3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / ПВБ Ответы Весна 11

1.Основные методы исследования, общая семиотика при патологии печени

1.Боли в правом подреберье: тупые, ноющие, постоянные, усиливающиеся после погрешностей в диете и физической нагрузки; чувство тяжести и полноты в правом подреберье - связаны с выраженной воспалительной инфильтрацией богатой нервами печеночной ткани, в портальной, перипортальной зонах и особенно в капсуле печени. Боли иррадиируют в правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство, вследствие перехода возбуждения с правого диафрагмального нерва, обеспечивающего чувствительную иннервацию капсулы печени, на чувствительные нервы, иннервирующие плечо, шею.

2.Желтуха может быть различной интенсивности. Иктеричность склер обнаруживаетсяена при уровне билирубина в сыворотке крови более 34 мкмоль/л, желтуха становится явной при уровне билирубина – 120 мкмоль/л и выше.

3.Кожный зуд обусловлен задержкой в тканях желчных кислот, в норме выделяемых с желчью.

4.Тошнота и рвота, не приносящая облегчения обусловлены нарушением дезинтоксикационной функции печени и рефлекторным раздражением рвотного центра в коре головного мозга.

5.Неустойчивый стул развиваются вследствие расстройства секреции и отделения желчи из печеночных протоков.

6.Потеря веса обусловлена нарушением белкового, жирового и углеводного обменов, а также анорексией и неправильным режимом питания.

7.Увеличение живота в объеме развивается вследствие скопления свободной асцитической жидкости в брюшной полости и является следствием портальной гипертензии при циррозе печени.

Жалобы общего характера: отсутствие аппетита, слабость, эмоциональная лабильность, бессонница, нарушение сна, раздражительность, снижение работоспособности указывают на развитие печеночно-клеточной

недостаточности.

2. Основные методы исследования, общая семиотика при патологии желчного пузыря

ЖАЛОБЫ Боли - Локализация - в правом подреберье. Характер тупой, ноющий,

давящий, реже острый схваткообразный, сверлящий характер. - Интенсивная, приступообразная, острая боль, называется приступом желчной колики. Может сопровождаться повторной рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения. После приступа желчной колики возможны познабливания, кратковременное повышение температуры тела, желтуха. Иррадиация вправо и вверх - в правую половину грудной клетки, правое плечо и надплечье. Что провоцирует боль - качество пищи, алкоголь,физ. нагрузка, тряска, психоэмоциональный стресс. Чем купируется боль спазмолитиками, грелкой, теплой ванной. приемом желчегонных препаратов

Диспепсические жалобы.

Связаны с нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Наиболее частыми являются тошнота, рвота, понижение аппетита, ощущение горечи во рту, воздушная (пустая) или горькая на вкус отрыжка, метеоризм, урчание в животе, понос.

Такой характер диспепсии носит название - БИЛИАРНАЯ ДИСПЕПСИЯ.

ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА

Cлабость, эмоциональная лабильность,бессонница, нарушение сна,раздражительность, снижение работоспособности обусловлены ак соматическими, так и психогенными внешними воздейстиями.

Повышение температуры тела связано, как правило, с развитием воспаления ЖП.

Кожный зуд - симптом, отражающий нарушение желчевыделения и раздражение нервных окончаний кожи желчными кислотами. Наиболее характерен для желчекаменной болезни, синдрома холестаза, но иногда может наблюдаться при некалькулезном холецистите в связи с застоем желчи.

У 25-50% больных в период обострения возможны боли некоронарного характера в области сердца, сердцебиение (пузырно-кардиальный рефлекс)

3. Основные методы исследования, общая семиотика при патологии поджелудочной железы. Болезнь «малых» и «больших» протоков.

4. Синдром желтухи. Классификация желтух. Основные клинические и лабораторные признаки желтух различного происхождения.

5. Синдром портальной гипертензии. Типы портальной гипертензии. Клиническое значение.

Синдром портальной гипертензии - совокупность симптомов (коллатеральное кровообращением, асцит, спленомегалия, кровотечение из варикозно расширенных венозных коллатералей), причиной которых является повышение давления в бассейне воротной вены, обусловленное нарушением кровотока на уровне портальных сосудов, печеночных венах и нижней полой вены, а также развитие вторичного гиперальдостеронизма, гипопротеинемии.

В зависимости от локализации препятствия току портальной крови выделяют внутри- и внепеченочную формы ПГ.

Внутрипеченочный блок на уровне внутрипеченочного разветвления может быть пресинусоидальным (препятствие кровотоку перед печеночными капиллярами-синусоидами), синусоидальным (препятствие кровотоку в пределах печеночного синуса), постсинусоидальным (препятствие после прохождения крови по синусоидам в терминальных разветвлениях печеночных вен).

Внепеченочный блок подразделяется на под печеночный вариант при локализации препятствия в стволе или ветвях воротной вены (тромб, облитерация, сдавление), над печёночный - при наличии препятствия во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен и смешанный вариант.

Клиническое значение классификации - поиск и лечение патологии, результатом которой стала ПГ, различия в симптоматике разных типов ПГ.

6. Синдром цитолиза. Диагностическое значение.

Цитолиз - синдром развивающийся при повреждении клеток печени различной этиологии ( вирусной, токсической, аутоиммуной и т.д.), в виде некроза гепатоцитов, их дистрофии, повышение проницаемости мембран.

Клинические проявление.

Обязательными признаками цитолиза являются желтуха и лихорадка.

При объективном исследовании:

Кожные покровы желтушной окраски с шафрановым оттенком, увеличение размеров печени, возможно увеличение селезенки.

• Коэффициент де Ритиса -

соотношение АСТ/АЛТ, отражает степень тяжести поражения печени, норма 1,3-1,4.

При тяжелом поражении печени (остром вирусным гепатитом, циррозом печени) происходит

снижение коэффициента, а, например, при остром инфаркте миокарда, значение возрастает.

7. Мезенхимально-воспалительный синдром. Диагностическое значение.

Мезенхимально-воспалительный синдром обсуловлен развитием в печени иммунного воспаления: сенсибилизацией иммунокомпетентной ткани, активацией ретикулогистиоцитарной системы, инфильтрацией портальных протоков и внутридольковой стромы, усилением фиброгенеза (ПОВЫШЕНИЕ ФИБРИНОГЕНА), формированием активных септ с некрозом гепатоцитов вокруг них, васкулитами.

8. Синдром холестаза. Диагностическое значение.

Холестаз – клинико-лабораторный синдром, при котором нарушена выработка желчи или полностью либо частично блокирован ее отток в двенадцатиперстную кишку.

Явления холестаза обусловлены избыточным поступлением элементов желчи в кровь, уменьшением количества или отсутствием желчи в кишечнике, воздействием компонентов желчи на печеночные клетки и канальца. Клиническими проявлениями синдрома холестаза являются кожный зуд, начинающийся с ладоней и стоп, преимущественно в ночное время, ксантом, ксантелазмов, потеменение мочи. Появление кожного зуда может предшествовать развитию желтухи.

При осмотре выявляются следы расчесов, ксантомы, ксантелазмы, желтушность кожных покровов, участки гиперпигментации кожи («шагреневая кожа»). Ксантомы представлены участками отложения липидов и располагаются параллельно их уровню сосудов в крови в результате длительной гиперхолестеринемии. Могут наблюдаться на ладонных складках, под молочными складками, шее, груди, спине. Ксантелазмыплоские или слегка выступающие мягкие образования желтого цвета, как правило, располагающиеся вокруг глаз. Недостаток желчи в кишечнике ведет к развитию стеатореи, синдрома мальабсорбции, дефицитом жирорастворимых витаминов, нарушением минерализации костей. При пальпации печень увеличена, плотная, край острый, увеличение размеров селезенки не характерно.

При дифференциальной диагностике следует помнить, что синдром холестаза может встречаться при любых патологических изменениях печени. К таким процессам относятся вирусный и лекарственный гепатиты, холедохолитиаз, холангит и перихолангит. Отдельно стоит выделить холангиокарциному и опухоли поджелудочной железы, внутрипеченочные опухоли и их метастазы. Реже возникает необходимость дифференциальной диагностики с паразитарными заболеваниями, атрезией желчных протоков, первичным склерозирующим холангитом.