3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Введение в частную гепатологию

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДЕЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНЕСТЕРСТВА ЗДРАВООХРОНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Мкртчян Л.С., Мазовка К.Е.,

Ткачёв А.В., Тарасова Г.Н., Такидзе Л.Т.

Введение в частную гепатологию

Учебное пособие

Ростов-на-Дону

2016

ББК 54.13я7 УДК 616.36(075.8)

В 24

Введение в частную гепатологию: учебное пособие/ Л.С. Мкртчян, К.Е. Мазовка, А.В. Ткачёв [и др.]; - ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней. - Ростов-на-Дону: Изд-во РостГМУ, 2016. – 100 с.

Учебное пособие разработано в соответствии с федеральной типовой программой преподавания курса пропедевтики внутренних болезней. В учебном пособии изложены основные клинические синдромы, встречающиеся при патологии органов пищеварения. Основное внимание уделено семиотике, этиологии, патогенезу и механизмам развития синдромов. Дана клиническая оценка и диагностическое значение синдромов. В пособии приводятся схемы и таблицы, значительная часть из которых, представлена оригинально, выполненная авторами. Предназначено, для студентов 2 - 3 курса медицинских вузов.

АВТОРЫ: Мкртчян Л.С., Мазовка К.Е., Ткачёв А.В., Тарасова Г.Н., Такидзе Л.Т.

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Терентьев В.П. доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 1 ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Павленко В.П. доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России.

Утверждено центральной методической комиссией ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Протокол № 7 от 2. 06. 2016 г.

Одобрено на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней. Протокол № 65 от 15.04.2016 г.

©ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России, 2016 © Мкртчян Л.С., Мазовка К.Е., Ткачёв А.В., Тарасова Г.Н., Такидзе Л.Т., 2016

СОДЕРЖАНИЕ

Раздел I. Гепатит ..............................................……………………5-59

Классификация ……………………………………………………5-10

1.Вирусные гепатиты………………………………………………..11-46

1.1.гепатит А………………………………………………………..11-15

1.2.острый гепатит В……………………........................................16-24

1.3.хронический гепатит В……………………………………….25-28

1.4.хронический гепатит С ……………………………………….29-38

1.5.гепатит D……………………………………………………….39-41

1.6.гепатит Е ……………………………………………………….42-43

1.7.гепатит F………………………………………………………..44-45

1.8.гепатит G………………………………………………………..46

2.Токсические гепатиты……………………………………………….47-55

2.1.лекарственные гепатиты………………………………………50-51

2.2.алкогольная болезнь печени ( АБП)………………………….52-55

3.Аутоиммунный гепатит………………………………………………56-57

4.Неалкогольный стеатогепатит……………………………………..58-59

Раздел II. Цирроз печени………………………………………..60-94.

1.Введение………………………………………………………………..60

2.Классификация………………………………………………………..61-62

3.Основные этиологические факторы развития ЦП………………..63

4.Клинические проявления …………………………………………….64-67

5.Симптомы и синдромы при циррозе печени………………………68-94

5.1.Цитолиз…………………………………………………………68-70

5.2.Холестаз………………………………………………………...71-72

5.3.Портальная гипертензия……………………………………....73-78

5.4.Асцит…………………………………………………………...79-83

5.5.Геморрагический синдром…………………………………….84-85

5.6 Гепатопривный синдром ( малая печеночная недостаточность.86

5.7.Печеночная гиперазоттермия………………………………..…86

3

5.8.Печеночная энцефалопатия ………………………………….87-91

5.9.Гепаторенальный синдром (ГРС) ………………………….92-93

5.10.Печеночно-легочный синдром……………………………...93

5.11.Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)……………93-94

5.12.Гипонатриемия разведения …………………………………..94

Приложения ……………………………………………………...……..95-99

Список литературы……………………………………………………..100

4

Раздел I . Гепатит.

Гепатит - общее название острых и хронических диффузных воспалительных заболеваний печени различной этиологии.

Определение:

Гепатит – полиэтиологическое диффузное заболевание печени,

характеризующееся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, при котором в течение 6

месяцев не наступает улучшения и эволюции в цирроз печени.

Гепатит вызывается различными гепатотропными факторами,

способными повреждать паренхиму печени (см. этиотропную классификацию).

По форме течения выделяют острые и хронические:

1.Острая форма течения наиболее характерна для вирусных и токсических гепатитов. При острой форме развития гепатита наблюдается заметное ухудшение общего состояния больного,

развитие признаков общей интоксикации организма и нарушения функции печени (повышение температуры тела, в ряде случаев развитие желтухи и др.), а также повышение трансаминаз и билирубина крови. Острый гепатит, как правило, заканчивается полным выздоровлением больного, однако в некоторых случаях наблюдается переход острого течения в хроническое.

2.Хроническая форма может развиваться самостоятельно (например,

при хроническом отравлении этанолом) или продолжать развитие острого гепатита (например, вирусный гепатит B). Клиническая картина при хроническом гепатите бедная, заболевание долгое время протекает бессимптомно. Характерно стойкое увеличение размеров печени, тупые боли в правом подреберье, непереносимость жирной пищи и т.п. При хроническом гепатите клетки печени постепенно

5

замещаются соединительной тканью, так что в большинстве случаев не леченный хронический гепатит ведёт к развитию цирроза печени.

Кроме того, пациенты, страдающие хроническим гепатитом,

подвержены высокому риску развития первичного рака печени.

6

Этиотропная классификация гепатитов.

1.Инфекционный гепатит:

1.1.Вирусный гепатит:

Гепатит A

Гепатит B

Гепатит C

Гепатит D

Гепатит E

Гепатит F

Гепатит G

краснухи, эпидемического паротита, лихорадки Ласса, ВИЧ.

1.2.Бактериальные гепатиты: при лептоспирозе, сифилисе.

2.Токсический гепатит:

2.1.Алкогольный гепатит (алкогольная болезнь печени)

2.2.Лекарственный гепатит

2.3.Гепатиты при отравлении различными химическими веществами

(в том числе при отравлении ядовитыми грибами).

7

3.Лучевой гепатит (компонент лучевой болезни).

4.Неалкогольный стеатогепатит вследствие метаболических нарушений в организме.

5.Холестатический гепатит.

6.Аутоиммунный гепатит и гепатиты как следствие аутоиммунных заболеваний.

7.Криптогенный гепатит или гепатит неясной этиологии.

Всоответствии с решением Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994) предлагается выделять следующие хронические гепатиты:

I.По этиологии и патогенезу:

1.хронический вирусный гепатит B;

2.хронический вирусный гепатит D (дельта);

3.хронический вирусный гепатит C;

4.неопределенный хронический вирусный гепатит;

5.аутоиммунный гепатит;

6.лекарственно-индуцированный хронический гепатит;

7.криптогенный хронический гепатит (неустановленной этиологии).

I.По клинико-биохимическим и гистологическим критериям:

1.Степень активности: минимальная, слабовыраженная, умеренно выраженная, выраженная.

2.Стадии (определят выраженностью фиброза):

0 (фиброза нет),

8

1 (слабовыраженный перипортальный фиброз),

2 (умеренный фиброз с порто-портальными септами),

3 (тяжелый фиброз с порто-центральными септами),

4 (цирроз).

II. По морфологическим критериям:

1.хронический активный гепатит (лимфогистиоцитарная инфильтрация со значительным числом плазматических клеток и эозинофилов в портальных полях с распространением воспалительных инфильтратов в паренхиму, нарушением целостности пограничной пластинки и ступенчатые некрозы гепатоцитов; нарушение архитектоники дольки; баллонная дистрофия; могут быть мостовидные и мультилобулярные некрозы;

появление узловой регенерации свидетельствует о формировании цирроза);

2.хронический персистирующий гепатит (воспалительная клеточная инфильтрация, локализованная главным образом в портальных трактах; расширение портальных трактов; сохранение дольковой структуры печени);

3.хронический лобулярный гепатит (мелкие единичные некрозы и внутридольковые инфильтраты, локализующиеся преимущественно в средних отделах долек при интактных или умеренно измененных портальных трактах с сохраненной пограничной пластинкой).

9

III.По фазе течения:

1.обострение;

2.ремиссия.

Если не проведено морфологическое исследование, то степень активности гепатита определят по уровню АЛТ:

слабая активность до 3 норм

умеренная активность от 3 до 10 норм

выраженная активность выше 10 норм.

Отсутствие в международной классификации гепатита алкогольной этиологии обусловлено тем, что в последнее время отдают предпочтение термину «алкогольная болезнь печени».

Ряд других заболеваний печени и желчных путей может иметь клинические и гистологические черты хронического гепатита:

1.первичный билиарный цирроз;

2.болезнь Вильсона—Коновалова;

3.первичный склерозирующий холангит;

4.альфа-1-антитрипсиновая недостаточность печени.

Включение этих заболеваний в данную группу хронического гепатита связано с тем, что они протекают хронически, а морфологическая картина имеет много общего с аутоиммунными и хроническими вирусными гепатитами.

10