3 курс / ПДБ Пропедевтика детских болезней / Материалы к занятиям и экзамену НОВЫЕ / ВСКАРМЛИВАНИЕ 2021
.pdfФЕДЕРАЛЬНОЕГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра пропедевтики детских болезней
ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД
Учебное пособие
Под общей редакцией В.А. Шовкун
Ростов-на-Дону
2021
ББК 613.953(075.8) УДК 57.3297
В 85.6
Вскармливание детей первого года жизни. Современный подход: учеб. пособие / сост.: В.А. Шовкун, О.В. Лутовина, Н.Е. Тарасова, Е.В. Белецкая, Е.С. Ладанова, под. ред. В.А. Шовкун; ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, каф. пропедевтики детских болезней. – 3-е изд., перераб., доп. – Ростов н/Д: Изд - во РостГМУ, 2021. -
140 с.
Учебное пособие составлено на основании Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.05.02 «Педиатрия» в соответствии с учебным планом по дисциплине «Пропедевтика детских болезней». В учебном пособии рассматриваются теоретические и практические вопросы, касающиеся различных видов вскармливания детей первого года жизни, большое внимание уделено вопросам питания беременных женщин и кормящих матерей; приведены сведения о биологической роли женского молока, современных представлениях об искусственных молочных смесях, дано научное обоснование организации прикорма. Большое внимание уделено вопросам поддержки грудного вскармливания в России.
Предназначено для обучающихся педиатрических факультетов медицинских
вузов.
Рецензенты:
Симованьян Э.М. – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России. Чепурная М.М. – доктор медицинских наук, профессор, заведующая пульмонологическим отделением ГБУ РО «Областная детская клиническая больница», главный детский аллерголог-пульмонолог Ростовской области.
Утверждено центральной методической комиссией ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России. Протокол № 7 от 05.04.2018 г.
Одобрено на заседании кафедры пропедевтики детских болезней ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России. Протокол №8 от 21.03.2018 г.
© ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, 2021 © Шовкун В.А., Лутовина О.В., Тарасова Н.Е., Белецкая Е.В., Ладанова Е.С., составители, 2021
2
СОДЕРЖАНИЕ
Введение………………………………………………………………………… 5
Глава 1. Грудное вскармливание…………………………………………………6 Преимущества женского молока и грудного вскармливания ……………… 7 Современные подходы к организации рационального питания беременных и кормящих матерей……………………………………………………………… 11
Питание беременных женщин………………………………………………… 11
Питание кормящих матерей……………………………………………… |
16 |
Практика грудного вскармливания…………………………………………… |
21 |
Факторы, определяющие лактацию…………………………………………… 21
Десять шагов на пути к успешному грудному вскармливанию ………. |
24 |
Основные факторы, влияющие на сохранение грудного вскармливания…… 25
Противопоказания к кормлению ребенка грудью………………………… |
33 |
Кормление ребенка сцеженным молоком ………………………………. |
37 |
Организация грудного вскармливания больных детей …………………. |
39 |
Показания к назначению дополнительной жидкости ………………………. |
39 |
Глава 2. Искусственное вскармливание…………………………………… |
40 |
Проблемы и опасности искусственного вскармливания……………………. |
40 |
Принципы создания искусственных молочных смесей……………………… |
40 |
Характеристика молочных смесей…………………………………………… |
45 |
Козье молоко и смеси на его основе ……………………………………………. 49
Алгоритм выбора адаптированной молочной смеси…………………… |
54 |
Техника искусственного вскармливания……………………………………… 54
Глава 3. Смешанное вскармливание…………………………………………… |
57 |
Гипогалактия…………………………………………………………………… |
57 |
Оценка прибавок в массе …………………………………………………….. |
59 |
Выбор докорма ………………………………………………………………… |
62 |
Техника смешенного вскармливания………………………………………… |
63 |
Глава 4. Прикорм……………………………………………………………… |
63 |
Обоснование необходимости введения прикорма…………………………… |
64 |
Обоснование сроков введения прикорма……………………………………… 64 Организация рационального питания на первом году жизни………………… 69 Формирование навыков потребления густой и плотной пищи……………… 70 Формирование вкусовых навыков………………………………………………. 71 Рекомендации по технике кормления и режиму питания детей при введении прикорма…………………………………………………………………………….71
Безопасность продуктов прикорма……………………………………………… 72
3
Преимущества продуктов прикорма промышленного выпуска и недостатки
«домашнего» прикорма……………………………………………………… 73
Правила введения продуктов и блюд прикорма……………………………… 74 Схема введения прикорма ……………………………………………………….. 77
Каши…………………………………..…………………………………………... 81 Овощное пюре…………………………………………………………………… 85
Мясные продукты прикорма ……………………………………………………. 86
Фруктовые пюре……………………………………………………………… |
88 |
Соки…………..……………………………………………………………….... |
90 |
Овощные супы…………………………………………………………………… 91
Молоко и кисломолочные продукты………………………………………… |
92 |
Творог…………………………………………………………………………… |
94 |
Рыбные продукты прикорма…………………………………………………… 94
Желток куриного яйца………………………………………………………… |
95 |
Другие продукты прикорма…………………………………………………… |
96 |
Вода……………………………………………………………………………. |
97 |
Показатели эффективности вскармливания ………………………………. |
98 |
Показания к ревизии питания ………………………………………………. |
99 |
Оценка нутритивного статуса у детей первого года жизни ………………. |
100 |
Приложения…………………………………………………………………… |
104 |
4
ВВЕДЕНИЕ
Рациональное вскармливание детей первого года жизни является одним из важнейших условий обеспечивающих гармоничный рост, адекватное морфологическое и функциональное созревание различных органов и систем, оптимальные параметры психомоторного и интеллектуального развития, устойчивость к инфекциям и других неблагоприятных факторов. Рациональное вскармливание детей первого года жизни предусматривает в первую очередь обеспечение ребенка грудным молоком. Грудное вскармливание является единственной формой адекватного питания для ребенка сразу после рождения и
втечение одного-полутора лет жизни.
Всвязи с этим, в учебном пособии большое внимание уделено вопросам поддержки грудного вскармливания в России, рассматриваются теоретические и практические вопросы, касающиеся различных видов вскармливания детей первого года жизни, большое внимание уделено вопросам питания беременных женщин и кормящих матерей; приведены сведения о биологической роли женского молока, современных представлениях об искусственных молочных смесях, дано научное обоснование организации прикорма.
5
ГЛАВА 1. ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
ТЕРМИНОЛОГИЯ
Исключительно грудное вскармливание – грудное вскармливание без докармливания другой едой или допаивания, в том числе и водой (за исключением лекарств или витаминов и минеральных добавок; допускается также сцеженное или донорское грудное молоко, в том числе обогащенное).
Преимущественно грудное вскармливание - грудное вскармливание с допаиванием водой.
Грудное вскармливание - исключительно грудное вскармливание, либо преимущественно грудное вскармливание.
ПЕРИОДЫ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
К основным периодам грудного вскармливания относятся: Подготовительный – формирование психологической установки
будущей матери на кормление грудью.
Период взаимоиндукции – от первого прикладывания новорожденного к груди матери сразу после родов с кожным контактом и до появления значимой секреции, или "прилива" молока на 3-5-й день после родов.
Адаптационный период – от нерегулярного режима до формирования устойчивого режима голода и насыщения.
Основной период – успешное кормление с постепенно возрастающими или постоянными интервалами, хорошим эмоциональным контактом при кормлении, хорошим состоянием питания ребенка. Накопление подкожножирового слоя.
Лактационный криз – связан с кратковременным снижением лактации и выражается в проявлении беспокойства ребенка, урежении стула. При адекватных мерах лактация восстанавливается в течение 5-7 дней, т.е. наступает возвращение в основной период.
Критический период – при нормальной лактации у ребенка выявляются нарастающие признаки относительной недостаточности питания, происходит уменьшение подкожного жирового слоя, замедление приростов массы тела.
Период переходного питания – от начала немолочного питания до формирования способности питаться рационом, используемым для общего стола с выделением нескольких периодов:
-период адаптации к прикорму – от начала введения густого прикорма (педагогического или минимального) до полного формирования первого прикорма в качестве источника энергии, солей, витаминов;
6
-период значимых (энергетических) прикормов – до сохранения двух прикладываний к груди;
-период отлучения – менее двух прикладываний к груди.
ПРЕИМУЩЕСТВА ЖЕНСКОГО МОЛОКА И ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЛЯ РЕБЕНКА
▪Грудное молоко – средство защиты организма ребенка от инфекций. С молоком матери ребенку передаются все защитные антитела, предохраняя от специфических инфекций. В женском молоке содержатся все 5 классов иммуноглобулинов. В их составе широкий спектр антител, которые играют значительную роль в переносе пассивного иммунитета от матери к ребенку, в том числе секреторный иммуноглобулин А (первая линия защиты на уровне желудочно-кишечного тракта), большое количество живых клеточных элементов, среди них лимфоциты, обладающие иммунологической памятью, нейтрофилы и макрофаги, способные к фагоцитозу. Секреторный иммуноглобулин А, лактоферрин, лизоцим и комплемент образуют мощную функциональную «бактериологическую» систему женского молока.
▪Женское молоко – это формула сбалансированного питания по всем пищевым ингредиентам, по жизненно важным веществам; правильное вскармливание и питание предусматривает не только поступление в организм достаточных количеств пищевых веществ, но и их определенный качественный состав, соответствующий адаптационным возможностям организма и состоянию его обменных процессов, в частности, ферментативной функции желудочно-кишечного тракта. Это условие получило название концепции «сбалансированного питания». Для ребенка первого года жизни единственным по-настоящему "сбалансированным" и оптимальным видом питания является молоко матери.
▪Зрелое женское молоко имеет самое низкое содержание белка по сравнению с молоком других млекопитающих. В частности, по сравнению с коровьим молоком в женском молоке белка в 3 раза меньше, но эти относительно низкие уровни белка грудного молока достаточны для оптимального роста и развития ребенка первого года жизни, особенно первых месяцев жизни.
Вженском молоке среди фракций белков преобладают сывороточные мелкодисперсные белки – лактальбумины и лактоглобулины, которые усваиваются либо в неизменном виде, либо образуют в желудке при створаживании более мелкие сгустки, что обеспечивает более высокую степень переваривания. В коровьем молоке преобладают крупнодисперсные фракции
7
казеиногена. Белки женского молока являются «идеальным белком» и усваиваются на 95%. Ценность белков определяется наличием в них незаменимых аминокислот, которые не синтезируются в организме ребенка и должны поступать с пищей (триптофан, цистеин, метионин, гистидин, лизин и др.). Соотношение незаменимых аминокислот в грудном молоке значительно больше соответствует потребностям ребенка, чем их содержание в коровьем молоке. В грудном молоке содержится аминокислота таурин, которая является модулятором роста и дифференцировки таких органов, как сетчатка глаза, нервная ткань (нейроны головного мозга), надпочечники, эпифиз, гипофиз, слуховой нерв; оказывает стабилизирующее действие на мембраны клеток тканей, влияет на сократительную функцию миокарда, синтез желчных кислот, обладает антиоксидантным и антитоксическим действием, повышает иммунный ответ за счет стимуляции фагоцитарной активности нейтрофилов. В коровьем молоке таурин содержится в следовых количествах.
▪Количество жира в женском и коровьем молоке почти одинаково, но по составу жировой компонент грудного молока значительно отличается от жира коровьего молока. Основными компонентами жира женского молока являются триглицериды, фосфолипиды, жирные кислоты, холестерин.
Вженском молоке насчитывается 40 жирных кислот, они имеют огромное значение для роста и развития, энергетики ребенка. Особую физиологическую роль в процессе роста и развития ребенка играют высшие полиненасыщенные (незаменимые) жирные кислоты, они не синтезируются в организме детей (особенно линолевая), в грудном молоке содержание этих незаменимых жирных кислот в 12-15 раз выше, чем в коровьем молоке. Со сроком лактации содержание незаменимых жирных кислот возрастает. Полиненасыщенные жирные кислоты повышают антиокислительный потенциал тканей (прежде всего, ткани мозга), являются важными компонентами клеточных мембран, служат предшественниками в синтезе биологически активных веществ – простагландинов, лейкотриенов; влияют на проницаемость сосудов, необходимы для развития центральной нервной системы (миелинизация нервных волокон), формирования сетчатки глаза, регулируют отложения холестерина, повышают устойчивость сосудистой стенки к атеросклерозу, уровень их коррелирует с длительностью жизни человека.
Очень важно соотношение таких полиненасыщенных жирных кислот как омега-6 (линолевая, арахидоновая) и омега-3 (линоленовая, докозагексаеновая, эйкозапентаеновая), в грудном молоке оно близко к оптимальному – 8 : 1, это оптимально обеспечивает развитие интеллекта и нервно-психическое развитие
8
ребенка. Высокое содержание в грудном молоке протекторных липопротеидов является профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний.
В целом сбалансированный жировой состав грудного молока ведет к тренировке липолитических систем детского организма и это, в свою очередь, является профилактикой атеросклероза, гипертонической болезни, ожирения.
Эффективность всасывания жира материнского молока достигает 90%, что очень ценно, поскольку у детей грудного возраста жиры являются основным источником энергии (потребность ребенка в энергии в периоде новорожденности и грудном возрасте на 50% обеспечивается жирами) и, что особенно важно, являются пластическим (строительным) материалом. С
пластическими процессами связаны рост ребенка и дифференцировка органов и тканей, особенно нервной системы, легочной ткани, в целом формирование клеточных мембран.
▪Углеводы женского молока представлены лактозой, олигосахаридами и небольшим количеством глюкозы и галактозы. Лактоза на 90% представлена β-лактозой, которая в отличие от α-лактозы коровьего молока расщепляется в тонкой кишке ферментом лактазой более медленно, частично доходит до толстой кишки, где метаболизируется до молочной кислоты и способствует росту бифидо- и лактобактерий. Галактоза, содержащаяся в грудном молоке и являющаяся составной частью галактозолипидов, необходима для развития центральной нервной системы ребенка. Грудное молоко уникально по содержанию олигосахаридов, стимулирующих рост бифидобактерий. В целом, в грудном молоке бифидус-фактор в 40 раз выше, чем в коровьем. Поэтому у детей, находящихся на грудном вскармливании, преобладает бифидофлора, тогда как у детей на искусственном вскармливании преобладают кишечная палочка и другие протеолитические микроорганизмы, что часто приводит к желудочно-кишечным расстройствам.
▪Грудное молоко способно к самоперевариванию благодаря содержанию в самом молоке ферментов с высокой активностью и это еще более облегчает усвоение всех незаменимых пищевых веществ.
▪В грудном молоке более высокое содержание витаминов А, D, Е, С, их активность выше, в частности, витамина D, что способствует профилактике рахита.
▪Минеральный состав женского молока значительно отличается от коровьего, в котором содержится в 3 раза больше солей. Относительно низкое содержание минеральных веществ в грудном молоке обеспечивает его низкую осмолярность и уменьшает нагрузку на незрелую выделительную
систему.
9
Кальций, фосфор, магний в грудном молоке находятся в таких соотношениях, которые способствуют их лучшему усвоению и минерализации костной ткани. При грудном вскармливании полностью обеспечивается потребность ребенка в электролитах – натрии, калии, хлоре, которые необходимы для поддержания ионного гомеостаза. В грудном молоке содержится в 4 раза меньше натрия, чем в коровьем, это важно, так как избыточные нагрузки натрием могут быть причиной в дальнейшем вегето-сосудистой дистонии с колебаниями артериального давления в период полового созревания, а позднее – гипертонической болезни. В грудном молоке оптимально и содержание и, главное, соотношение важнейших незаменимых микроэлементов – железа, цинка, меди, кобальта, йода, фтора, хрома, молибдена, марганца, селена; усвояемость их из женского молока намного выше. Незаменимые микроэлементы участвуют в эритропоэзе (профилактика анемии), во всех видах обмена, становлении иммунитета, необходимы для функционирования эндокринной системы, для развития высших психических функций, познавательной деятельности, регулируют механизмы памяти, полового созревания и др.
▪Осмолярность грудного молока такая же, как и плазмы крови (низкая), это способствует меньшей напряженности обменных процессов, уменьшает нагрузку на почки.
▪Грудное вскармливание – система психологического и социального им-
принтинга ("запечатлевание"), формирует более глубокую психоэмоциональную связь с матерью, способствуют интенсивному психомоторному и эмоциональному развитию, гармоничному становлению поведенческих реакций.
▪Показано, что грудное молоко, влияя на экспрессию генов, может менять фенотип и заболеваемость, даже если имеется генетическая предрасположенность к той или иной патологии.
▪Возможность грудного молока обеспечивать защиту ребенка связана не только с его составом, но и со способностью адаптироваться под постоянно меняющиеся потребности ребенка первого года жизни. Изменения в составе грудного молока происходят в процессе лактации, а также на протяжении суток и даже одного кормления. Эти свойства обусловлены эволюционным феноменом грудного молока, обеспечивающего баланс между возможностями организма матери удовлетворить потребности ребенка и способностями его организма максимально полно и эффективно усвоить все необходимые нутриенты.
▪Грудное молоко помогает ребенку формировать адекватные циркадные ритмы сна и бодрствования, которые еще не установлены у ребенка первых трех месяцев жизни.
10