3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Учебно-методическое пособие История болезни_2015

-продолжительность (короткий, продолжительный)

-проведение (в подмышечную ямку, межлопаточное пространство, на сосуды шеи)

-изменение шума (усиление, ослабление) при перемене положения тела больного (стоя, лежа, на левом боку) и после физической нагрузки

-экстракардиальные шумы

шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум

аускультация крупных сосудов

-двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях (при недостаточности аортального клапана)

-шум «волчка» на яремной вене (при анемиях)

6. Артериальное давление

- на левой руке

-на правой руке

Система пищеварения: 1.Исследование полости рта

запах (неприятный, гнилостный, зловонный, тухлых яиц

ит.д.)

десны, зубы

язык (форма, величина, характер поверхности,

обложенность, изъязвления, атрофия сосочков, «географический» язык, «кардинальский» язык, влажность и

т.д.)

2.Исследование живота в вертикальном положении

осмотр

-форма живота (нормальной конфигурации, выпячен, втянут)

-расширение вен па передней брюшной стенке и направление тока крови в них, «голова медузы»

-рубцы, сыпи, пигментации

42

- наличие грыж

пальпация живота

- подложечной области, правого и левого фланка живота

перкуссия

- наличие признаков свободной жидкости в брюшной полости

3.Исследование живота в горизонтальном положении

осмотр

- форма живота, его изменение по сравнению с вертикальным положением, общее или местное выпячивание, метеоризм,

лягушачий живот, запавший живот

-состояние пупка,

-перистальтика

пальпация поверхностная

- степень напряжения брюшного пресса

(резистентность, ригидность)

-болезненность (местная или общая)

-объемные образования (опухоли)

-определение грыж, расхождения мышц передней брюшной стенки

-зоны гиперестезии

-определение отечности передней брюшной стенки

пальпация глубокая с оценкой: формы, величины,

консистенции, подвижности, урчания кишечника и желудка,

болезненности, диаметра отделов кишечника, характера пальпируемой поверхности, края (для печени и селезенки)

-сигмовидная кишка

-нисходящий отдел

-слепая кишка

-восходящий отдел

43

- терминальный участок подвздошной кишки, симптом

«гусиного пера» (аппендикс)

-большая кривизна желудка

-пилорический отдел желудка

-поперечно-ободочная кишка

-нижний край печени печень

-селезенка (если увеличена - указать степень увеличения)

-поджелудочная железа

-желчный пузырь

-Определение симптомов Кера, Ортнера, Курвуазье,

панкреатических точек и зон

перкуссия живота

-определение наличия свободной жидкости в брюшной полости (методами перкуссии и флюктуации)

-размеры печени (определение границ печени по Курлову и по Образцову)

-Размеры селезенки (определение поперечного и продольного размеров)

аускультация живота

-кишечная перистальтика

-шум трения брюшины над печенью и селезенкой

-брюшной отдел аорты, почечные артерии

Система мочевыделения:

1. Осмотр поясничной области

-выпячивание поясничной области

-покраснение и отечность кожи на пораженной стороне

2. Пальпация почек в вертикальном положении

-отрицательный или положительный результат

-болезненность

44

-состояние прощупываемой почки –форма, величина,

консистенция, характер поверхности, подвижность

3. Пальпация почек в горизонтальном положении

-отрицательный или положительный результат

-болезненность

-состояние пальпируемой почки– форма, величина,

консистенция, характер поверхности, подвижность

4.Пальпация мочевого пузыря

5.Перкуссия почек и мочевого пузыря

- симптом поколачивания (положительный, отрицательный)

V ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Обосновывается на данных расспроса и осмотра больного, данных пальпации, перкуссии, аускультации с подробным указанием тех признаков, которые подтверждают предварительный диагноз.

VI ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

1.План обследования больного (в соответствии со стандартами по каждой нозологической единице)

-лабораторные исследования

-инструментальные исследования

-консультации специалистов

2.Результаты лабораторных и инструментальных исследований

3.Заключения специалистов-консультантов

VII КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

45

Пишется, основываясь на данных расспроса, осмотра,

объективного исследования, лабораторных и инструментальных показателей, проводится анализ симптомов и синдромов, которые подтверждают диагноз заболевания.

VIII ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

IX ДАННЫЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

БОЛЬНОГО

1. Дневник

Дневник истории болезни заполняется каждый день и отражает динамику состояния больного за истекшие сутки и эффективность назначаемых лечебных мероприятий

Тяжелым больным заполняется почасовой дневник с четким наложением всех мероприятий и их результатов, описанием новых симптомов, обоснованием новых назначений

Ежедневно отмечается температура, частота пульса, сердечных сокращений, частота дыхания, АД, стул, диурез.

2. Этапный эпикриз

Каждые 10 дней пишется этапный эпикриз, который подводит итоги состояния больного за предшествующий период и обосновывает дальнейшую тактику ведения больного

3. Эпикриз

История болезни обычно завершается эпикризом, в котором кратко описываются:

-основные жалобы больного

-история заболевания

-объективные данные

-основные лабораторные и инструментальные исследования

-диагностическое резюме

-течение заболевания во время наблюдения

-проведенное лечение и его результаты

46

- дальнейшие рекомендации в отношении режима, лечения и

трудоустройства

ПРИЛОЖЕНИЕ

47

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

2.1.Главные:

2.2.Второстепенные:

3.АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

4.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

4.1.Социально-бытовой анамнез

4.1. 1. Детство и юность:

4.1.2. Зрелый возраст:

4.2.Вредные привычки:

4.3.Аллергологический анамнез:

4.4.Наследственность:

4.5.Эпидемиологический анамнез:

4.6.Гинекологический анамнез у женщин:

II ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА

(обоснование)

III ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1. Общий осмотр

50