3 курс / ПДБ Пропедевтика детских болезней / Материалы к занятиям и экзамену НОВЫЕ / УП Оценка ФР, 2020 (1)

III. Темповый соматотип – позволяет оценить темпы роста и развития (различия в темпе роста и развития), в отличие от телосложения, морфотипов конституции и т.д.

Определение темпового соматотипа.

А) Первый вариант (методический): темпы роста оцениваются по длине (по одномерным таблицам):

Выделяют следующие варианты темпов роста:

- область 1, 2, 3 центильных зон (до 25 центиля) характеризует замедленные темпы возрастного развития или микросоматический соматотип.

-область 5, 6, 7 центильных зон (от 75 центиля и выше)– ускоренные темпы, или

макросоматический соматотип.

-область 4 центильной зоны (25-75 центили) – мезосоматический соматотип, или средненормальные темпы развития и биологического возраста (причем 25-50 цен-

тили - нормально - замедленный темп развития, а 50-75 центили – нормальноускоренный темп).

Б) Второй вариант (методический):

Определение соматотипа проводится по трем центильным распределениям (номера зон, коридоров) или трем показателям - длины (роста), массы, окружности груди:

-по сумме номеров центильных (интервалов, коридоров) зон, полученных для длины, массы, окружности груди:

Оценка: при сумме -

до 10 баллов – микросоматический соматотип; от 11-15 баллов – мезосоматический соматотип; от 16 баллов – макросоматический соматотип.

Примечание: этот вариант можно использовать только для детей и подростков, у которых отсутствует такие состояния как ДМТ и ИМТ (по длине) (по двумерных центильным таблицам).

Интегральная оценка антропометрических показателей у детей 1-го года жизни

Алгоритм.

В основе оценки антропометрических показателей - оценка массы тела, как наиболее лабильный показатель, как показатель здоровья и адаптации детского организма к условиям существования (питание, заболевания, уход и пр.).

I.Оценка массы тела (по одномерным и двумерным центильным таблицам):

-нормотрофия – состояние питания, при котором масса тела соответствует возрасту и обязательно соответствует длине тела:

масса по возрасту – 4 коридор и масса по длине – 4 коридор; при массе по возрасту – 3 или 5 коридор, а по длине – 4 коридор;

21

Таким образом, оценка массы по длине позволяет более точно определить состояние питания на данном этапе развития ребенка (необходимы индивидуальный подход и клиническое наблюдение).

-гипотрофия – нарушение питания, которое характеризуется дефицитом массы тела по возрасту и обязательно по длине тела:

1 степень – масса по возрасту и по длине – 3 коридор или масса по возрасту 4 коридор, а по длине – 3 коридор и другие варианты; 2 степень - масса по возрасту и по длине – 2 коридор или масса по возрасту 3 коридор, а по длине – 2 коридор и другие варианты;

3 степень - масса по возрасту и по длине – 1 коридор или масса по возрасту 2 коридор, а по длине – 1 коридор и другие варианты;

-гипостатура – нарушение питания, которое характеризуется пропорциональным отставанием в массе и длине тела:

масса по возрасту – 1 или 2 коридор, длина по возрасту 1 или 2 коридор, масса по длине – 4 коридор.

-паратрофия - нарушение питания, которое чаще характеризуется избытком массы тела по возрасту и по длине тела:

масса по возрасту – 4 коридор, по длине – 5 коридор и другие варианты.

NB! Степень гипотрофии и паратрофии окончательно определяется по двумерным таблицам!

II. Темповый соматотип (темпы роста и развития) – определяется только по длине (методически) (по одномерным таблицам) и только в условиях патологии роста (длина тела находится за пределами 3-5 коридоров), и нарушения темпов роста.

Оценка:

1,2 центильные зоны (коридоры) - микросоматический соматотип (при гипотрофии, гипостатуре, гипоплазии); 6,7 центильные зоны (коридоры) - макросоматический соматотип: часто сочетается с паратрофией.

NB! Гармоничность физического развития на 1 году жизни не оценивается.

ПОКАЗАТЕЛИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

1 группа – соматометрические показатели: длина тела, масса тела, окружность груди, окружность головы, длина ноги и др.

2 группа – соматоскопические показатели: телосложение, степень и характер жироотложения, развитие мускулатуры, форма грудной клетки, форма ног и др.

3 группа – функциональные показатели: частота пульса, величина артериального давления, частота дыхания, жизненная емкость легких, мышечная сила рук, становая сила ног, показатели, характеризующие физическую работоспособность, выносливость и др.

4 группа – показатели, характеризующие уровень биологического развития (см. раздел «Комплексная оценка физического развития»).

22

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Алгоритм

I. Оценка уровня биологического развития.

Определение биологического возраста.

Показатели:

Для детей старшего возраста – длина тела, погодовые прибавки в длине, пропорции тела (индексы физического развития), постоянный прикус (зубная формула), вторичные половые признаки, число ядер окостенения.

Для детей раннего возраста – длина, погодовые прибавки в длине, пропорции тела, молочный прикус (зубная формула), нервно-психическое развитие, число ядер окостенения.

Значимость показателей биологической зрелости у детей различного возраста

– – показатель незначим в данном возрасте;

+– показатель малозначим в данном возрасте;

+– показатель достоверен для данного возраста;

++ – показатель высокодостоверен для данного возраста.

23

II. Оценка антропометрических показателей с выделением групп разви-

тия.

Группы физического развития (для детей старше 1 года жизни)

1.Нормальное физическое развитие соответствует средней, выше средней, ниже средней длине тела и гармоничному соотношению длины и массы тела (по двумерным таблицам): среднее гармоничное, выше среднего гармоничное, ниже среднего гармоничное.

2.В группу риска по физическому развитию относятся дети:

снизкой, высокой и очень высокой длиной тела при гармоничном развитии;

сдисгармоничным развитием за счет дефицита или избытка массы тела 1 и 2 степени;

3.Группа с отклонениями в физическом развитии:

очень низкая длина тела (низкий рост) при любой массе тела; резко дисгармоничное физическое развитие за счет дефицита массы тела 3

степени при любой длине тела; резко дисгармоничное физическое развитие за счет избытка массы тела 3 сте-

пени при любой длине тела.

III. Оценка функциональных показателей – скрининг программа (частота пульса, величина артериального давления, частота дыхания, спирометрия, спирография, кистевая динамометрия, осанка, плантография, половая формула и др.).

ПРОПОРЦИИ

-высота головы составляет у новорожденного и ребенка грудного возраста – 1/4 длины тела, от 1 до 4 лет – 1/5 длины тела, в интервале от 5 до 7 лет – 1/6, от 8 до 10 лет – 1/7, старше 10 лет, как у взрослых – 1/8 длины тела; -средняя точка тела: у новорожденных – на уровне пупка, в 6 лет – середина рас-

стояния между пупком и лобковым симфизом, после 6 лет – смещается ближе к лобковому симфизу;

-соотношение верхнего и нижнего сегментов тела: на 1-ом году жизни – 1,7-1,5:1; в период пубертата приближается 1:1.

ИНДЕКСЫ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Индексами называются различные численные соотношения между отдельными парами или даже несколькими антропометрическими признаками. Индексы

-дополнительные критерии физического развития детей.

1.Индекс Л.И. Чулицкой (упитанности) = (3 окружности плеча + окруж-

ность бедра + окружность голени) - длина тела.

24

Применяется у детей первого года жизни и отражает состояние питания ребенка в этот период. При нормотрофии величина индекса составляет 20-25, при гипотрофии – снижается.

2.Массо-ростовой индекс (Кетле-I), или индекс Тура = отношение массы тела (г) при рождении к его длине (см).

Используется в периоде новорожденности и отражает состояние питания ребенка во внутриутробном периоде. Величина индекса для здоровых новорожденных составляет 60-80. Снижение этого показателя свидетельствует о внутриутробной гипотрофии (I степень – 59-56, II степень – 55-50, III степень – 49 и ниже).

3.Индекс Эрисмана = окружность груди (см) – полурост (см).

Применяется во все периоды детства и отражает степень развития грудной клетки. Центильное распределение индекса Эрисмана приведено в приложении. При определении индекса Эрисмана в 4-м центильном коридоре (25-75 центильная зона) констатируется «средняя» степень развития грудной клетки.

4.Индекс Тура = разность между окружностями груди и головы. У детей до 4 мес. – (-2 см), в 4 мес. – 0, в 1 год – (+2 см). После 1 года жизни разность между окружностями груди и головы укладывается в интервал от n до 2n, где n – возраст

вгодах.

5.Индекс Пирке (Бедузи) =

[(длины тела (рост стоя) - роста сидя) : на рост сидя] Х 100.

Индекс характеризует собой изменение с возрастом соотношения верхнего и нижнего сегментов тела. В период детства изменяется от 55 - 60 до 90 - 95.

6. Антропометрические критерии биологической зрелости - индексы пропорциональности, показатели пропорций тела, меняющихся с возрастом, являются универсальными к использованию во всех возрастных периодах:

-отношение окружности головы к длине тела х 100;

-отношение «высоты верхнего лица» к длине тела х 100;

-отношение длины ноги к длине тела х 100;

-отношение длины ноги к высоте верхнего лица х 100;

-«филиппинский» тест (относительная длина руки) – для диагностики завершения

«первого вытягивания».

Центильное распределение индексов приведено в Приложении.

Наиболее коррелирующим с биологической зрелостью индексом у девочек является отношение длины ноги к длине тела, а у мальчиков – отношение окружности головы к длине тела.

Методологические подходы в определении уровня биологической зрелости по данным индексов пропорциональности заключаются в следующем. По разработанным среднепопуляционным центильным таблицам оценивается уровень биологической зрелости по каждому индексу. При его «среднем», «ниже среднего» или «выше среднего» уровнях (4-й, 3-й, 5-й центильный коридор) биологическая зрелость по

25

данному индексу соответствует паспортному возрасту. В противном случае определяется возраст, в котором фактическое значение индекса попадает в 4-й центильный коридор, что и считается биологической зрелостью по оцениваемому индексу. По совокупности данных по каждому индексу, с учетом возраста, которому соответствует длина тела ребенка, и с учетом возрастного периода развития, определенного по канону Гиппократа (соотношение высоты головы к длине тела) определяется биологический возраст ребенка по антропометрическим данным. Это может быть среднее арифметическое «возрастов» его индексов или наиболее часто встречающийся возраст биологической зрелости.

7. Индекс «гармоничности приростов» - индекс Вервека (модифицированный И.М. Воронцовым) или индекс «стении» =

длина тела (см) : [масса (кг) х 2 + окружность груди (см)]

Оценка.

величина индекса выше 1,35 свидетельствуют о выраженном вытягивании, или долихоморфии ребенка;

в интервале от 1,35 до 1,25 – об умеренной долихоморфии;

винтервале от 1,25 до 0,85мезоморфии;

винтервале от 0,85 до 0,75 – умеренной брахиморфии; ниже 0,75 – выраженной брахиморфии.

Используется для описания соотношений «брахи – долихоморфии» как ста-

бильного конституционального характера, так и возрастных транзиторных изменений.

8.Индекс массы тела, или индекс Кетле-2 = масса (кг) : длина тела (м2).

Внастоящее время общепринятым критерием для выявления избыточной массы тела и ожирения у детей и взрослых является индекс массы тела или индекс Кетле. Использование ИМТ для диагностики ожирения обосновано высокой корреляцией его значения с общим количеством жировой ткани в организме, заболеваемостью и смертностью.

Вотличие от взрослых, у которых значения индекса массы тела постоянны,

удетей интерпретация его значений имеет свои особенности. Это обусловлено процессами роста, физиологическими и половыми особенностями их развития. Поэтому для диагностики пищевого статуса у детей используются значения индекса массы тела, учитывающие возраст и пол.

Данный индекс можно использовать для оценки состояния питания детей любого возраста, но до 2 лет (по некоторым данным, до 5 лет) использование данного индекса для оценки нутритивного статуса менее информативно по сравнению с оценкой массы тела для фактической длины.

Для оценки индекса используют центильные и сигмальные (ВОЗ) таблицы. При определении индекса в зоне между 25 и 75 центилями (4 коридор) или Z-score -1-+1 констатируют «достаточное» питание. О ДМТ I степени говорят, когда пока-

затель индекса массы тела находится в зоне 10-25 центиля или Z-score -1 SD - -2 SD, ДМТ II степени – в зоне 3-10 центиля или Z-score -2 SD - -3 SD, ДМТ III

26

степени – в зоне ниже 3 центиля или Z-score меньше -3 SD. О риске избытка масса тела (ИМТ) говорят, когда показатель индекса массы тела находится в зоне 75-90 центиля или Z-score +1 SD - +2 SD (для детей до 5 лет), избыточной массе тела – в зоне 90-97 центиля или Z-score +2 SD - +3 SD (для детей до 5 лет; для детей старше 5 лет избыточная масса тела констатируется при Z-score +1 SD - +2 SD), ожирении - в зоне выше 97 центиля или Z-score больше +3 SD (для детей до 5 лет; для детей старше 5 лет ожирение констатируется уже при Z-score +2 SD - +3 SD).

Значение индекса у детей старше 12 лет (Гурова М.М. Хмелевская И.Г., 2003) в норме составляет 19,5-22,9, при сниженном питании – 18,5-19,4; при недостаточности питания или ДМТ I степени – 17-18,4; ДМТ II степени – 15-16,9; ДМТ III степени – меньше 15; при повышенном питании – 23-27,4; при ожирении I степени

– 27,5-29,9; ожирении II степени – 30-40, ожирении III степени – более 40.

Морфофенотип

Морфофенотип – отражение телосложения - одна из составляющих конституции человека, учитывает не только показатели линейного и объемного роста, но длину конечностей, степень и характер жироотложения, развитие мускулатуры, форму грудной клетки, состояние позвоночника и т.д. Оценку морфофенотипа,

или телосложения, проводят антропоскопически (соматоскопически) – при осмотре ребенка (визуально).

Варианты нормальных морфофенотипов (Бунак В.В. в модификации Вельтищева Ю.Е.)

1.Лептоморфный – инфантильный, миниатюрный, гипопластический (миниатюрные дети).

2.Долихоморфный – удлиненный, долговязый, астенический (относительно высокий рост при суженных пропорциях тела).

3.Мезоморфный – пропорциональность показателей длины и массы тела.

6.Гинекоморфный – женственный, грацильный (обычно у мальчиков).

7.Пахиморфный – пикнический тип полного ребенка, адипозофенотип (пропорциональность размеров тела при избытке массы тела, умеренное жироотложение).

8.Неопределенный морфофенотип.

До настоящего времени используется простейшая схема М.В. Черноруцкого, который на основе соотношения «длинниковых» и «поперечных» антропометрических показателей выделил три типа телосложения – астенический, нормостенический и гиперстенический.

27

СЕМИОТИКА НАРУШЕНИЙ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ

Дистрофия (от греч. dis - расстройство, trophe - питание) - патологическое состояние, возникающее у детей при хроническом расстройстве питания, характеризующееся отклонениями в росте и развитии и понижением сопротивляемости организма.

О дистрофии можно говорить в случае, если статус ребенка не соответствует понятию нормотрофии. Классики отечественной педиатрии М.С. Маслов, Г.Н. Сперанский, А.Ф. Тур при описании нормотрофии отмечали следующие характеристики ребенка:

−чистая, розовая, бархатистая кожа без признаков гиповитаминозов;

−нормальная толщина подкожного жирового слоя, хороший тургор тканей и тонус мышц;

−соответственное возрасту развитие скелета и отсутствие признаков рахита;

−соответствующее возрасту психомоторное развитие, положительный психоэмоциональный тонус;

−хороший аппетит и нормальная работа всех органов;

−хорошая сопротивляемость к инфекции и редкие, нетяжело протекающие инфекционные заболевания и процессы;

−масса и длина тела, индексы физического развития отличаются от нормы не более чем на 5%.

Хронические расстройства питания (дистрофии) – заболевания детей ран-

него возраста, характеризующиеся недостаточным усвоением питательных веществ тканями организма, что сопровождается нарушением гармоничного развития ребенка, то есть, это патологические состояния, характеризующееся нарушениями физического развития, метаболизма, иммунитета, морфофункционального состояния внутренних органов и систем организма в результате недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ.

При этом расстройства питания нельзя рассматривать только как результат неправильного вскармливания.

В группу дистрофий следует включать все заболевания и состояния, которые влекут за собой нарушение процесса питания.

История вопроса:

По классификации Г.Н. Сперанского различают четыре вида дистрофий:

-гипотрофия, протекающая со снижением массы тела по отношению к его длине. Синонимом гипотрофии является белково-энергетическая недостаточность;

-паратрофия, протекающая с избыточной массой тела;

-гипостатура, протекающая с пропорциональным уменьшением массы и длины тела;

28

- полигиповитаминоз.

Классификация хронических расстройств питания у детей

В зависимости от характера нарушений трофики выделяют следующие виды дистрофий у детей первых двух лет жизни:

-гипотрофия - дефицит массы тела по отношению к росту (длине тела); по степени тяжести: I (дефицит массы 11-20%), II (дефицит массы 21-30%) и III (дефицит массы более 30%);

-паратрофия - избыток массы тела по отношению к росту (длине тела) или равномерно избыточная масса тела и рост (длина тела);

-гипостатура - равномерное отставание массы тела и роста (длины тела) от возрастных норм.

Удетей старшего возраста различают следующие синдромы:

-дистрофия типа ожирения (тучность) детей.

-маразм алиментарный (истощение у детей дошкольного и школьного возраста).

-квашиоркор (kwashiorkor, acutemalnutrition) - вид тяжелой дистрофии на фоне преимущественно недостатка белков в пищевом рационе. Это название произошло от одного из языков побережья Ганы и буквально переводится как «первый-второй», означает «отвергнутый», отражая, что болезнь развивается у детей старшего возраста после отлучения от груди, часто из-за того, что в семье родился еще один ребенок. Заменяющие материнское молоко продукты содержат много сахаров и крахмалов и мало белков (как это часто бывает в странах, где основной рацион людей состоит из крахмалосодержащих овощей, или при массовом голоде), и у ребенка развиваются отеки как основное проявление квашиоркора.

Удетей грудного и раннего возраста в связи с анатомо-физиологическими особенностями их организма легко возникают отклонения как в сторону дефицита массы тела, так и в сторону избытка массы.

При всех перечисленных видах дистрофий, кроме гипостатуры, отмечаются нарушения взаимоотношений между массой тела и ростом (длиной тела), изменения упитанности.

Повышение массы тела у детей грудного и раннего возраста в основном зависит не от накопления жировой ткани, а от задержки жидкости в организме.

Поэтому избыток массы по отношению к росту у детей раннего возраста (первого года жизни) называют не ожирением, а паратрофией.

29

Гипотрофия

Гипотрофия - хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела относительно роста (длины тела). В англо-американской литературе чаще исполь-

зуют термин malnutrition.

Гипотрофия - хроническое расстройство питания, сопровождающееся нарушением обменных и трофических функций организма и характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к длине (росту) и возрасту, а также нарушением обмена веществ (истощением запасов жиров и углеводов, повышенным распадом белка, дефицитом витаминов и минеральных веществ), снижением толерантности к пище и иммунобиологической реактивности. Это состояние преимущественно наблюдается у детей раннего возраста в связи с высокими темпами роста и активностью обменных процессов, требующих достаточного поступления пищевых веществ и энергии.

Наиболее частой причиной хронических расстройств питания является бел- ково-энергетическая недостаточность в сочетании с недостатком витаминов и/или микроэлементов.

Как правило, гипотрофия возникает не только в результате алиментарного фактора (недостаточного питания здорового ребенка), а вследствие хронических, иногда тяжелых заболеваний, приводящих к изменению потребностей в пищевых веществах или нарушению усвоения. Поэтому длительно текущей гипотрофии могут сопутствовать отставание в психомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что, в свою очередь, усугубляет расстройство питания.

Гипотрофия пренатальная, постнатальная (белково-энергетическая недостаточность) – характеризуется остановкой или замедлением увеличения массы тела, прогрессирующим снижением количества подкожной жировой клетчатки, нарушениями пропорций тела, обмена веществ, ослаблением специфических, неспецифических защитных сил и астенизации организма, склонностью к развитию других заболеваний, задержкой физического и нервно-психического развития.

Патогенез гипотрофии определяется вызвавшим ее заболеванием, но во всех случаях он включает постепенно углубляющиеся нарушения обмена веществ с истощением запасов жиров и углеводов, усилением катаболизма белка и снижением его синтеза. Возникает дефицит многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга.

При развитии гипотрофии необходимо учитывать возможную задержку роста (длины тела), что характеризует наиболее тяжелые проявления нутритивной недостаточности.

Этиология:

Гипотрофия относится к числу полиэтиологических заболеваний с различным механизмом нарушения усвоения питательных веществ тканями организма.

30