15. Исследование артериального пульса: определение напряжения и наполнения. Определение дефицита пульса.

Напряжение пульса зависит от величины систолического артериального давления и от тонуса сосудистой стенки. 

    Методика определения: для определения напряжения 2,3,4 пальцами пальпирующей руки исследователь последовательно сдавливает артерию до прекращения в ней пульсации. О степени напряжения пульса судят по той силе, которую необходимо приложить для подавления пульсации. В норме пульс удовлетворительного напряжения.

Наполнение пульса:

   Наполнение пульса отражает наполнение исследуемой артерии кровью, обусловленное в свою очередь количеством крови, которое выбрасывается в систолу в артериальную систему и вызывает пульсовую волну. Оно зависит от величины ударного объема, от объема циркулирующей крови в организме и ее распределения. 

    Методика определения: на a. radialis устанавливают 3 пальца пальпирующей руки (2,3.4). Последовательно сдавливают артерию сначала 4, затем 2 пальцем, по току крови. Опустошают артерию, как и в случае определения эластичности сосудистой стенки до прекращения пульсации. Третий палец располагают на коже между 4 и 2-м пальцами в качестве арбитра. Приподнимают 4 палец, не отпуская 2-й. Пульсовая волна, ударяя во 2-й палец, приподнимает 3-й палец. По степени колебания 3-го пальца определяют степень наполнения пульса.

Дефицит пульса:

    Дефицит пульса (p. dtficiens) -  это несоответствие между числом сердечных сокращений и числом пульсовых волн на периферии. Он определяется пальпаторно-аускультативным методом. 

    Существуют 2 методики его определения:

    1-й способ: если исследование проводит 1 человек: раструб фонендоскопа устанавливается на область верхушки сердца для подсчета числа систолических ударов сердца, а другой рукой определяют пульс на лучевой артерии. В течение 1 минуты подсчитываются те удары сердца, которые не реализовались в пульсовую волну на лучевой артерии. 

    2-й способ: Исследование проводят два человека: в этом случае один подсчитывает число  сердечных сокращений за 1 минуту, другой - пульс в это же время. Затем подсчитывают разницу между ними. 

    За дефицит пульса принимают количество сердечных сокращений, которые не реализовались пульсом на лучевой артерии.

    Дефицит пульса (ДП) характерен для мерцательной аритмии, тахисистолической ее формы. Он связан с малым сердечным выбросом, когда интервал между сокращениями сердца настолько мал, что в диастолу объем крови, поступающий в левый желудочек недостаточен для обеспечения адекватного тока крови в систолу по артериям.

16. Пальпация верхушечного толчка

В норме верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от срединной ключичной линии.

Локализация: ладонь правой руки необходимо положить на область сердца так, чтобы ее основание находилось у левого края грудины, а верхушка пальцев в слегка согнутом положении - у передней подмышечной линии между IV и VI ребрами (2-ой палец правой руки находится в четвертом межреберье, 3-й и 4-й соответственно в пятом и шестом межреберьях параллельно поверхности грудной клетки). Далее передвигаются по направлению к левому краю грудины до появления максимальной пульсации под 3-м пальцем. Затем в месте максимальной пульсации кончики 2 и 3пальцев устанавливают перпендикулярно к поверхности грудной клетки.

17. Определение АД по Короткову

18. Определение верхней границы относительной тупости сердца

В норме верхняя граница располагается на уровне 3 ребра и образована конусом легочной артерии и ушком левого предсердия.

П ри определении верхней границы относительной тупости сердца перкуссия проводится на левой стороне грудной клетки. Палец плессиметр устанавливается в 1межреберье между стернальной и парастернальной линиями (на 1 см от левого края грудины), параллельно искомой границе. Используется тихая перкуссия до смены ясного легочного звука на притупленный. Отметку ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного легочного звука.

19. Определение правой границы относительной тупости сердца

В норме правая граница находится на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины, в 4-м межреберье и образована правым предсердием.

При определении относительной тупости сердца сначала определяют правую границу, предварительно определив нижнюю границу правого легкого (высоту стояния диафрагмы) по срединно-ключичной линии, т.к. различная высота стояния диафрагмы может отразиться на размерах сердца и тем самым на положении сердца в грудной клетке. Напомним, что для этого палец-плессиметр устанавливают во 2 межреберье справа по средне-ключичной линии и перкутируют строго по межреберьям вниз тихой перкуссией до смены ясного легочного звука на тупой. Перкуторный удар наносят по дистальной фаланге у основания ногтевого ложа. Отметку ставят по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону ясного легочного звука. В норме нижняя граница по указанной линии располагается на уровне нижнего края 6 ребра. Затем определяют непосредственно правую границу относительной тупости сердца. Для этого поднимаются через одно межреберье выше(в IV) и перкутируют от средне-ключичной линии по направлению к сердцу тихой перкуссией до перехода ясного легочного звука в притупленный, при этом палец-плессиметр располагается вертикально.