- •Рекомендации кафедры пропедевтики детских болезней для самоподготовки студентов к занятию по теме: Семиотика поражения органов мочеобразования и мочевыделения у детей.
- •Перечень контрольных вопросов.
- •Содержание обучения.
- •Клиническая интерпретация параметров общего анализа мочи.
- •Оценка степени протеинурии
- •Оценка степени гематурии.
- •Оценка степени лейкоцитурии.
- •Количественные методы исследования мочи
- •Функциональные методы исследования почек
- •Проба Зимницкого (пример).
Оценка степени протеинурии
Метод оценки |
Слабо выраженная |
Умеренно выраженная |
Выраженная |
Общий анализ мочи |
Больше 0,033 г/л |
||
Суточная потеря |
До 0,5г/сут |
Не превышающая 3 г/сут |
Более 3 г/сут |
Клубочковая протеинурия может быть селективной и неселективной. При селективной протеинурии с мочой теряются альбумины, поскольку стенка капилляра клубочка теряет отрицательный заряд. При неселективной протеинурии с мочой теряются и крупномолекулярные белки (глобулины). Для канальцевой протеинурии характерно обнаружение в моче более 100 мкг β2-микроглобулина, ретинолсвязывающего белка, α1-микроглобулина, которые здоровые канальцы полностью абсорбируют.
Причины ренальной протеинурии разнятся в зависимости от возраста. У детей раннего возраста причиной ренальной протеинурии чаще являются врожденные заболевания (нефротический синдром, дисплазия почек, первичные тубулопатии). У детей дошкольного и школьного возраста среди причин протеинурии преобладают приобретенные заболевания (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, интерстициальный нефрит, медикаментозное поражение, амилоидоз, отравление солями тяжелых металлов), из врожденных заболеваний – дисплазия почек, дистопия почек, семейный нефротический синдром, нефроптоз, аномалия сосудов почек.
Сахар в моче: в норме обнаруживаться не должен. У детей грудного возраста могут появиться следы сахара при избытке в рационе питания углеводов. Может возникать при инфузионной терапии растворами глюкозы, сахарном диабете. При отсутствии указанных факторов глюкозурия свидетельствует о нарушении реабсорбции глюкозы в проксимальном отделе нефрона (тубулопатии, интерстициальный нефрит).
Ацетон в норме не определяется. Кетонурия характерна для ацетонемической рвоты, сахарного диабета.
Желчные пигменты (конъюгированный билирубин) в норме отсутствуют. Билирубинурия наблюдается при паренхиматозной и механической желтухах.
Свободный гемоглобин характерен для внутрисосудистого гемолиза.
Микроскопические исследования.
У здоровых детей эритроцитов в моче нет или могут быть единичными: 0—1 в поле зрения у мальчиков, до 2-х в поле зрения у девочек. Обнаружение эритроцитов в каждом поле зрения, даже в небольшом количестве, чаще всего – признак патологии.
Эритроцитурия (гематурия) – в свежевыпущенной моче - более 3 эритроцитов в поле зрения.
Различают:
внепочечную преренальную - при нарушении коагуляции и тромбообразования;
ренальную гематурию (наиболее часто встречается) – наблюдается при поражении клубочков, реже канальцев;
почечную экстрагломерулярную гематурию – развивается при сосудистых аномалиях, травмах, опухолях почек или мочекаменном процессе;
постренальную гематурию – связана с поражением мочевыводящих путей.
Механизм ренальной гематурии до конца не расшифрован. Доказано, что у больных гломерулонефритом эритроциты могут проникать через поры гломерулярной базальной мембраны. Гломерулярная гематурия отличается стойкостью и нестабильностью величины (даже в течение суток может колебаться от микро- до макрогематурии).
Местом выхода эритроцитов могут быть и перитубулярные капилляры, т.е. предполагается капиллярно-канальцевый механизм ренальной гематурии.
В качестве тестов для определения источника гематурии могут быть использованы морфологические особенности эритроцитов. Дисморфизм эритроцитов, выявляемый при фазово-контрастной микроскопии, – достоверный маркер их гломерулярного происхождения. У здоровых детей эритроциты мочи – анулоциты (плоские эритроциты) или эхиноциты (с короткими зубцами, расположенными на поверхности через равные промежутки). У больных с ГН описаны разные вариации дисморфизма эритроцитов, чаще других – акантоциты (кольцевидной формы с несколькими поверхностными выпячиваниями). В пользу гломерулярной гематурии свидетельствует наличие в анализах мочи цилиндров, особенно эритроцитарных, которые образуются в канальцах за счет захвата эритроцитов белком Тамм-Хорсфелла.
Постренальную урологическую гематурию отличают большие размеры объема эритроцитов.