1. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С ПОРАЖЕНИЯМИ (БОЛЕЗНЯМИ) СЕРДЦА И СОСУДОВ Анамнез. Наиболее характерными жалобами детей с заболеваниями сердца являются слабость, повышенная утомляемость при физической нагрузке (ходьбе, играх, езде на велосипеде, при подъеме по лестнице и т. д.). Обычно ребенок просит, чтобы его взяли на руки, прекращает игру. Грудной ребенок быстро перестает сосать грудь, тяжело и часто дышит, затем снова берет грудь и после нескольких сосательных движений опять оставляет ее. Одышка, повышенная утомляемость, изменение аппетита, похудание и замедление роста — наиболее типичные признаки недостаточности кровообращения у детей. Характерны повторные и длительные бронхолегочные заболевания, связанные с переполнением малого круга кровообращения, которое отмечается при многих врожденных пороках сердца.

При нарушении венечного кровообращения ребенок внезапно начинает кричать,беспокоиться, но быстро затихает и долго остается вялым и бледным. Дети с нарушениями ритма сердца при поражении проводящей системы могут внезапно терять сознание, переставать дышать, но через несколько секунд самостоятельно или когда их берут на руки снова приходят в сознание. В период приступа пароксизмальной тахикардии ребенок обычно не теряет сознание, но становится беспокойным, у него появляется одышка,иногда рвота, кожа покрывается холодным потом. Приступ прекращается внезапно.

Дети старшего возраста могут жаловаться на боли в области сердца. Эти боли чаще обусловлены изменением сосудистого тонуса (гипотензией или гипертензией) и обычно не острые и не так выражены, как у взрослых. Нередко сопутствующими жалобами являются головные боли, которые связывают с переутомлением в школе или с наличием конфликтной ситуации в семье или детском коллективе. Реже боли в сердце возникают при воспалительных поражениях самого сердца, его оболочек или сосудов. Нередким поводом для обращения к врачу является упоминание о случайно обнаруженных шумах в области сердца. При этом могут упоминаться также бледность или цианотичная окраска кожи, но чаще в качестве дополнительных, а не основных причин обращения. Необходимо: ■ установить сроки возникновения симптомов, вызывающих тревогу родителей; ■ оценить уровень физического развития ребенка, что необходимо для решения вопроса о врожденном или приобретенном характере болезни; ■ важно уточнить обстоятельства, сопутствующие появлению жалоб или болезни (ангина, респираторно-вирусное заболевание, профилактические прививки, неадекватная физическая нагрузка при спортивных тренировках и соревнованиях).

Осмотр. Общий осмотр начинают с оценки состояния сознания, положения ребенка в постели, его реакции на врача. Большое значение имеет оценка физического развития.

ПРОПЕД ВНУТР. Вначале это высокое изголовье, затем – полусидя и, наконец, сидя с опушенными ногами ("ортопноэ"). Такое вынужденное положение приводит к уменьшению одышки, так как в результате перераспределения крови и депонирования ее в сосудах нижних конечностей уменьшается в застой в легких (при левожелудочковой недостаточности) и приток крови к правому сердцу (при правожелудочковой недостаточности). Положение "ортопноэ" говорит о преобладании левожелудочковой недостаточности.

Отставание в росте всегда свидетельствует о большой давности заболевания, хронических нарушениях гемодинамики и трофики тканей. Констатация диспропорции развития верхней и нижней половин тела, особенно «атлетический» плечевой пояс при отстающих в росте нижних конечностях и слаборазвитом тазе, может навести на предположение об аномалиях строения аорты (коарктация). Критерии ФР - это объективные критерии индивидуальной и коллективной оценки роста и развития детей. Составляют основу первичного контроля за состоянием здоровья детской популяции. Основными критериями ФР являются: -масса тела; - длина тела (рост); - окружность головы; -окружность грудной клетки; - пропорциональность этих показателей.

У детей с заболеваниями сердца могут возникнуть разнообразные деформации грудной клетки в виде выбухания в области сердца. Если сердечный горб расположен парастернально, то это больше указывает на увеличение правых отделов сердца. При более латеральном расположении это свидетельствует об увеличении левых отделов сердца. Увеличение переднезаднего размера груди и выбухание вперед верхней трети грудины сопутствуют гиперволемии малого круга кровообращения. При осмотре груди следует обращать внимание на частоту и ритмичность дыхания, наличие втяжения межреберий.

Недостаточности кровообращения свойственна цианотическая окраска дистальных частей конечностей: ладоней, стоп, кончиков пальцев. При этом кожа имеет мраморный оттенок и всегда холодная, липкая на ощупь. Цианоз имеет голубой оттенок и может быть разлитым при врожденных пороках, сопровождающихся декстрапозицией аорты, фиолетовым — при полной транспозиции сосудов.

Резко выраженная бледность кожи отмечается при недостаточности клапанов ,при инфекционном эндокардите, но особенно характерна бледность кожи для стенозов. При стенозе митрального клапана отмечается сочетание бледности с лилово-малиновым румянцем на щеках (fades mitralis). Приобретенные или врожденные пороки с нарушением функции трехстворчатого клапана могут сопровождаться появлением легкой иктеричности кожи. Особенно резкой степени цианоз («чугунный» цвет) достигает при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло и др.), своеобразный цианотический румянец на щеках (митральная «бабочка»)

БОЛИ при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, возникают чаще с локализацией в грудной клетке в прекордиальной области за грудиной, у левого края грудины, верхушки сердца, но иногда может наблюдаться и другая локализация: левая и правая половина грудной клетки, надчревная область живота, область левого и правого плеча, лопаток, поясницы, по ходу позвоночника. По характеру боли в грудной клетке могут быть давящие, сжимающие, ноющие, колющие, тупые менее или более интенсивные. Иногда больные ощущают боли как чувство «инородного тела» за грудиной или в горле, как жжение за грудиной, чувство изжоги, «прострела» от соска к лопатке.

При общем осмотре выявляются отеки. У детей старшего возраста они располагаются на стопах и голенях. У детей, находящихся в постели, отеки отмечаются также на крестце и в поясничной области; у грудных — в области мошонки и лица, определяется также накопление жидкости в полостях тела — брюшной (асцит) и плевральных (гидроторакс).

• сердечные отеки меняют свое расположение под влиянием силы тяжести, сочетаются с цианозом;

• С пропеда внутр . Механизм развития отеков обусловлен следующими причинами: • Наибольшее значение имеет повышение гидростатического давления крови в венах и капиллярах. Это способствует току жидкости из крови в ткани, так как гидростатическое давление преобладает над онкотическим и осмотическим внутри сосудов. • Развитие тканевой гипоксии и стенки капилляров. Ухудшение снабжения стенки капилляров кислородом повышает их проницаемость. • Задержка жидкости и солей натрия в результате гиперактивации РААС. Уменьшение кровоснабжения почек повышает выделение ренина с последующим увеличением секреции гормона коры надпочечников – альдостерона, который, в свою очередь усиливает выделение антидиуретического гормона задней доли гипофиза – вазопрессина. Активация секреции гормонов приводит к увеличению обратной реабсорбцию воды и натрия в почечных канальцах. • Снижение онкотического и осмотического давления внутри сосудов. При длительном венозном застое в большом круге кровообращения снижается функция печени и нарушается синтез альбуминов, следствием чего является гипопротеинемия. Застой крови в почках уменьшает диурез и способствует накоплению в тканях солей натрия, что повышает осмотическое давление в тканях и уменьшает его внутри сосудов. • Развитие гиперволемии. Увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) вследствие гиперактивации РААС способствует прогрессированию СН.

ОТЕКИ 1.Они появляются на симметричных участках вначале на нижних конечностях особенно к вечеру (симптом "тесной обуви"), и к утру исчезают.

2.Довольно медленно меняют свое положение: у больного с отеками нижних конечностей, положенного на кровать, отеки переходят на поясницу, а у лежащего на боку - на бок и соответственно на руку и ногу.

3.При пальпации - вначале мягкие, длительно держащиеся, особенно на

нижних конечностях; затем плотные; медленно и с трудом уступают

давлению пальцами. 4."Цветные" - кожа в местах скопления отеков цианотична.

5.Отечная кожа напряжена, бледная, блестящая, гладкая, часто происходят

разрывы подкожной клетчатки, заживающие рубцовым натяжением;

рубцы особенно хорошо видны на животе и напоминают рубцы у

беременных.

форму ногтей и пальцев рук и ног (пальцы в виде «барабанных палочек», ногти виде «часовых стекол»);

Осмотр дает возможность обнаружить пульсацию сонных артерий и набухание шейных вен. Пульсация может быть видна кнутри от грудиноключично-сосцевидной мышцы, набухание — кнаружи от нее. У здоровых детей можно наблюдать только слабую пульсацию сонных артерий. Она значительно усиливается при недостаточности аортальных клапанов. Набухание и пульсация шейных вен у детей наблюдаются только при патологических состояниях и отражают застой, возникающий при сдавлении верхней полой вены, ее облитерации или тромбировании. Аналогичный застой может возникнуть и при внутрисердечном препятствии для оттока крови из правого предсердия, например при стенозе или недоразвитии венозного отверстия, недоразвитии самого предсердия, его переполнении кровью вследствие патологического сброса крови. Пульсация шейных вен наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана. Констатируя наличие пульса на шее, необходимо уточнить его характер при помощи пальпации. Он может быть отрицательным в норме и положительным, т. е. совпадающим с систолой сердца, при наличии клапанной недостаточности.

(усиленная пульсация - «пляска» каротид), пульсация и набухание яремных вен; у старших детей небольшое набухание вен шеи может быть в горизонтальном положении и без патологии сердечно-сосудистой системы, но при этом имеет место слабая пульсация сонных артерий;

видимую пульсацию периферических артерий и капилляров (через ногти) - «капиллярный» пульс;

Пальпация периферических артерий: для этого кончики указательного, среднего и безымянного пальцев располагают параллельно ходу артерии в месте ее типичной локализации: - височная артерия - в височной области (симметрично); - общая сонная артерия - у внутреннего края кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща, либо возле угла нижней челюсти (верхний шейный треугольник); - плечевая артерия - в медиальной бороздке двуглавой мышцы плеча, непосредственно над локтевой ямкой при выпрямленной руке; - подмышечная артерия - в подмышечной ямке на головке плечевой кости при отведенной до горизонтального уровня руке; - подключичная артерия - непосредственно над ключицей у наружного края кивательной мышцы; - задняя большеберцовая артерия - вдоль заднего края медиальной лодыжки; - подколенная артерия - в медиальной половине подколенной ямки в положении на животе с согнутыми под прямым углом в коленных суставах ногами; - артерия тыла стопы - на тыльной поверхности стопы в проксимальной части I межплюсневого промежутка.

Одышка возникает при застойных явлениях в малом круге кровообращения из-за нарушения оттока крови из легочных вен в левое предсердие при митральном стенозе, кардите с уменьшением полости левого желудочка, слипчивом перикардите, недостаточности митрального клапана и др. Одышка может быть также обусловлена правожелудочковой 28 недостаточностью при остром или хроническом легочном сердце, эмболией легочной артерии и др. Одышка по типу диспноэ, вызванная недостаточным обогащением крови кислородом отмечается при некоторых врожденных пороках, в частности при тетраде Фалло.

2. Семиотика изменений при пальпаторном исследовании пульса (охарактеризовать патологические изменения характеристик пульса: частота, ритмичность, напряжение, наполнение, симметричность (синхронность).

а. Пальпация периферических артерий позволяет судить об особенностях их пульсации и в некоторой степени — о состоянии стенок сосудов. Пальпаторно исследуют пульс на лучевой, височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях, на артерии тыла стопы. Основные характеристики пульса определяют, как правило, по пульсу лучевой артерии. Пальпация лучевой артерии у детей, как и у взрослых, осуществляется на тыльной внутренней поверхности предплечья, над лучезапястным суставом, в ямке между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Руку ребенка берут так: I пальцем врач охватывает тыл предплечья ребенка, а II и III пальцы накладывает на его внутреннюю поверхность; после этого II и III пальцы слегка сгибает и подушечками нащупывает точку максимально выраженной пульсации сосуда. Пульс исследуют при расслабленных мышцах предплечья у лежащего или сидящего ребенка. Исследование пульса начинают со сравнения его характеристик на правой и левой руке ребенка и используют для этого одновременную пальпацию двумя руками исследующего. При одинаковых характеристиках пульса на правой и левой руке дальнейшее исследование проводят только на правой стороне.

Аритмия пульса у детей чаще всего связана с дыханием; она максимально выражена в возрасте от 2 до 10—11 лет, позднее может исчезнуть. Учащение пульса наблюдается чаще всего при эмоциональном возбуждении, тогда же определяется и ускоренный характер пульса. Дикротический пульс пальпаторно может определяться при снижении тонуса сосудов, например при инфекционных заболеваниях. У здоровых новорожденных иногда может отмечаться альтернирующий пульс, свидетельствующий о незавершенности процессов дифференцировки ткани сердечной мышцы. В более поздних возрастных периодах альтернирующий пульс является признаком выраженного поражения мышцы левого желудочка сердца. Определение частоты пульса у детей при пальпации лучевой артерии может представлять определенные трудности в связи с высокой частотой сокращений сердца. В этих случаях целесообразно проводить такой подсчет, ориентируясь не на одиночную пульсацию, а на 2—3 пульсовых удара и фиксируя число таких двоек или троек в интервале времени. Подсчет пульса производят в течение 1 мин.

Оценка частоты пульса. Пульс у детей очень лабилен. Наиболее объективные данные о его частоте можно получить утром, до перехода ребенка в вертикальное положение, непосредственно после его пробуждения и обязательно натощак. Такой пульс можно условно назвать базальным пульсом. На практике пульс чаще исследуют в момент обследования ребенка по поводу явных признаков его нездоровья. Однако и при этом необходимо выбирать момент, когда с ребенком установится контакт, его напряжение уменьшится, и он в течение 10—15 мин будет в состоянии физического покоя. Отклонения частоты пульса от возрастной нормы на 10—15% могут быть вариантами нормы; учащение пульса при острых заболеваниях с повышением температуры тела также является вариантом нормальной реакции сердечно-сосудистой системы. На каждый градус повышения температуры тела пульс ребенка должен учащаться на 10—15 уд/мин. Большие же степени отклонений являются уже замедлением пульса (брадикардия) и его учащением (тахикардия).

Оценка пульса 1) Частота пульса (в течение 1 минуты). 2) Ритмичность пульса определяют по равномерности промежутков между пульсовыми волнами (ритмичный, аритмичный). 3) О напряжении пульса судят по тому усилию, которое требуется приложить к стенке артерии для прекращения пульсации в ее дистальном отделе (удовлетворительного напряжения, твердый, мягкий пульс) 4) Наполнение пульса: 1-й прием - плавно придавливают артерию к лучевой кости до исчезновения пульсации, а затем постепенно приподнимают кончики пальцев до того уровня, когда пульсаторные толчки расправившейся артерии станут едва ощутимы; амплитуда движений, совершаемых при этом кончиками пальцев, и характеризует наполнение пульса; 2-й прием - сдавливают артерию проксимально расположенным пальцем и после прекращения сдавливания под дистально расположенным пальцем ощущается 30 степень наполнения артерии (удовлетворительного наполнения, полный, пустой пульс, высокий, малый пульс). 5) Одновременно отмечают скорость нарастания и спадения пульсовых волн (форма пульса - обычной формы, скорый, скачущий, медленный, вялый) и сравнивают следующие друг за другом пульсовые волны между собой по наполнению (равномерность пульса) - равномерный, альтернирующий пульс. 6) Разница между числом сердечных сокращений и частотой пульса называется дефицитом пульса.

Пальпацию пульса височных артерий осуществляют кончиками фаланг II и III пальцев непосредственно в височных ямках; сонных артерий — очень мягким односторонним надавливанием на внутренний край грудиноключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани; бедренных артерий — на уровне середины паховой связки у ребенка, лежащего на спине с бедром, повернутым кнаружи. Подколенную артерию пальпируют в глубине подколенной ямки, заднеберцовую — в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой, артерию тыла стопы — на границе дистальной и средней третей стопы. Пальпацию венного пульса проводят только на яремных венах — снаружи от грудиноключично-сосцевидной мышцы. Нормальный пульс яремных вен не должен совпадать по фазе с пульсом на сонной артерии и верхушечным толчком сердца

3.Семиотика изменений при пальпаторном исследовании сердечной области: семиотика изменений верхушечного толчка, эпигастральной пульсации (сердечный толчок).

Пульсация сердца определяется по выраженности верхушечного, сердечного толчка, и реже — толчка основания сердца. В норме у некоторых здоровых детей вследствие узости межреберных промежутков и избыточного развития подкожного жирового слоя верхушечный толчок не определяется. Однако у большинства здоровых детей даже грудного возраста верхушечный толчок можно видеть как слабую пульсацию в четвертом (у более старших детей — в пятом) межреберье, несколько кнаружи от среднеключичной линии или на ней. Площадь толчка не превышает 1 см2. Очень ярко выраженная пульсация при отсутствии его смещения вниз указывает на усиление деятельности левого желудочка и возможную его гипертрофию.

Смещение толчка вниз — в пятом, шестом и даже седьмом межреберье — наблюдается при увеличении левого желудочка. Обычно при этом наблюдается и смещение толчка кнаружи. Смещение верхушечного толчка отражает обычно общее смещение сердца в сторону вследствие изменения состояния органов груди при пневмотораксе или вследствие расширения сердца влево.

Сердечный толчок в норме обычно не определяется. Он выявляется по пульсации только при патологических состояниях. При значительной гипертрофии и дилатации правого желудочка сердца появляется пульсация в надчревной области (эпигастральная пульсация). Пульсация основания сердца слева от грудины создается расширенным и переполненным легочным стволом, а справа — аортой. Эти виды пульсации возникают только при некоторых врожденных пороках сердца, создающих переполнение и расширение сосудов.

Сердечный горб». Верхушечный толчок это пульсация, обусловленная ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку, видимая в пределах одного межреберья:

Пальпация верхушечного толчка позволяет, кроме его локализации, оценить распространенность (локализованный или разлитой). Разлитым толчком у детей раннего возраста следует считать толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях. Описывают высоту, силу верхушечного толчка и у старших детей — его резистентность. Необходимо помнить, что локализация верхушечного толчка может меняться при изменении положения ребенка — лежа на спине, на боку, сидя, стоя. Нужно помнить, что увеличение высоты толчка нередко сопутствует возбужденному состоянию ребенка и может сочетаться с учащением сердечных сокращений. Кроме того, изменение высоты и силы толчка зависит от развития подкожного жирового слоя и мышц груди. Появление сильного сердечного толчка при увеличении и гипертрофии правого желудочка и сердца у детей может приводить к стиранию границы сердечного и верхушечного толчков.

Сердечный толчок – это разлитая пульсация всей сердечной области, которая возникает только при патологических ситуациях. При осмотре области сердца у больных можно увидеть деформацию ребер, образующих равномерное выпячивание из-за усиленного сокращения из-за гипертрофированного сердца – сердечный горб. При массивных выпотных перикардитах отмечается сглаженность межреберных промежутков. При осмотре периферических сосудов определяют степень извитости артерий, а также оценивают состояние вен, выявляют их переполнение и расширение. Сердечный толчок ощущается всей ладонью как сотрясение участка грудной клетки над всей областью сердца. У здоровых детей не выявляется. 19 Для определения патологической пульсации ладонь накладывают параллельно грудине слева, а затем на грудину и парастернально справа. При пальпации области сердца у некоторых больных с тяжелой патологией сердца можно выявить дрожание передней грудной стенки, которое называется кошачьим мурлыканьем. При пальпации периферических артерий оценивают артериальный пульс – толчкообразные, периодические колебания стенок периферических сосудов, синхронные с систолой сердца.

Патологическая пульсация в области эпигастрия бывает при выраженной гипертрофии и дилатации правого желудочка сердца, ниже эпигастрия слева от средней линии живота-при аневризме брюшной аорты. Пульсация во втором межреберье справа от грудины бывает при аневризме восходящей аорты и недостаточности клапана аорты. Пульсация во втором-третьем межреберьях слева от грудины возникает при расшрении легочной артерии. «Кошачье мурлыканье» возникает при прохождении струи крови через суженное отверстие, что вызывает вихревые движения. Систолическое дрожание во втором межреберье справа бывает при стенозе устья аорты, во втором межреберье слева при стенозе устья легочной артерии и высоком дефекте межжелудочковой перегородки. Диастолическое дрожание в области верхушки сердца встречается при митральном стенозе.

4. Семиотика нарушений границ относительной тупости сердца (правая, левая, верхняя): укажите какой камерой сердца образована каждая граница, какие патологические изменения камеры сердца приведут к расширению соответствующей границы. Назовите причины расширения границ в обе стороны (вправо и влево), а также причину сужения границ относительной тупости сердца.

Перкуссия позволяет определить границы, размеры, конфигурацию, положение сердца, его поперечника и размеры сосудистого пучка. Перкуссию сердца можно проводить и в горизонтальном, и в вертикальном положении. Различают посредственную и непосредственную перкуссию сердца.

Правила перкуссии: 1) палец-плессиметр должен располагаться параллельно искомой границе; 2) направление перкуторного удара должно быть всегда строго спереди назад; 3) перкуссия должна быть тихой или тишайшей; 4) границу отмечают по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному звуку; 5) величина перемещения пальца-плессиметра (шаг) не должна превышать ширину пальца; 6) перкуссию проводят в следующем порядке: правая, левая и затем верхняя границы сердца; 7) у детей грудного возраста и детей первых лет жизни применяется сагитальная или ортоперкуссия (этот же точный метод используется и у детей старшего возраста); 8) перкуторный удар должен быть отрывистым (в перкуссии участвует только кисть, локтевой и плечевой суставы при этом остаются относительно неподвижными).

Определение правой границы относительной сердечной тупости. 1) Прежде всего, необходимо определить верхнюю границу печени (тихая перкуссия с перемещением пальца-плессиметра параллельно межреберьям от II межреберья сверху вниз). 2) Затем палец-плессиметр надо перевести на I-II межреберья выше, повернуть параллельно грудине (параллельно искомой правой границе) и передвигать его в ее направлении, нанося перкуторные удары до появления притупления перкуторного звука. ДО ПЕЧЕНОЧНОЙ ТУПОСТИ

Определение левой границы относительной сердечной тупости (ортоперкуссия). 1) Начинать перкуссию необходимо от передней подмышечной или средней подмышечной линии в межреберье, в котором определен верхушечный толчок. 1) Палец-плессиметр в подмышечной области должен быть прижат к грудной клетке своей боковой поверхностью, а не ладонной. 2) Передвигать палец-плессиметр в подмышечной области следует прижатым своей боковой поверхностью, а при переходе на переднюю поверхность грудной клетки палец-плессиметр должен перемещаться прилежащим своей ладонной поверхностью. 3) Передвигать палец-плессиметр следует строго параллельно левой границе сердца по межреберью, в котором определен верхушечный толчок. 4) Перкуторный удар следует наносить по пальцу-плессиметру (его тыльной поверхности - концевая фаланга) строго спереди назад в сагиттальной плоскости (в подмышечной области, как бы по касательной к сердцу).

Определение верхней границы относительной сердечной тупости. 1) Палец-плессиметр необходимо установить на левой парастернальной линии, параллельно границе. 2) Передвигать вниз, следуя и по ребрам, и по межреберьям до притупления перкуторного звука. 3) Определение границ абсолютной сердечной тупости в обычных условиях у детей не проводится (техника такая же, как у взрослых). При определении границ сердца у детей можно использовать и непосредственную перкуссию, лучше по А.Ф.Туру. Для определения конфигурации сердца перкуссию таким же образом проводят справа и слева и по другим межреберьям (с 5-го по 2-е) и полученные точки соединяют. Определение границ сосудистого пучка проводят по II межреберью, начиная от среднеключичной линии с обеих сторон по направлению к грудине до появления притупленного звука. Расстояние между правой и левой границей измеряют в сантиметрах.

взрослый