Глубокая пальпация
При пальпации можно определить проекцию органов брюшной стенки:
Левая подреберная область: кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.
Эпигастральная область: желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени.
Правая подреберная область: правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.
Левая и правая боковые области: соответственно нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки.
Пупочная область: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота
почек, мочеточники.
Левая подвздошная область: сигмовидная кишка, левый мочеточник.
Надлобковая область: петли тонкой кишки, мочевой пузырь.
Правая подвздошная область: слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.
Глубокая методическая скользящая пальпация – термин введен В.П. Образцовым позволяет сделать заключение о некоторых свойствах органов брюшной полости. При этом определяют локализацию и протяженность пальпируемого органа, его форму, диаметр, консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (в норме гладкая, возможна бугристость), подвижность и смещаемость (в норме различные отделы кишечника подвижны), а также болезненность и урчание (в норме отсутствуют). У здоровых детей в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечноободочную кишку. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки удается пальпировать непостоянно.
Правила глубокой методической скользящей пальпации:
руку со слегка согнутыми пальцами помещают перпендикулярно оси исследуемого органа;
производят скользящее движение и сдвигают кожную складку по направлению поперечной оси органа;
постепенно погружают руку в глубь живота, прижимая исследуемый орган к задней стенке;
скользя кончиками пальцев по органу в направлении его поперечной оси исследуют орган.
Сигмовидную кишку прощупывают в левой подвздошной области в виде гладкого умеренно плотного не урчащего, вяло и редко перистальтирующего тяжа диаметром 2-3 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) кишка может быть пальпирована значительно медиальнее или латеральнее, чем обычно.
Слепая кишка имеет форму гладкого мягкого эластического цилиндра диаметром 3–4 см. Она несколько расширена книзу (грушевидное расширение), где слепо заканчивается. При надавливании возникает урчание.
В правой подвздошной области иногда можно пальпировать терминальный отдел подвздошной кишки в виде цилиндра мягкой эластической консистенции диаметром 1-1,5 см; хорошо перистальтирует и урчит при пальпации.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены продольно, соответственно в правой и левой боковых областях живота. Представляют подвижные и умеренно плотные безболезненные цилиндр диаметром около 2 см.
Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде цилиндра, изогнутого дугообразно книзу, умеренно плотного, диаметром около 2,5 см, не урчит.
Тонкая кишка обычно не пальпируется, поскольку расположена глубоко в брюшной полости и очень подвижна.
У больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация пупочной области позволяет выявить увеличение мезентериальных (брыжеечных) лимфатических узлов.
Большая кривизна желудка и пилорический отдел трудно доступны для пальпации; другие отделы желудка не удается пальпировать совсем. Для определения нижней границы желудка чаще используют метод выявления
«шума плеска». В норме у старших детей нижняя граница желудка расположена выше пупка на 2-4 см.
Поджелудочную железу удается пальпировать очень редко, поэтому диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке. Головка поджелудочной железы проецирована в зоне Шоффара-Риве, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области (рис. 2). Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, один из катетов – срединная линия, а гипотенуза представляет внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой реберной дугой и образующей со срединной линией угол 45°. Хвостовая часть поджелудочной железы проецирована в точке Мейо-Робсона, которая находится на биссектрисе левого верхнего квадранта живота, на 1/3 расстояния от края реберной дуги.
Пальпация печени. Перед пальпацией предварительно перкуторно
определяют локализацию нижнего края печени. По правой срединно- ключичной линии у детей раннего возраста край печени обычно выступает из- под реберного края на 1-2 см, а у детей старше 5-7 лет он расположен на уровне реберной дуги. При пальпации нижнего края печени определяют его консистенцию, форму, болезненность (в норме – безболезненный, слегка заостренный, мягкоэластичный).
Желчный пузырь в норме не доступен для пальпации. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка желчного пузыря). О патологии желчного пузыря могут свидетельствовать ряд симптомов.
Симптом Кера – появление резкой болезненности в точке желчного пузыря на высоте вдоха при обычной пальпации желчного пузыря).
Симптом Мерфи (сильная и резкая боль в момент вдоха при погружении пальцев руки врача в область проекции желчного пузыря, что заставляет больного прервать вдох).
Симптом Ортнера – боль в правом подреберье при поколачивании краем с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам).
Симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) - болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва. Выявляют путем одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц над медиальными концами ключиц.
Пальпацию селезенки проводят в положении больного на спине и на правом боку. Слегка согнутые пальцы правой руки располагают примерно напротив X ребра на 3-4 см ниже левой реберной дуги параллельно ей. На вдохе селезенка больного (если она увеличена) выходит из-под края реберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы и «соскальзывает» с них. В норме пальпировать селезенку не удается, поскольку ее передний край не доходит до края реберной дуги приблизительно на 3-4 см. Селезенку можно прощупать при ее увеличении (спленомегалия) не менее чем в 1,5-2 раза. При пальпации селезенки оценивают ее форму, консистенцию, состояние поверхности, подвижность, болезненность.
Учебник
Метода
Определение болевых точек:
4. Семиотика стула.
Изменения кала. Изменения кала имеют большое значение для диагностики различных заболеваний.
Дегтеобразный стул (мелена) – выделение из заднего прохода крови темного цвета, наблюдают при пищеводных или желудочных кровотечениях.
Выделение со стулом алой крови указывает на кровотечение в терминальных отделах толстой кишки.
Существует Бристольская шкала кала, разработанная Мейерсом Хейтоном в Бристольском университете и впервые опубликованная в 1997 году. Бристольская шкала применяется, наряду с учётом периодичности дефекации, её затруднениями, ощущением неполного опорожнения или отхождением малого количества кала повышенной плотности (рис. 3).
