5. Семиотика основных нарушений функции печени и желчных путей. Дисфункция желчевыводящих путей

В основе дисфункции желчевыводящих путей (ДЖВП) лежит нарушение моторики желчного пузыря и желчных протоков, которое проявляется недостаточным или чрезмерным сокращением мускулатуры желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей.

Этиология: нарушение иннервации желчевыводящих путей, нарушение питания (режим, состав и количество пищи), гельминтные инвазии и др.

ДЖВП в зависимости от вида нарушений сокращения мускулатуры желчного пузыря подразделяют на 2 типа: гипо- и гиперкинетический ДЖВП по гипокинетическому типу возникает у детей с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, что сопровождается спазмом сфинктерного аппарата и угнетением моторики (гипокинезией) желчного пузыря. Последний растягивается, в нем задерживается желчь. Одна из главных жалоб – ноющая, тупая, продолжительная боль в правом подреберье. Дополнительные признаки – снижение аппетита, отрыжка, тошнота, изжога и запор.

ДЖВП по гиперкинетическому типу развивается у детей с повышенным тонусом парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (n. vagus), что приводит к гипотонии сфинктерного аппарата и повышениюмоторики (гиперкинезии) желчного пузыря. Отмечается чрезмерное сокращение желчного пузыря и выделение желчи. Клинически проявляется острой, колющей, обычно кратковременной болью в правом подреберье, иногда иррадиирующей в правое плечо и правую лопатку.

При объективном исследовании отмечается болезненность в точке Кера, положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси, Боаса, Лепинэ при обоих типах ДЖВП.

(Симптом Кера – появление резкой болезненности в точке желчного пузыря на высоте вдоха при обычной пальпации желчного пузыря).

Симптом Мерфи (сильная и резкая боль в момент вдоха при погружении пальцев руки врача в область проекции желчного пузыря, что заставляет больного прервать вдох).

Симптом Ортнера – боль в правом подреберье при поколачивании краем с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам).

Симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) - болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва. Выявляют путем одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц над медиальными концами ключиц.)

Одним из методов дифференциальной диагностики типа дискинезии является определение размеров желчного пузыря при помощи УЗИ или холецистографии до и после приема желчегонного средства. В случае ДЖВП по гипокинетическому типу желчный пузырь не уменьшается или уменьшается незначительно (например, до стимуляции – 8×4 см, после – 7×3,5 см). При ДЖВП по гиперкинетическому типу происходит чрезмерное уменьшение размеров желчного пузыря.

Синдром печеночной недостаточности

Синдром печеночной недостаточности – это комплекс глубоких нарушений функционального состояния печени.

По клиническому течению различают острую и хроническую печеночную недостаточность.

Этиология синдрома полиморфная. Печеночная недостаточность может развиться как при многих патологических процессах других систем в организме, приводящих к повреждению гепатоцитов, так и как осложнение уже имеющегося заболевания печени. Недостаточность органа возникает, когда поражено 75–80% его паренхимы.

К наиболее частым причинам относятся:

 заболевания печени – острый и хронический гепатит, цирроз, опухоли;

 экстремальные факторы – травмы, ожоги, значительная кровопотеря, переливание крови;

 отравление гепатотропными токсическими веществами (грибы, фосфор), непереносимость лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, аминазин);

 нарушение внутрипеченочной гемодинамики;

 развитие внепеченочного холестаза (желчнокаменная болезнь, опухоль общего печеночного или желчного протоков);

 тяжелые патологические процессы других органов и систем (инфекционные, сердечно-сосудистые заболевания).

Основные клинические признаки:

 адинамия, апатия, иногда возбуждение (выраженность нервно- психических расстройств является основным критерием оценки тяжести печеночной недостаточности);

 «печеночный» (сладкий) запах пота, мочи, изо рта;

 плохой аппетит;

 кожа и слизистые оболочки, склеры:

 сухие;

 иктеричные;

 наличие кровоизлияний и кровотечений;

 размеры печени чаще уменьшаются, иногда увеличиваются;

 болезненность печени при пальпации;

 спленомегалия;

 асцит;

 отеки;

 патологические типы дыхания (чаще Куссмауля);

 постепенное снижение тургора тканей.

Лабораторное исследование функций печени:

 гипербилирубинемия с увеличением количества непрямого билирубина;

 снижение сулемовой пробы;

 повышение тимоловой пробы;

 повышение активности трансаминаз. Анализ крови на белок и белковые фракции:

 гипопротеинемия;

 гипоальбуминемия;

 гипергаммаглобулинемия. Общий анализ крови – лейкоцитоз.