1. Анамнез заболевания, схема

Анамнез заболевания - это первая часть изучения больного. Жалобы, с которых начинается расспрос, беседа с больным ребенком и его родителями, практически дают материал об истории настоящего заболевания (дети плохо дифференцируют свои субъективные ощущения, поэтому расспрос ребенка играет несколько меньшую роль). При этом важно выделить главные (основные) и второстепенные (дополнительные) жалобы.

Клинический смысл? Процесс развития .ход, от среды развития (условий) и на те моменты, которые дают неблагоприятную оценку о его состоянии.

Каждый рисковый момент должен быть анализирован – для чего?.... Для манифестации

Форма записи по анамнезу жизни РАЗДЕЛ 1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Фамилия, имя, отчество ребенка. Дата рождения и точный возраст.

Сведения о матери: ФИО матери, возраст, . на момент беременности ? до 18 и старше 35 рисковый!!! Старше 35 -Риски в генетических клетках .гормональные нарушения,хронические заболевания

состояние здоровья( хронические наследственная предрасположнность), профессия, вредные привычки.

Сведения об отце: ФИО отца, возраст,от 40(мутации генетических клеток). состояние здоровья(хронические наследственная предрасположнность), профессия, вредные привычки.

РАЗДЕЛ 2. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Наследственный анамнез – состояния здоровья членов семьи, в том числе других детей в семье, причины смерти родителей и других родственников (внимание надо обращать на наличие нервных, психических болезней, эндокринопатий, болезней обмена веществ, крови, онкозаболеваний и пр.). Аллергологический анамнез: заболевания у ребенка и у членов семьи аллергического характера (атопический дерматит, бронхиальная астма, крапивница, поллиноз и др.); переносимость лекарственных препаратов, особенно антибиотиков, реакция на них; пищевая аллергия, бытовая и пыльцевая аллергия. Биологический анамнез: - число беременностей и их исходы (медицинские и самопроизвольные аборты, недонашивание, перенашивание, мертворождения, внутриутробная гипотрофия); - течение настоящей беременности (ранние или поздние токсикозы, инфекции, особенно вирусные, применение медикаментов, условия и характер работы матери во время беременности, угроза прерывания, анемия); - течение родов: срочные, преждевременные, запоздалые, продолжительность родов (длительные, затяжные, стремительные); характер (через естественные родовые пути, оперативные), предлежание плода (головное, тазовое), цвет околоплодных вод, длительный безводный период (преждевременное отхождение околоплодных вод), пособия для родоразрешения; - состояние новорожденного при рождении: закричал ли ребенок сразу и каким был первый крик (слабый, громкий), масса, длина новорожденного; 2 - течение периода новорожденности позволяют оценить ответы на следующие вопросы (ранний неонатальный период): сроки первого прикладывания ребенка к груди, характер акта сосания (активное, вялое), физиологическая убыль в массе – масса ребенка к моменту выписки из роддома; физиологическая желтуха – сроки появления, интенсивность, сроки ее исчезновения; (поздний неонатальный период): состояние пупочной ранки, сроки ее эпителизации; заболевания в период новорожденности (желтуха, родовая травма, иммунологическая несовместимость по группе крови и резус-фактору, заболевание нервной системы, кожи и пупка, органов дыхания, пищеварения, сепсис и пр.);

Главные жалобы - это жалобы, которые в своей совокупности указывают на поражение определенного органа или системы, определяют тяжесть и проявление данного заболевания. На первом же этапе в диагностике необходимо исходить из основных жалоб и далее исследовать соответственно те органы и системы, и их функции, которые могут иметь отношение к этой жалобе (кашель, боль в области сердца, рвота). Необходима обязательная детализация основных (главных) жалоб.

Второстепенные или дополнительные (общие) жалобы не имеют специфичности, встречаются при поражении различных органов и систем (слабость, нарушение сна, повышенная утомляемость, плохой аппетит, субфебрилитет и др.).

Анамнез, в частности, жалобы - это субъективные ощущения, а субъективные симптомы и историю заболевания необходимо оценивать, сравнивая их обязательно с данными объективного исследования. В истории болезни жалобы должны быть сформулированы конкретно и лаконично, в форме перечисления.

Далее следует выяснить и указать, когда началось заболевание; чем проявилось начало заболевания; как оно развивалось динамике; конкретно указать, какие лечебные мероприятия проводились; наблюдался ли эффект от проводимой терапии; какие были проведены исследования; далее описать развитие заболевания: симптомы, характеризующие ухудшение состояния или изменение состояния больного ребенка к моменту поступления в стационар.

Запись в этом разделе истории должна вестись в хронологическом порядке и являться пересказом рассказа родителей, отразив все проявления заболевания в динамике. Важно установить, как именно и в чем изменялось состояние ребенка (как нарастало ухудшение состояния во времени - быстро или постепенно - или, наоборот, у больного наблюдались периоды улучшения общего состояния). Следует опросить, не общался ли ребенок с другими больными детьми или взрослыми. Анамнез заболевания следует записывать в сжатой, лаконичной, четкой форме, при этом важно выделить главные и дополнительные симптомы в развитии заболевания. Анамнез заболевания необходимо собрать очень подробно, так как это имеет большое значение не только для постановки диагноза, но и для выяснения стадии болезни и оценки прогноза. Для того чтобы выяснить, насколько соответствуют действительности некоторые очень эмоциональные жалобы родителей, следует задавать дополнительные вопросы (уточнить жалобы матери на то, что ребенок ничего не ест, совсем не спит, беспрестанно кричит и пр.). Необходимо направлять разговор с родителями по твердой схеме, а не регистрировать их, иногда бессимптомную речь.

При опросе необходимо руководствоваться определенной идеей (диагностическая гипотеза). В дальнейшем необходимо строго придерживаться определенного порядка в расспросе о проявлениях заболевания со стороны всех органов и систем.

Кожные покровы - как быстро появилось изменение окраски кожи, были ли высыпания на коже единичными или множественными, как видоизменялась сыпь с течением времени, наблюдалась ли температурная реакция, был ли контакт с инфекционными больными, связано ли появление сыпи с приемом определенных лекарственных средств или пищи, субъективные ощущения: зуд, жжение, боль.

Опорно-двигательная система: боли в костях и суставах, характер и интенсивность болей, время их появления (днем, ночью), их преимущественная локализация (в костях, суставах, по ходу нервов и т.д.), факторы, способствующие их усилению (определенное положение тела, физическая нагрузка, ходьба, метеорологические условия), а также из уменьшению (покой или наоборот движение, тепло и др.), затруднение движения в суставах, формы нарушения подвижности, их причины (болевые ощущения, острая скованность, особенно по утрам, стойкое уменьшение объема движений, не связанное с болевым синдромом, связь с предшествующими заболеваниями (ангина, грипп, обострение хронического тонзиллита), указания на перенесенные ранее инфекционные заболевания; темпы роста, сроки закрытия родничков, сроки прорезывания зубов.

Система дыхания, насморк, не затруднен ли акт сосания, характер отделяемого: серозное, слизистое, сукровичное, гнойное, носовые кровотечения. Кашель - его характер (грубый, лающий, приступообразный, приступообразный с репризами, битональный, грубый «как в бочку», болезненный, мучительный сухой), время появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), его продуктивность (сухой, влажный), выделение мокроты (количество, цвет, характер, примесь крови). Голос - осиплость, гнусавость, афония. Одышка - характер (инспираторная, экспираторная, смешанная), появление в покое, при физической нагрузке, наличие приступов удушья. Боли в грудной клетке при дыхании и кашле (характер, локализация, иррадиация). Боли в животе - при нижнедолевой пневмонии.

Сердечно-сосудистая система: Сведения о состоянии сердечнососудистой системы врач получает из ответов родителей на дополнительные вопросы: не отстает ли ребенок в подвижных играх и беге от сверстников, не устает ли, поднимаясь по лестнице, давно ли появилась синюшность, не усиливается ли она у грудного ребенка при крике, плаче, купании, кормлении грудью, наличие приступов и приступообразных состояний в виде цианоза, судорог, внезапного крика, сердцебиений, потери сознания с профузным потом; затруднения при кормлении (ребенок перестает сосать грудь, появляется одышка), отставание в массе, длине, развитии двигательных функций в раннем детском возрасте. Дети старшего возраста предъявляют определенные жалобы: на одышку, сердцебиение и «перебои», боли в области сердца, в области правого подреберья, появление отеков, кровохарканья и др. Боли в области сердца: при каких условиях возникли боли (физическое напряжение, волнение и т.д.); точная их локализация (в области верхушки сердца, за грудиной), наличие иррадиации; характер болей (сжимающие, острые, ощущение тяжести, постоянные или приступообразные), какова их продолжительность; при сердечной недостаточности появление боли в области правого подреберья (застойные явления). Сердцебиение - ощущение сокращений сердца (при тахикардии и брадикардии). Перебои в работе сердца - при нарушении ритма сердечных сокращений (частота, длительность). Отеки (время появления, локализация).

Система пищеварения - аппетит - снижение аппетита, вплоть до анорексии (интоксикации, гипервитаминоз Д, нерационально составленный режим кормления, одностороннее питание, насильственное кормление, дисферментопатии и др.), ложное отсутствие аппетита (при стоматите, ангине, фарингите и пр.), повышенный аппетит - булимия (хронический гепатит, поражение ЦНС, сахарный диабет); избирательный аппетит, идиосинкразия к отдельным видам пищи и пр. необходимо обратить внимание на наличие привкуса во рту, отрыжку, чувство насыщаемости пищей, изжогу, тошноту, рвоту. Тошнота - при повышении интрадуоденального давления (раздражение блуждающего нерва) - интенсивность, зависимость от приема пищи, характер постоянный или приступообразный. Рвота - характер, натощак, после приема пищи, частота, наличие примесей в рвотных массах, их цвет, запах, вкус, приносит ли облегчение, чем сопровождается, предшествует ли ей тошнота. Разновидность рвоты - срыгивание у грудных детей (аэрофагия, привычная рвота при неправильной технике вскармливания, руминация или «жвачка»у детей с нарушением интеллекта, рвота «фонтаном» (пилоростеноз, пилороспазм). Боли в животе - локализация, иррадиация, характер, длительность, связь с приемом пищи (при непосредственном поражении органов желудочнокишечного тракта могут быть так же обусловлены другими причинами: тромбозы и эмболии сосудов брюшной полости, геморрагический васкулит, поражение брюшины, мочеполовой системы, селезенки, иррадиирующие боли при заболеваниях органов грудной полости). Стул - частота, характер, цвет, запах, консистенция.

Мочевыделительная система: дизурические расстройства (учащенное, болезненное мочеиспускание, уменьшение или увеличение количества мочи (количество мокрых пеленок), преимущественное выделение мочи ночью, дневное или ночное недержание мочи, внешний вид мочи (цвет, прозрачность, примеси, осадок), боли в области поясницы, в области живота, головные боли, появление отеков (локализация, лабильность), количество выпитой жидкости и выделяемой мочи.

Нервная система: головная боль (локализация, интенсивность, продолжительность, сопровождается ли рвотой, головокружением, слабостью, беспокойством), головокружение (выраженность, связь с положением тела, сочетание с тошнотой, шумом в ушах, потерей равновесия, нарушением сознания), слабость, нарушение чувствительность (болевой, температурной, тактильной (отказ идти на руки матери, болезненная реакция на свет или громкий звук), нарушение интеллекта (степень его ослабления), нарушение памяти (степень понижения, амнезия), расстройство сна, изменение речи (замедление, дизартрия, скандированная речь, мутизм, заикание, степень отставания развития речи), настроение и поведение (ровное или неустойчивое, раздражительность, эмотивность, склонность к аффектам, безразличие к окружающим), расстройства сознания с его угнетением, судороги и спазмы мышц (общие, местные, тонические, клонические, чем сопровождаются, тик, тетания, дрожание, подергивания, хореоподобные движения), парезы, параличи, мышечная слабость, нарушения координации, негативные расстройства (нарушение потоотделения, терморегуляции и пр.), нарушения со стороны органов чувств.

Эндокринная система: изменение кожи (чрезмерная сухость или потливость, огрубение), нарушение волосяного покрова, нарушение в динамике физического, моторно-статического и умственного развития ребенка, наступление периода полового развития, его особенности.

2. Анамнез жизни, оценка, схема

Особое значение в педиатрической практике приобретает анамнез жизни ребенка. Целесообразно описывать анамнез жизни в хронологической последовательности, отмечая факторы риска в каждый период детства. Это даст возможность изучить фон, на котором возникло данное заболевание. Вопросы нужно «ставить ясно, точно и понятно для матери, то есть формулировать их, сообразуясь со степенью её интеллектуального развития и сознательности». Надо иметь в виду, что на некоторые вопросы родители могут сознательно или бессознательно давать ответы, не соответствующие действительности. Поэтому, наряду с прямо поставленными вопросами, иногда следует задавать косвенные вопросы, позволяющие врачу получить интересующие его сведения.

История жизни ребенка начинается задолго до его рождения. Необходимо, прежде всего, получить сведения об отдаленном анамнезе:

Биологический анамнез:

- число беременностей и их исходы (медицинские и самопроизвольные аборты, недонашивание, перенашивание, мертворождения, внутриутробная гипотрофия);

- течение настоящей беременности (ранние или поздние токсикозы, инфекции, особенно вирусные, применение медикаментов, условия и характер работы матери во время беременности, угроза прерывания, анемия);

- течение родов: срочные, преждевременные, запоздалые, продолжительность родов (длительные, затяжные, стремительные); характер (через естественные родовые пути, оперативные), предлежание плода (головное, тазовое), цвет околоплодных вод, длительный безводный период (преждевременное отхождение околоплодных вод), пособия для родоразрешения;

- состояние новорожденного при рождении: закричал ли ребенок сразу и каким был первый крик (слабый, громкий), масса, длина новорожденного;

- течение периода новорожденности позволяют оценить ответы на следующие вопросы (ранний неонатальный период): сроки первого прикладывания ребенка к груди, характер акта сосания (активное, вялое), физиологическая убыль в массе - масса ребенка к моменту выписки из роддома; физиологическая желтуха - сроки появления, интенсивность, сроки ее исчезновения; (поздний неонатальный период): состояние пупочной ранки, сроки ее эпителизации; заболевания в период новорожденности (желтуха, родовая травма, иммунологическая несовместимость по группе крови и резусфактору, заболевание нервной системы, кожи и пупка, органов дыхания, пищеварения, сепсис и пр.);

Пример: Ребенок родился от второй беременности (первая беременность закончилась рождением здорового ребенка), протекавшей с осложнениями: токсикоз первой половины беременности, ОРЗ в 20 недель; вторых срочных родов (быстрых). Ребенок закричал сразу, крик громкий. Масса при рождении 3500 г, длина - 50 см. К груди приложен через 12 часов, сосание активное. Физиологическая желтуха наблюдалась со вторых суток, умеренной интенсивности, сохранялась до семи дней. Выписан на 6 сутки с массой 3450 г. Пупочная ранка - заживление на второй недели, признаков воспаления не отмечалось. В периоде новорожденности наблюдалась кишечная дисфункция: неустойчивый характер стула, с примесями слизи, зелени.

- особенности нервно-психического и физического развития: динамика нарастания массы и длины тела по месяцам, в старшем возрасте - по годам; развитие двигательных навыков и умений, речи, сенсорное развитие; поведение ребенка, характерологические особенности: спокойный, беспокойный, подвижный, вялый, плаксивый, капризный, легко возбудим, общительный, замкнутый, агрессивный, пассивный и др.;

- сроки и порядок прорезывания зубов;

- характер вскармливания (естественное, смешанное, искусственное), сроки перевода на смешанное или искусственное вскармливание, сроки введения прикорма, какие искусственные смеси применялись для вскармливания ребенка, проводилась ли борьба с гипогалактией у матери, соблюдался ли режим кормления, объем пищи, сроки отнятия от груди;

- питание детей старшего возраста - качество пищи, объем, кратность ирегулярность питания, аппетит.

- жилищно-бытовые условия: площадь квартиры, освещенность, санитарно-гигиенические условия жилища (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное), число членов семьи, отдельная кровать у ребенка, обеспеченность бельем, одеждой по сезону, игрушками;

- материальные условия семьи;

- полнота семьи, внутрисемейная психологическая обстановка, вредные привычки родителей (курение, алкоголизм, наркомания);

- условия ухода и воспитания ребенка.

- сведения о перенесенных заболеваниях: инфекционные, острые и хронические воспалительные, соматические, хирургические и пр., их течение, частота;

- профилактические прививки, поствакцинальные реакции, туберкулиновые пробы, их результат;

- сведения о родителях: состояние здоровья родителей (острые и хронические заболевания), возраст и профессия родителей, профессиональные вредности.

Наследственный анамнез - состояния здоровья членов семьи, в том числе других детей в семье, причины смерти родителей и других родственников (внимание надо обращать на наличие нервных, психических болезней, эндокринопатий, болезней обмена веществ, крови, онкозаболеваний и пр.). Желательно рассчитать индекс отягощенности наследственности.

Аллергологический анамнез: заболевания у ребенка и у членов семьи аллергического характера (атопический дерматит, бронхиальная астма, крапивница, поллиноз и др.); переносимость лекарственных препаратов, особенно антибиотиков, реакция на них; пищевая аллергия, бытовая и пыльцевая аллергия.

Эпидемиологический анамнез: необходимо выяснить посещает ли ребенок детское учреждение, эпидемиологическое окружение ребенка, контакт с инфекционными больными, туберкулезное окружение (в семье, квартире и т.д.).

Выше изложен первичный анамнез, то есть система сбора анамнеза в пределах универсального алгоритма, но существует и так называемый «дополнительный анамнез» для индивидуализации его. Дополнительный опрос носит глубоко прицельный характер по мере клинического обследования ребенка с целью уточнения особенностей возникновения и течения заболевания, наследственности, преморбидного фона и т.д., таким образом, совершенствуется индивидуальная часть анамнеза и это составляет основу общей диагностической сводки.

ВТОРОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ (по анамнезу заболевания и анамнезу жизни).

АЛГОРИТМ:

1. Необходимо предположить поражение определенной системы.

2. О каком течении заболевания можно думать (остром или хроническом).

3. Выделить неблагоприятные факторы, способствующие развитиюданного заболевания.

4. Выделить факторы из анамнеза жизни, неблагоприятно повлиявшие на развитие ребенка и состояние его здоровья.

Пример: На основании жалоб на приступы удушья, мучительный кашель с отделением вязкой мокроты, данных анамнеза заболевания: приступы затрудненного дыхания наблюдаются с 3 лет, преимущественно в ночное время, ежемесячно, возникают на фоне ОРВИ, после физической нагрузки, в период цветения сорных трав; данных анамнеза жизни: неблагоприятный аллергологический анамнез (на первом году жизни пищевая аллергия на белок коровьего молока, лекарственная аллергия), отягощенная наследственность (у бабушки по линии отца бронхиальная астма) можно предположить поражение дыхательной системы, имеющее хроническое течение. Факторы риска, способствующие развитию данного заболевания и повлиявшие неблагоприятно на состояние здоровья ребенка: отягощенная наследственность, несбалансированное искусственное вскармливание с 3 месяцев жизни (смесь «Малыш»), дисбиоз кишечника, частые ОРЗ в раннем возрасте, нерациональное питание с включением в рацион шоколада, цитрусовых, меда (облигатные аллергены).