-app-icon{-webkit-transform:scale(1.33);-moz-transform:scale(1.33);-ms-transform:scale(1.33);-o-transform:scale(1.33);transform:scale(1.33)}}.docs-ml-promotion-text{display:table-cell;padding-left:20px;vertical-align:top}.docs-ml-promotion-text-heading{color:rgba(0,0,0,0.87);font-size:16px;font-weight:bold;padding-bottom:7px}.docs-ml-promotion-text-body{color:rgba(0,0,0,0.87);font-size:14px}.docs-ml-promotion-action-row{float:right;margin-top:6px;padding:8px 24px}.docs-ml-promotion-action-row-desktop{margin-top:6px}.docs-ml-promotion-action-container{display:inline-block;height:48px;margin:6px 4px;vertical-align:middle}.docs-ml-promotion-action-button{display:inline-block;font-size:14px;font-weight:500;padding:9px 12px;vertical-align:middle}.docs-ml-promotion-action-button-wrapper:focus{outline-color:#d6d6d6}.docs-ml-promotion-action-button.docs-ml-promotion-yes-button{background-color:#4285f4;border-radius:4px;color:#fafafa;border:1px solid transparent}.docs-ml-promotion-action-button.docs-ml-promotion-yes-button:active{background-color:#1967d2}.docs-ml-promotion-action-button.docs-ml-promotion-no-button{background-color:#fafafa;color:#5f6368;border-radius:4px;border:1px solid #dadce0}.docs-ml-promotion-action-button.docs-ml-promotion-no-button:active{background-color:#f5f5f5}.docs-ml-promotion.desktop{text-align:center}@media (orientation:portrait){.docs-ml-promotion.desktop{padding-top:56px;padding-bottom:80px}}@media (orientation:landscape){.docs-ml-promotion.desktop{padding-top:36px;padding-bottom:56px}}.docs-ml-promotion-heading-desktop{font-family:'Google Sans';font-size:18px;font-weight:bold;color:#202124;padding-top:18px;padding-bottom:10px;line-height:1.5;max-width:360px;margin:0px auto}@media (orientation:landscape){.docs-ml-promotion-heading-desktop{padding-top:0px;max-width:none}}.docs-ml-promotion-text-body-desktop{font-size:14px;line-height:1.5;color:#5f6368;padding-bottom:10px}.docs-icon.docs-ml-promotion-desktop-icon{height:40px;width:40px;-webkit-transform:scale(2.5);-moz-transform:scale(2.5);-ms-transform:scale(2.5);-o-transform:scale(2.5);transform:scale(2.5);-webkit-transform-origin:top;-moz-transform-origin:top;-ms-transform-origin:top;-o-transform-origin:top;transform-origin:top}.docs-icon-ml-promotion-icon-container-desktop{height:100px;width:100px;margin-left:auto;margin-right:auto}@media (orientation:landscape){.docs-icon-ml-promotion-icon-container-desktop{display:inline-block;vertical-align:top}.docs-ml-promotion-description-desktop{display:inline-block;vertical-align:top;text-align:left;padding-left:39px;max-width:645px}}@media (orientation:landscape){.docs-ml-promotion-action-row-desktop{margin-left:-8px}}.docs-ml-promotion-action-row-desktop .docs-ml-promotion-action-container{margin:6px 8px;font-family:'Google Sans'}.docs-ml-promotion-action-row-desktop .docs-ml-promotion-action-button-wrapper:focus{outline:none}.docs-ml-promotion-action-button.docs-ml-promotion-yes-button.docs-ml-promotion-app-themed{background-image:none;border:1px solid transparent!important;border-radius:4px;box-shadow:none;box-sizing:border-box;font-family:"Google Sans",Roboto,RobotoDraft,Helvetica,Arial,sans-serif;font-weight:500;font-size:14px;height:36px;letter-spacing:0.25px;line-height:16px;padding:9px 24px 11px 24px;background:#1a73e8;color:#fff}.docs-ml-promotion-action-button.docs-ml-promotion-yes-button.docs-ml-promotion-app-themed:active{background-image:none;border:1px solid transparent!important;border-radius:4px;box-shadow:none;box-sizing:border-box;font-family:"Google Sans",Roboto,RobotoDraft,Helvetica,Arial,sans-serif;font-weight:500;font-size:14px;height:36px;letter-spacing:0.25px;line-height:16px;padding:9px 24px 11px 24px;background:#1a73e8;color:#fff}.docs-ml-promotion-action-button.docs-ml-promotion-no-button.docs-ml-promotion-app-themed{background-image:none;border:1px solid transparent!important;border-radius:4px;box-shadow:none;box-sizing:border-box;font-family:"Google Sans",Roboto,RobotoDraft,Helvetica,Arial,sans-serif;font-weight:500;font-size:14px;height:36px;letter-spacing:0.25px;line-height:16px;padding:9px 24px 11px 24px;background:white;border:1px solid #dadce0!important;color:#1a73e8}.docs-ml-promotion-action-button-wrapper:focus .docs-ml-promotion-action-button.docs-ml-promotion-yes-button.docs-ml-promotion-app-themed{background-image:none;border:1px solid transparent!important;border-radius:4px;box-shadow:none;box-sizing:border-box;font-family:"Google Sans",Roboto,RobotoDraft,Helvetica,Arial,sans-serif;font-weight:500;font-size:14px;height:36px;letter-spacing:0.25px;line-height:16px;padding:9px 24px 11px 24px;background:#1a73e8;color:#fff;background:#5094ed;box-shadow:0 1px 3px 1px rgba(66,133,244,0.15)}.docs-ml-promotion-action-button-wrapper:focus .docs-ml-promotion-action-button.docs-ml-promotion-no-button.docs-ml-promotion-app-themed{background-image:none;border:1px solid transparent!important;border-radius:4px;box-shadow:none;box-sizing:border-box;font-family:"Google Sans",Roboto,RobotoDraft,Helvetica,Arial,sans-serif;font-weight:500;font-size:14px;height:36px;letter-spacing:0.25px;line-height:16px;padding:9px 24px 11px 24px;background:#e9f1fe;border:1px solid #c1d8fb!important}_docs_flag_initialData={"docs-mwid":true,"docs-smheo":true,"info_params":{"token":"AC4w5Vi5x4v5sm0HI2d515SbX7535_ntRg:1651167400380","includes_info_params":true},"ilcm":{"eui":"ADFN-csC10UpuBc3nG-t2xwa2NTjU7yKClpixNr1ktM2pSvQU2tV-ynhWy2wwdAIp_dqKxhz6hoP","je":1,"sstu":1651167400609934,"si":"CKmQg_Olt_cCFbjFxQodRYEFGA","gsc":1,"ei":[5700019,5700032,5700057,5700103,5700114,5700333,5700394,5700611,5700884,5700893,5700960,5701034,5701586,5702402,5702445,5702785,5702912,5703182,5703283,5703307,5703758,5703839,5703890,5703913,5704063,5704144,5704520,5704572,5704621,5704641,5704883,5705793,5705891,5706210,5706270,5706523,5706786,5706933,5707047,5707075,5707204,5707361,5707445,5707609,5707711,5707819,5707939,5708365,5708570,5708870,5708886,5709085,5709326,5709476,5709673,5710587,5710692,5710938,5711193,5711230,5711246,5711389,5711522,5711550,5711808,5712045,5712049,5712053,5712189,5712214,5712368,5712635,5712909,5712913,5713064,5713195,5713207,5713554,5713997,5714310,5714550,5714628,5715270,5715349,5715791,5716196,5717093,5717567,5719462,5719482,5720060,5720533,5720925,5721307,5721344,5721348,5722044,5722934,5723365,5723473,5723911,5723987,5724355,5724473,5724553,5724597,5724896,5724936,5725475,5725761,5725855,5725974,5726635,5727257,5727701,5729092,5730225,5730285,5730714,5730847,5731174,5731835,5731909,5732251,5732541,5733203,5733263,5734436,5734571,5734632,5734840,5734896,5735114,5735134,5735252,5735670,5735806,5735941,5736451,5736531,5736884,5737153,5737196,5737254,5737277,5737279,5737800,5738112,5738352,5738413,5738509,5738649,5739308,5739718,5739778,5740106,5740126,5740186,5740341,5740628,5740648,5740814,5741522,5741639,5741714,5741734,5741775,5741974,5741994,5742156,5742482,5742652,5743104,5743144,5743364,5743384,5743404,5743444,5743787,5744008,5744128,5744268,5744348,5744374,5744691,5744833,5745003,5745238,5745582,5745602,5745622,5745772,5746138,5746344,5746462,5746648,5746724,5747126,5747841,5747941,5748049,5748149,5748290,5748468,5748488,5748612,5748950,5748991,5749235,5749387,5749679,5749755,5750110,5750254,5750790,5751115,5751157,5751481,5752170,5752461,5752675,5753066,5753453,5753681,5753942,5753987,5754025,5754289,5754387,5754407,5754467,5754574,5755389,5755409,5755429,5756109,5756128,5756274,5756675,5757057,5757342,5757432,5757773,5758173,5758193,5758415,5758674,5758802,5759208,5759442,5759893,5759955,5760127,5760167,5760390,5760450,5760470,5760780,5760847,5761271,5761467,5761889,5763032,5763476,5763698,5763830,5764117,5764121,5764427,5765895,5767406,13702623,48966242,49322998,49341817,49421372],"crc":0,"cvi":[]},"drive_url":"//drive.google.com/u/0?usp\u003ddocs_web","docs-sup":"/document/u/0"}; _docs_flag_cek='sTOFG158cMKcnuqNmcaBFw\x3d\x3d'; if (window['DOCS_timing']) {DOCS_timing['ifdld']=new Date().getTime();}if ((! false && !this['DOCS_initDocsMobileWeb']) || false ) {if (window.navigator && window.navigator.sendBeacon) {window.navigator.sendBeacon('\/document\/u\/0\/jserror?jobset\x3dprod\x26error\x3dJS+binary+load+failure&context.functionName=DOCS_initDocsMobileWeb' + '&context.serviceWorkerControlled=' + !!(navigator.serviceWorker && navigator.serviceWorker.controller) + '\x26context.actionName\x3dMobileBasic');}(window.enterCoreJsErrorDialog ? enterCoreJsErrorDialog() : (window.location.href = 'https:\/\/support.google.com\/accounts\/answer\/32050'))}DOCS_initDocsMobileWeb( true , true , 'Топка занятие 11-12', 'intent:\/\/docs.google.com\/document\/d\/1UPLvJshol8ybofR9B3iDcsgEHpM2N3_AGMsRnH5P8qU\/edit#Intent;scheme\x3dhttps;package\x3dcom.google.android.apps.docs.editors.docs;S.browser_fallback_url\x3dmarket:\/\/details?id\x3dcom.google.android.apps.docs.editors.docs;end', 'googledocs:\/\/docs.google.com\/document\/u\/0\/d\/1UPLvJshol8ybofR9B3iDcsgEHpM2N3_AGMsRnH5P8qU\/edit', false ); .lst-kix_dk9c0vh7w4nh-2 > li:before{content:"■ "}.lst-kix_plx4nfhy2mm0-7 > li:before{content:"○ "}.lst-kix_dk9c0vh7w4nh-1 > li:before{content:"○ "}.lst-kix_dk9c0vh7w4nh-3 > li:before{content:"● "}.lst-kix_dk9c0vh7w4nh-0 > li:before{content:"● "}.lst-kix_dk9c0vh7w4nh-4 > li:before{content:"○ "}.lst-kix_plx4nfhy2mm0-5 > li:before{content:"■ "}.lst-kix_plx4nfhy2mm0-6 > li:before{content:"● "}.lst-kix_dk9c0vh7w4nh-6 > li:before{content:"● "}ul.lst-kix_vo8fdtiq1rif-5{list-style-type:none}ul.lst-kix_vo8fdtiq1rif-4{list-style-type:none}.lst-kix_dk9c0vh7w4nh-5 > li:before{content:"■ "}.lst-kix_dk9c0vh7w4nh-7 > li:before{content:"○ "}ul.lst-kix_vo8fdtiq1rif-7{list-style-type:none}ul.lst-kix_vo8fdtiq1rif-6{list-style-type:none}ul.lst-kix_vo8fdtiq1rif-8{list-style-type:none}.lst-kix_plx4nfhy2mm0-8 > li:before{content:"■ "}.lst-kix_plx4nfhy2mm0-0 > li:before{content:"● "}ul.lst-kix_plx4nfhy2mm0-0{list-style-type:none}.lst-kix_plx4nfhy2mm0-1 > li:before{content:"○ "}ul.lst-kix_plx4nfhy2mm0-1{list-style-type:none}.lst-kix_plx4nfhy2mm0-2 > li:before{content:"■ "}.lst-kix_plx4nfhy2mm0-3 > li:before{content:"● "}.lst-kix_plx4nfhy2mm0-4 > li:before{content:"○ "}.lst-kix_vo8fdtiq1rif-2 > li:before{content:"■ "}ul.lst-kix_38to2pwvux5b-4{list-style-type:none}ul.lst-kix_38to2pwvux5b-5{list-style-type:none}.lst-kix_vo8fdtiq1rif-1 > li:before{content:"○ "}.lst-kix_vo8fdtiq1rif-3 > li:before{content:"● "}ul.lst-kix_38to2pwvux5b-6{list-style-type:none}ul.lst-kix_38to2pwvux5b-7{list-style-type:none}.lst-kix_vo8fdtiq1rif-0 > li:before{content:"● "}.lst-kix_vo8fdtiq1rif-4 > li:before{content:"○ "}ul.lst-kix_38to2pwvux5b-8{list-style-type:none}.lst-kix_vo8fdtiq1rif-6 > li:before{content:"● "}.lst-kix_vo8fdtiq1rif-5 > li:before{content:"■ "}.lst-kix_vo8fdtiq1rif-7 > li:before{content:"○ "}ul.lst-kix_38to2pwvux5b-0{list-style-type:none}ul.lst-kix_38to2pwvux5b-1{list-style-type:none}.lst-kix_nr10o41a0zmw-3 > li:before{content:"● "}ul.lst-kix_38to2pwvux5b-2{list-style-type:none}ul.lst-kix_38to2pwvux5b-3{list-style-type:none}.lst-kix_nr10o41a0zmw-1 > li:before{content:"○ "}.lst-kix_nr10o41a0zmw-2 > li:before{content:"■ "}.lst-kix_nr10o41a0zmw-0 > li:before{content:"● "}.lst-kix_wav0ylscs9rt-0 > li:before{content:"● "}ul.lst-kix_plx4nfhy2mm0-6{list-style-type:none}ul.lst-kix_plx4nfhy2mm0-7{list-style-type:none}ul.lst-kix_plx4nfhy2mm0-8{list-style-type:none}ul.lst-kix_plx4nfhy2mm0-2{list-style-type:none}ul.lst-kix_plx4nfhy2mm0-3{list-style-type:none}ul.lst-kix_plx4nfhy2mm0-4{list-style-type:none}ul.lst-kix_plx4nfhy2mm0-5{list-style-type:none}ul.lst-kix_vo8fdtiq1rif-1{list-style-type:none}ul.lst-kix_vo8fdtiq1rif-0{list-style-type:none}ul.lst-kix_vo8fdtiq1rif-3{list-style-type:none}ul.lst-kix_vo8fdtiq1rif-2{list-style-type:none}ul.lst-kix_nr10o41a0zmw-4{list-style-type:none}ul.lst-kix_nr10o41a0zmw-3{list-style-type:none}ul.lst-kix_nr10o41a0zmw-2{list-style-type:none}ul.lst-kix_nr10o41a0zmw-1{list-style-type:none}ul.lst-kix_nr10o41a0zmw-0{list-style-type:none}ul.lst-kix_dk9c0vh7w4nh-0{list-style-type:none}ul.lst-kix_dk9c0vh7w4nh-1{list-style-type:none}ul.lst-kix_dk9c0vh7w4nh-2{list-style-type:none}ul.lst-kix_dk9c0vh7w4nh-3{list-style-type:none}ul.lst-kix_nr10o41a0zmw-8{list-style-type:none}ul.lst-kix_nr10o41a0zmw-7{list-style-type:none}ul.lst-kix_nr10o41a0zmw-6{list-style-type:none}ul.lst-kix_nr10o41a0zmw-5{list-style-type:none}.lst-kix_wav0ylscs9rt-1 > li:before{content:"○ "}ul.lst-kix_dk9c0vh7w4nh-4{list-style-type:none}ul.lst-kix_wav0ylscs9rt-7{list-style-type:none}ul.lst-kix_dk9c0vh7w4nh-5{list-style-type:none}ul.lst-kix_wav0ylscs9rt-6{list-style-type:none}ul.lst-kix_dk9c0vh7w4nh-6{list-style-type:none}ul.lst-kix_dk9c0vh7w4nh-7{list-style-type:none}.lst-kix_wav0ylscs9rt-2 > li:before{content:"■ "}ul.lst-kix_wav0ylscs9rt-8{list-style-type:none}ul.lst-kix_dk9c0vh7w4nh-8{list-style-type:none}ul.lst-kix_wav0ylscs9rt-3{list-style-type:none}ul.lst-kix_wav0ylscs9rt-2{list-style-type:none}ul.lst-kix_wav0ylscs9rt-5{list-style-type:none}.lst-kix_wav0ylscs9rt-3 > li:before{content:"● "}ul.lst-kix_wav0ylscs9rt-4{list-style-type:none}ul.lst-kix_wav0ylscs9rt-1{list-style-type:none}ul.lst-kix_wav0ylscs9rt-0{list-style-type:none}.lst-kix_wav0ylscs9rt-4 > li:before{content:"○ "}.lst-kix_wav0ylscs9rt-6 > li:before{content:"● "}.lst-kix_wav0ylscs9rt-5 > li:before{content:"■ "}.lst-kix_wav0ylscs9rt-8 > li:before{content:"■ "}.lst-kix_wav0ylscs9rt-7 > li:before{content:"○ "}.lst-kix_38to2pwvux5b-1 > li:before{content:"○ "}.lst-kix_38to2pwvux5b-3 > li:before{content:"● "}.lst-kix_nr10o41a0zmw-4 > li:before{content:"○ "}.lst-kix_38to2pwvux5b-0 > li:before{content:"● "}.lst-kix_38to2pwvux5b-4 > li:before{content:"○ "}.lst-kix_38to2pwvux5b-5 > li:before{content:"■ "}.lst-kix_nr10o41a0zmw-5 > li:before{content:"■ "}.lst-kix_nr10o41a0zmw-6 > li:before{content:"● "}.lst-kix_nr10o41a0zmw-7 > li:before{content:"○ "}.lst-kix_38to2pwvux5b-6 > li:before{content:"● "}.lst-kix_vo8fdtiq1rif-8 > li:before{content:"■ "}.lst-kix_38to2pwvux5b-7 > li:before{content:"○ "}.lst-kix_nr10o41a0zmw-8 > li:before{content:"■ "}.lst-kix_38to2pwvux5b-8 > li:before{content:"■ "}.lst-kix_dq2o2wgaw3m9-0 > li:before{content:"● "}.lst-kix_dq2o2wgaw3m9-2 > li:before{content:"■ "}.lst-kix_dq2o2wgaw3m9-1 > li:before{content:"○ "}.lst-kix_dq2o2wgaw3m9-3 > li:before{content:"● "}ul.lst-kix_dq2o2wgaw3m9-3{list-style-type:none}.lst-kix_dq2o2wgaw3m9-6 > li:before{content:"● "}ul.lst-kix_dq2o2wgaw3m9-2{list-style-type:none}ul.lst-kix_dq2o2wgaw3m9-1{list-style-type:none}.lst-kix_dq2o2wgaw3m9-5 > li:before{content:"■ "}.lst-kix_dq2o2wgaw3m9-7 > li:before{content:"○ "}ul.lst-kix_dq2o2wgaw3m9-0{list-style-type:none}.lst-kix_dq2o2wgaw3m9-4 > li:before{content:"○ "}ul.lst-kix_dq2o2wgaw3m9-7{list-style-type:none}.lst-kix_dq2o2wgaw3m9-8 > li:before{content:"■ "}.lst-kix_dk9c0vh7w4nh-8 > li:before{content:"■ "}ul.lst-kix_dq2o2wgaw3m9-6{list-style-type:none}ul.lst-kix_dq2o2wgaw3m9-5{list-style-type:none}ul.lst-kix_dq2o2wgaw3m9-4{list-style-type:none}ul.lst-kix_dq2o2wgaw3m9-8{list-style-type:none}.lst-kix_38to2pwvux5b-2 > li:before{content:"■ "}11.Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства1.Топографическая анатомия поясничной области: границы, отделы, мышечные слои медиального и латерального отделов. Слабые места поясничной области - треугольник ТопографиПти и ромб Лесгафта-Грюнфельда. Проекция почек и их ворот, мочеточников.  (Ева)Границы поясничной области составляют: сверху — XII ребром, снизу — подвздошный гребень, медиально — линия остистых отростков, як — вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта), соответствуют ля средней подмышечной линии.

СЛОР

Покровные слои отличаются тем, что в нижнем отделе области имеется добавочный (глубокий) слой подкожной клетчатки, заключенной между поверхностной и собственной фасцией и носящий название пояснично-ягодичной жировой подушки

Собственная фасция спины покрывает в виде тонкой пленки широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота.

МЫШЦЫ МЕДРАЛЬНОГО ОТДЕЛА

В медиальном отделе поясничной области под покровами и собственной фасцией лежит поверхностный листок fascia thoracolumbalis (fascia lumbo dorsalis — BNA)

Глубже фасции располагается m erector spinae (m. sacrospinalis BNA). Мышца лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков, а также начальными отрезками рсбер, заключена в плотное влага­ лище, составленное поверхностным и глубоким листками fascia thoracolumbalis. Кпереди от глубокого листка этой фасции, т. е. глубже нею, располагается квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum), а кпереди от нее и ближе к позвоночнику — большая поясничная мышца.

МЫШЦЫ ЛАТЕРАЛЬНОГО ОТДЕЛА

Первый мышечный слой составляют две мышцы: mm. latissimus dorsi obliquus abdominis M. obliquus externus abdominis является как бы непосредственным продолжением m. latissimus dorsi, но в то время как волокна широкой мышцы спины идут снизу вверх и сзади наперед, волокна наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперед.

Вблизи подвздошного гребня края широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота иногда расходятся - и тогда образуется треугольной формы пространство — trigonum lumbale (треугольник Пети, или Пти), основанием которого является подвздошный гребень, а дном — внутренняя косая мышца живота.Практическое значение его заключается в том, что сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки  и в очень редких случаях в этом месте выходят поясничные грыжи.

Следующим слоем латерального отдела области является второй мышечный слой, который составляют РґРІРµ мышцы: вверху — m.serratus posterior inferior, РєРЅРёР·Сѓ m. obliquus internus abdominis. РҐРѕРґ волокон обеих мышц почти совпадает; волокна РёРґСѓС‚ СЃРЅРёР·Сѓ вверх Рё снутри кнаружи. РћР±Рµ мышцы — нижняя зубчатая Рё внутренняя косая — РЅРµ сопровождаются обращенными РґСЂСѓРі Рє РґСЂСѓРіСѓ краями, вследствие чего между РЅРёРјРё образуется пространство треугольной или четырехугольной формы, известное РїРѕРґ названием spatium lumbale, иначе — треугольник или СЂРѕРјР± Лесгафта — Грюнфельда. Сторонами треугольника являются: сверху — нижний край нижней зубчатой мышцы, СЃРЅРёР·Сѓ — задний (свободный) край внутренней РєРѕСЃРѕР№ медиально — латеральный край разгибателя СЃРїРёРЅС‹. РРЅРѕРіРґР° сверху РІ его образовании участвует XII ребро, тогда пространство имеет четырехугольную формйу. Дно этого промежутка образуется апоневрозом поперечной мышцы живота. РЎ поверхности треугольник Лесгафта — Грюнфельда прикрыт только широкой мышцей СЃРїРёРЅС‹ Рё покровами, представляя вследствие этого самый податливый участок задней брюшной стенки. РЎСЋРґР° нередко выходят РіРЅРѕР№РЅРёРєРё забрюшинной клетчатки. Появлению РёС… способствует то, что РІ апоневрозе поперечной мышцы имеется отверстие, через которое РїСЂРѕС…РѕРґСЏС‚ РїРѕРґВ­ реберные СЃРѕСЃСѓРґС‹ Рё нерв (vasa subcostalis Рё n subcostalis) СЃ окружающей РёС… рыхлой клетчаткой; РѕРЅР° связывает забрюшинную клет­ чатку СЃ межмышечной клетчаткой поясничной области Рё даже СЃ подкожной. РРЅРѕРіРґР° треугольник Лесгафта — Грюнфельда служит местом выхода поясничных грыж.

Глубже внутренней косой и нижней зубчатой мышц находится поперечная мышца живота, начальный отдел которой имеет характер плотного апоневроза с сухожильными волокнами. Этот апоневроз яаіяется не чем иным, как продолжением глубокого листка fascia thoracolumbalis.л

Проецирование почки на переднюю брюшную стенку показывает, что орган располагается в пределах двух областей: собственно надчревной и под­ реберной.

Правая почка располагается несколько ниже левой и своим нижним полюсом достигает боковой области живота и пупочной. По отношению к задней брюшной стенке ночка находится в пояс­ ничной области.

Передняя почечная точка”, т. е. проекция почечных ворот на переднюю брюшную стенку, определяется в углу между наружным краем прямой мышцы живота и реберной дугой, возле переднего конца IX реберного хряща. “Задняя почечная точка”, т. е. проекция почечных ворот на заднюю брюшную стенку, определяется в углу между наружным краем разгибателя туловища и XII ребром. Давление в этих почках при некоторых заболеваниях почек вызывает резкую боль.

2.Топографическая анатомия забрюшинного пространства: передняя и задняя границы, забрюшинная фасция, слои забрюшинной клетчатки, клиническое значение. Органы забрюшинного- пространства, их происхождение. (Лиза)Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) расположено между пристеночной брюшиной задней стенки живота и внутрибрюшинной фасцией (f. endoabdominalis), которая, выстилая мышцы задней стенки живота, приобретает их названия: у поперечной мышцы живота — поперечной фасции (f. transversalis), у квадратной мышцы поясницы — квадратной фасции (f. quadrata), у большой поясничной мышцы — поясничной фасции (f. psoatis).

Забрюшинная фасция начинается от париетального листка брюшины в проекции от передней до задней подмышечных линий. Фасция направляется к восходящему или нисходящему отделу ободочной кишки, позади которого делится на предпочечную и позадипочечную фасции.

Слои забрюшинного пространства, начиная от внутрибрюшинной фасцией (f. endoabdominalis)

1. Забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus retroperitonealis) в виде толстого слоя жировой клетчатки тянется от диафрагмы до подвздошной фасции (f. iliaca). Расходясь в стороны, клетчатка переходит в подсерозную основу (tela subserosa) передне-боковой стенки живота. Медиально позади аорты и нижней полой вены сообщается с таким же пространством противоположной стороны. Снизу сообщается с позадипрямокишечным клетчаточным пространством таза. Вверху переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства и через грудинно-рёберный треугольник сообщается с подсерозной основой пристеночной плевры в грудной полости. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток .

2. Започечная фасция (f. retrorenalis) является задним листком почечной фасции (f. renalis), которая начинается от брюшины месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота, у наружного края почки делится на задний и передний листки. Започечная фасция отделяет забрюшинное клетчаточное пространство от околопочечной клетчатки, книзу спускается позади мочеточника и превращается в замочеточниковую фасцию (f. retroureterica), которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза.

Медиально прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены.

3. Жировая капсула почки (capsula adiposa renis [paranephron]) покрывает почку со всех сторон равномерным слоем снизу продолжается в околомочеточниковую клетчатку. Над жировой капсулой почки сверху расположен фасциально-клетчаточный футляр надпочечника, изолированный от жировой капсулы почки и образованный расщеплением предпочечной фасции.

4. Почка (ren), покрытая плотной фиброзной капсулой (capsula fibrosa renis).

5. Жировая капсула почки (capsula adiposa renis [paranephron]).

6. Предпочечная фасция (f. praerenalis) является передним листком почечной фасции (f.renalis), вверху и с боков сливается с започечной фасцией, внизу переходит в предмочеточниковую фасцию (f. praeureterica), которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза. Предпочечная и започечная фасции формируют фасциальную сумку для почки и её жировой капсулы, у нижнего конца почки эти фасции связаны между собой перемычками, препятствующими опусканию почки. Сверху листки почечной фасции теряются в клетчатке поддиафрагмального

пространства.

7. Околоободочная клетчатка (paracolon) сосредоточена позади восходящей и нисходящей ободочной кишки, зависит от степени упитанности и может достигать 1-2 см толщины.

Вверху околоободочная клетчатка достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки, снизу до уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева, снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине, медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки, сзади ограничена предпочечной и предмочеточниковой фасциями, спереди — брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией.

8. Заободочная фасция (f. retrocolica) образуется в результате срастания листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки , в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой (paracolon) и восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования.

9. Ободочная кишка (colon): в правой поясничной области — восходящая ободочная кишка(colon ascendens), в левой — нисходящая (colon descendens).

10. Висцеральная брюшина (peritoneum viscerale).

В забрюшинном пространстве расположены почки, мочеточники, надпочечники, аорта и нижняя полая вена со своими ветвями, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. За исключением двух последних, которые рассматриваются в разделе «Органы брюшной полости», органы забрюшинного пространства со всех сторон окружены жировой клетчаткой.

3.Топографическая анатомия почек: положение, нефроптоз, дистопия почки, фиксирующий аппарат. Капсулы почек. Почечная ножка, ее состав. Артериальные сегменты почек. Ворота почек и их проекция на переднюю брюшную стенку. (Таня) Почка (ren [nephros]) — парный орган, имеющий приблизительные размеры 10ѓ5ѓ4 см и вес около 150 г, расположенный в поясничной области. Почка проецируется на переднюю стенку живота в пределах собственно надчревной и подреберной областей.

ПОЛОЖЕНРР• ПОЧЕК

Почки располагаются по бокам от позвоночника на уровне с XII грудного до II (иногда III) поясничного позвонка.

• Правая почка лежит ниже левой: если двенадцатое ребро "делит" левую почку пополам, то от правой почки оно "отсекает" верхнюю треть. Однако положение почек может варьировать по высоте: при высоком варианте положения почки могут быть полностью скрыты за рёбрами, при низком варианте положения почки могут находится ниже XII ребра. Различная высота положения почки имеет существенное хирургическое значение: при высоком варианте положения для обеспечения адекватного доступа необходимо резецировать XII ребро, а иногда и два нижних ребра.

Угол между продольными осями почек располагается выше уровня почек и колеблется от 15° до 30°, так как расстояние между верхними полюсами почек (около 7 см) меньше, чем между нижними (около 10 см).

• Синтопия почек (рис. 11-87).

1. Сзади оболочки почек прилегают:

1.1. к поясничной части диафрагмы;

1.2. к квадратной мышце поясницы;

1.3. к поперечной мышце живота;

1.4. к большой поясничной мышце.

2. К верхнему полюсу почек прилегают надпочечники.

3. Спереди к оболочкам правой почки прилежит:

3.1. правая доля печени;

3.2. нисходящая часть двенадцатиперстной кишки;

3.3. восходящая ободочная и правый изгиб ободочной кишки.

4. Спереди к оболочкам левой почки прилежит:

4.1. задняя стенка желудка,

4.2. хвост поджелудочной железы,

4.3. селезёнка

4.4. левый изгиб ободочной кишки

4.5. пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса.

Брюшина при переходе с почки на соседние органы образует связки: у правой почки — печёночно-почечную (lig. hepatorenale) и дуоденально-почечную связку

(lig. duodenorenale, BNA), у левой — селезёночно-почечную связку (lig. lienorenale).

Фиксация почек в забрюшинном пространстве происходит за счёт:

• жировой капсулы почки (в случае сильного похудания нередко наблюдается опущение почек), предпочечной и започечной фасций, отдающих перемычки к фиброзной капсуле почки;

• сосудистой ножки, на которой почка висит как плод на ветке;

• внутрибрюшного давления, которое прижимает почку с оболочками к мышечному почечному ложу, образованному сзади квадратной мышцей поясницы, медиально — большой поясничной мышцей, сзади и латерально — апоневрозом поперечной мышцы, выше XII ребра — диафрагмой. Сохранению положения почки способствует поясничный лордоз.

Нефроптоз (опущение почки) — это патологическое смещение почки, возникающее при принятии  вертикального  положения тела превышающее физиологические границы.  При дыхании и движении тела почки смещаются в пределах допустимой физиологической нормы, которая не превышает 2-5см.  При этом у больных с нефроптозом почка легко занимает как нормальное, так и необычное положение.

Дистопия (эктопия) почки — врожденная дислокация почки выше или ниже возможных крайних пределов. Возникает в результате незавершенности эмбриональной миграции почки или ее порочного направления. Различают торакальную, поясничную, подвздошную и тазовую дистопию

Оболочки (капсулы) почки:

• Почка покрыта фиброзной капсулой (capsula fibrosa), которая после рассечения

может быть легко отделена от паренхимы.

• Жировая капсула почки (capsula adiposa renis) окружает фиброзную капсулу со всех

сторон равномерным слоем.

• Започечная и предпочечная фасции (fasciae retrorenalis et praerenalis) отделяет околопочечную (паранефральную) клетчатку от забрюшинного клетчаточного

РїЂРѕСЃС‚ранства сзади Рё околоободочечной клетчатки спереди, соединившись вместе

медиально прикрепляются к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены, снизу переходят в предмочеточниковую (f. praeureterica) и замочеточниковую (f. retroureterica) фасцию.

Почечная ножка, подходящая к почечным воротам, состоит (перечисляя спереди

назад) из почечной вены (v. renalis), почечной артерии (a. renalis) и почечной лоханки

(pelvis renalis). РРЅРѕРіРґР° (РІ 30% случаев) почечных артерий может быть несколько.

Кровоснабжение: Кровоснабжение почки осуществляет почечная артерия (a. renalis), подходя к ней в составе почечной ножки между почечной веной и почечной лоханкой. Почечные артерии отходят от брюшной части аорты (pars abdominalis aortae), причём правая длиннее левой и проходит позади нижней полой вены

В воротах почки почечная артерия делится на заднюю ветвь, вступающую в задний

сегмент почки, и переднюю ветвь, от которой отходят (рис. 11-91):

- артерия верхнего сегмента (a. segmenti superioris),

-артерия верхнего переднего сегмента (a. segmenti anterioris superioris),

-ртерия нижнего переднего сегмента (a. segmenti anterioris inferioris),

-артерия нижнего сегмента (a. segmenti inferioris).

• Добавочные почечные артерии, вступающие в почку вне ворот, встречаются в 30%

случаев.

Продольные оси почек образуют острый угол, открытый книзу, т. е. верхними полюсами почки расположены ближе к срединной линии, чем нижними. XII ребро пересекает почку следующим образом: левая почка делится ребром на две примерно равные части (верхнюю и нижнюю), в то время как правая делится на две неравные части, одна треть лежит выше ребра, другие две трети— ниже.“Передняя почечная точка”, т. е. проекция почечных ворот на переднюю брюшную стенку

В воротах почек лежат окруженные жировой клетчаткой почечные сосуды и нервы, лимфатические узлы и лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Взаимоотношение этих элементов почечной ножки таково: лоханка и начало мочеточника располагаются кзади, кпереди проходит почечная артерия с ее ветвями и оплетающими их нервами и еще более кпереди — почечная вена с образующими ее ветвями.

4.Топографическая анатомия чашечно-лоханочной системы почек и мочеточников. Отделы мочеточников, сужения, кровоснабжения. Аномалии почек. Топографическая анатомия надпочечников: положение, капсула, кровоснабжение. (Армине, Ксюша с топографии надпочечников…)Чашечно-лоханочная система

Моча, выделяющаяся через foramina papillaria, на своем пути до мочевого пузыря проходит через малые чашки, большие чашки, почечную лоханку и мочеточник. Малые чашки, calyces renales minores, числом около 8 — 9, одним концом охватывают один — два, реже три почечных сосочка, другим впадают в одну из больших чашек. Больших чашек, calyces renales majores, обыкновенно две — верхняя и нижняя. Еще в синусе почки большие чашки сливаются в одну почечную лоханку, pelvis renalis (греч. pyelos, отсюда воспаление почечной лоханки — pyelitis), которая выходит через ворота позади почечных сосудов и, загибаясь вниз, переходит тотчас ниже ворот почки в мочеточник.

Форникальный аппарат почечных чашек. Каждая почечная чашка охватывает конусообразный почечный сосочек, как двустенный бокал. Благодаря этому проксимальный отдел чашки, окружающий основание сосочка, возвышается над его верхушкой в виде свода, fornix. В стенке свода чашки заключены неисчерченные мышечные волокна, m. sphincter fornicis, которые вместе с заложенной здесь соединительной тканью и прилегающими нервами и сосудами (кровеносными и лимфатическими) составляют форникальный аппарат, играющий большую роль в процессе выведения мочи из паренхимы почки в почечные чашки и препятствующий обратному току мочи из чашек в мочевые канальцы. Вследствие близкого прилегания сосудов к стенке свода здесь легче, чем в других местах, возникают кровотечения и моча затекает в кровь (пиеловенозный рефлюкс), что способствует проникновению инфекции. В стенке почечной чашки различают четыре мышцы, расположенные выше свода (m. levator fornicis), вокруг него (m. sphincter fornicis), вдоль чашки (m. longitudinalis calycis) и вокруг чашки (m. spiralis calycis). М. levator fornicis и m. longitudinalis calycis расширяют полость чашки, способствуя накоплению мочи (диастола), a m. sphincter fornicis и m. spiralis calycis суживают чашку, опорожняя ее (систола). Работа чашки связана с аналогичной деятельностью почечной лоханки. Чашки, лоханка и мочеточник составляют макроскопически видимую часть экскреторных путей почки.

Аномалии почек

Аномалии количества

• Аплазия почки (aplasia renis) - отсутствие почки на одной стороне. В этом случае на противоположной стороне имеется компенсаторно-гипертрофированная односторонняя почка (ren unilateralis).

• Единственная почка может сформироваться при слиянии нефрогенной ткани правой и левой  сторон, при этом может быть образована S-образная, L-образная, U-образная, Х-образная почка.

• Удвоенная почка имеет две лоханки с двумя мочеточниками, встречается чаще с левой

стороны у женщин.

• Третья добавочная почка встречается достаточно редко, при этом третья почка, как правило, расположена ниже нормальной и имеет самостоятельное кровоснабжение и мочеточник.

Аномалии положения

• Подвздошная дистопия: почка находится в подвздошной ямке, а почечная артерия отходит либо от дистальной части аорты, либо от обшей подвздошной артерии.

• Тазовая дистопия: почка залегает в малом тазу и может сдавливать соседние органы, из-за чего иногда ошибочно принимается за опухоль.

• Перекрёстная дистопия: две почки расположены на одной стороне одна над другой,

мочеточники при этом могут быть перекрещены.

Топография мочеточников

Мочеточник, ureter, представляет СЃРѕР±РѕР№ гладкомышечную полую несколь­ко сплющенную трубку длиной 26—31 СЃРј, соединяющую почечную лоханку СЃ мочевым пузырём. РћР