3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / ПВБ Навыки Весна 16

1. Проекция долей легкого на поверхность грудной клетки

Правое легкое состоит из трех долей (верхней, средней, нижней), а левое - из двух (верхней и нижней). Основными ориентирами проекции долей легких на грудную стенку служат ребра и грудные позвонки. На заднюю поверхность грудной клетки с обеих сторон проецируется верхняя и нижняя доли, граница между которыми проходит по линии, соединяющей точку пересечения IV ребра с задней подмышечной линией и остистый отросток III грудного позвонка. На боковой и передней поверхностях левой половины грудной клетки граница между верхней и нижней долями левого легкого проходит по линии, соединяющей указанную точку с местом прикрепления IV ребра к грудине. Аналогичная линия на боковой и передней поверхностях правой половины грудной клетки соответствует границе между средней и нижней долями правого легкого, тогда как граница между его верхней и средней долями проходит горизонтально по ходу IV ребра от задней подмышечной линии до правого края грудины.

2.Исследование голосового дрожания по передней поверхности грудной клетки

Определение голосового дрожания производится обеими руками одновременно на строго симметричных участках. Руки прикладывают к груди всей ладонной поверхностью, больному предлагают громко произнести слова, содержащие букву «р» (даст наибольшую вибрацию голоса). Колебания голосовых связок передаются по нижележащему столбу воздуха в бронхах и бронхиолах спереди, оценивая степень вибрации грудной клетки справа и слева. Прежде всего, сравнивают голосовое дрожание на симметричных участках по окологрудинной линии, начиная с надключичных областей и опускаясь вниз, затем по

среднеключичным, подмышечным, лопаточным и околопозвоночным линиям. Так как слева находится сердце, то по среднеключичным и окологрудинным линиям голосовое дрожание сравнивают на симметричных участках до III ребра, далее оценивают голосовое дрожание справа до VI ребра, располагая ладони параллельно друг другу, сравнивая вышележащие отделы с нижележащими.

3.Топографическая перкуссия лёгких: определение нижних границ лёгких справа

Для определения нижнего края легких используют ТИХУЮ перкуссию.

По передней поверхности перкутируют сверху вниз, начиная со второго межреберья, последовательно по окологрудинной и среднеключичной линиям. По боковой поверхности перкуссию начинают производить от подмышечной впадины по передней, средней и задней подмышечной линиям. Сзади – по лопаточной и околопозвоночной линиям.

4.Топографическая перкуссия лёгких: определение стояния верхушек границ лёгких спереди

Определение верхней границы легких проводится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей и сзади над остью лопатки. Применяется ТИШАЙШАЯ перкуссия – перкуторные удары наносятся по концевой фаланге пальца-плессиметра. Спереди перкутируют от середины надключичной ямки кверху по лестничным мышцам до появления притупления ясного легочного звука. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку (к ключице). Высота стояния верхушек легких в норме определяется спереди на 3–5 см выше ключицы. Правая верхушка на 1 см стоит ниже левой.

5.Сравнительная перкуссия лёгких по передней поверхности грудной клетки

По передней поверхности начинают перкуссию в надключичных ямках – над верхушками легких (палец-плессиметр кладут параллельно ключице). При выстукивании в области ключицы применяется непосредственная перкуссия, так как в данном случае ключица играет роль плессиметра. Непосредственная перкуссия проводится либо по методу Яновского (мякотью концевой фаланги указательного или среднего пальца правой руки), либо по методу Образцова (мякотью концевой фаланги указательного пальца правой руки, соскальзывающего с тыльной поверхности 3-го пальца). При

перкуссии легких ниже ключицы перкуссия осуществляется строго на симметричных участках (межреберьях) правой и левой половины грудной клетки. По окологрудинным линиям перкуторный тон определяется до уровня III ребра. Далее перкуссия осуществляется только справа, сравнивая вышележащие отделы с нижележащими (третьего, четвертого, пятого межреберья). Слева спереди в третьем и ниже располагающихся межреберьях сравнительная перкуссия не проводится, так как с третьего межреберья начинается притупление перкуторного звука, вызываемого влиянием работы сердца.

6.Сравнительная перкуссия лёгких по боковым отделам грудной клетки

Затем проводится перкуссия по латеральным отделам и задней поверхности. В боковых отделах грудной клетки перкутируют в подмышечной ямке, а также по четвертому и пятому межреберьям. Палец – плессиметр ставят в межреберные промежутки параллельно с ребром. В шестом межреберье сравнительная перкуссия по подмышечным линиям не проводится, так как справа в этой области начинается притупление звука, вызываемое влиянием прилежащей печени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок из-за близости газового пузыря желудка.

7.Сравнительная перкуссия лёгких по задней поверхности грудной клетки Сзади сравнительную перкуссию начинают с надлопаточных

областей (палец-плессиметр кладут в надостную ямку параллельно верхнему краю лопатки), затем в межлопаточном пространстве (палец-плессиметр ставят вертикально на одинаковом расстоянии от позвоночника) и ниже угла лопатки в седьмом, восьмом и девятом межреберьях (палецплессиметр кладут параллельно ребрам в межреберьях)

8,9,10 Эталон ямного легочного, тимпанического, тупого перкуторного звука

11, 12, 13 Аускультация лёгких по передней поверхности, в боковых отделах и по задней поверхности грудной клетки

Выслушивание легких целесообразно проводить в два приема. Вначале производят ориентировочную аускультацию всей области легких, начиная с верхушек легких, затем передняя поверхность (сверху вниз), далее боковые поверхности (от подмышечных впадин книзу при закинутых на голову руках) и задняя поверхность (над лопатками, межлопаточное пространство, под лопатками).

14. Эталон везикулярного, бронхиального дыхания

Бронхиальное - при выслушивании над гортанью (нижняя часть шеи), трахеей и крупными бронхами (верхняя часть груди) определяется дыхательный шум, напоминающий звук «х», выслушиваемый как на вдохе, так и на выдохе. Бронхиальное дыхание в норме выслушивается вблизи места своего возникновения: спереди – над гортанью, над трахеей и верхней половиной грудины, сзади – на уровне VII шейного позвонка, а также в верхней части межлопаточного пространства, около позвоночника, особенно на уровне III–IV грудных позвонков, причем более отчетливо справа. В других местах над грудной клеткой оно не выслушивается, поскольку нормальная легочная ткань его глушит. Бронхиальное дыхание, прослушиваемое вне этих мест, является патологическим.

Везикулярное – в душе не ебу, но нашла в инете

15. Исследование артериального пульса: определение напряжения и наполнения. Определение дефицита пульса.

Напряжение пульса зависит от величины систолического артериального давления и от тонуса сосудистой стенки.

Методика определения: для определения напряжения 2,3,4 пальцами пальпирующей руки исследователь последовательно сдавливает артерию до прекращения в ней пульсации. О степени напряжения пульса судят по той силе, которую необходимо приложить для подавления пульсации. В

норме пульс удовлетворительного напряжения.

Наполнение пульса:

Наполнение пульса отражает наполнение исследуемой артерии кровью, обусловленное в свою очередь количеством крови, которое выбрасывается

в систолу в артериальную систему и вызывает пульсовую волну. Оно зависит от величины ударного объема, от объема циркулирующей крови в организме и ее распределения.

Методика определения: на a. radialis устанавливают 3 пальца пальпирующей руки (2,3.4). Последовательно сдавливают артерию сначала 4, затем 2 пальцем, по току крови. Опустошают артерию, как и в случае определения эластичности сосудистой стенки до прекращения пульсации. Третий палец располагают на коже между 4 и 2-м пальцами в качестве арбитра. Приподнимают 4 палец, не отпуская 2-й. Пульсовая волна, ударяя во 2-й палец, приподнимает 3-й палец. По степени колебания 3-го пальца определяют степень наполнения пульса.

Дефицит пульса:

Дефицит пульса (p. dtficiens) - это несоответствие между числом сердечных сокращений и числом пульсовых волн на периферии. Он определяется пальпаторно-аускультативным методом.

Существуют 2 методики его определения:

1-й способ: если исследование проводит 1 человек: раструб фонендоскопа устанавливается на область верхушки сердца для подсчета числа систолических ударов сердца, а другой рукой определяют пульс на лучевой артерии. В течение 1 минуты подсчитываются те удары сердца, которые не реализовались в пульсовую волну на лучевой артерии.

2-й способ: Исследование проводят два человека: в этом случае один подсчитывает число сердечных сокращений за 1 минуту, другой - пульс в это же время. Затем подсчитывают разницу между ними.

За дефицит пульса принимают количество сердечных сокращений, которые не реализовались пульсом на лучевой артерии.

Дефицит пульса (ДП) характерен для мерцательной аритмии, тахисистолической ее формы. Он связан с малым сердечным выбросом, когда интервал между сокращениями сердца настолько мал, что в диастолу объем крови, поступающий в левый желудочек недостаточен для обеспечения адекватного тока крови в систолу по артериям.

16. Пальпация верхушечного толчка

В норме верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от срединной ключичной линии.

Локализация: ладонь правой руки необходимо положить на область сердца так, чтобы ее основание находилось у левого края грудины, а

верхушка пальцев в слегка согнутом положении - у передней подмышечной линии между IV и VI ребрами (2-ой палец правой руки находится в четвертом межреберье, 3-й и 4-й соответственно в пятом и шестом межреберьях параллельно поверхности грудной клетки). Далее передвигаются по направлению к левому краю грудины до появления максимальной пульсации под 3-м пальцем. Затем в месте максимальной пульсации кончики 2 и 3пальцев устанавливают перпендикулярно к поверхности грудной клетки.

17. Определение АД по Короткову

18. Определение верхней границы относительной тупости сердца

В норме верхняя граница располагается на уровне 3 ребра и образована конусом легочной артерии и ушком левого предсердия.

При определении верхней границы относительной тупости сердца перкуссия проводится на левой стороне грудной клетки. Палец плессиметр устанавливается в 1межреберье между стернальной и парастернальной линиями (на 1 см от левого края грудины), параллельно искомой границе. Используется тихая перкуссия до смены ясного легочного звука на притупленный. Отметку ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного легочного звука.

19. Определение правой границы относительной тупости сердца

В норме правая граница находится на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины, в 4-м межреберье и образована правым предсердием.

При определении относительной тупости сердца сначала определяют правую границу, предварительно определив нижнюю границу правого легкого (высоту стояния диафрагмы) по срединноключичной линии, т.к. различная высота стояния диафрагмы может отразиться на размерах сердца и тем самым на положении сердца в грудной клетке. Напомним, что для этого палец-плессиметр

устанавливают во 2 межреберье справа по средне-ключичной линии и перкутируют строго по межреберьям вниз тихой перкуссией до смены ясного легочного звука на тупой. Перкуторный удар наносят по дистальной фаланге у основания ногтевого ложа. Отметку ставят по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону ясного легочного звука. В норме нижняя граница по указанной линии располагается на уровне нижнего края 6 ребра. Затем определяют непосредственно правую границу относительной тупости сердца. Для этого поднимаются через одно межреберье выше(в IV) и перкутируют от средне-ключичной линии по направлению к сердцу тихой перкуссией до перехода ясного легочного

звука в притупленный, при этом палец-плессиметр располагается вертикально.

20. Определение левой границы относительной тупости сердца

В норме левая граница относительной тупости сердца располагается в 5-м межреберье на 1-2 см кнутри от срединно-ключичной линии, совпадает с верхушечным толчком и образована левым желудочком.

Левая граница относительной тупости сердца определяется в том межреберье, где предварительно пальпаторно определен верхушечный толчок (в норме он располагается в 5 межреберье на 1-2 см кнутри от средне-ключичной линии, образуется левым желудочком и совпадает с левой границей относительной тупости сердца). При этом палецплессиметр располагают вертикально и перемещают кнутри от передней подмышечной линии до перехода ясного легочного звука на притупленный. Используется тихая перкуссия. Если верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию проводят в 5-м межреберье от передней подмышечной линии, передвигая палец плессиметр кнутри. Отметку ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного легочного звука.

21. Определение правой границы абсолютной тупости сердца

Правую границу абсолютной тупости определяют после того, как определена правая граница относительной тупости сердца. Палецплессиметр устанавливают вертикально в IV межреберье на границе относительной тупости и передвигают его влево от притупленного звука до появления тупого звука (используют тишайшую перкуссию). Перкуторный удар наносят по дистальной ногтевой фаланге пальца плессиметра.

Обратите внимание! В норме правая граница абсолютной тупости сердца расположена по левому краю грудины.

22. Определение левой границы абсолютной тупости сердца

Левая граница абсолютной тупости определяют после того, как определена левая граница относительной тупости сердца. Палецплессиметр устанавливают в 5 межреберье на левой границе относительной тупости и перемещают его кнутри до появления тупого звука (используют тишайшую перкуссию).

Запомните! В норме левая граница абсолютной тупости расположена на 1-2 см. кнутри от границы относительной тупости.