3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / ПВБ Ответы Весна 9

1. Синдром абдоминальной боли. Классификация. Этиопатогенез, характеристика, клиническое значение.

2. Основные методы исследования, общая семиотика при патологии пищевода.

ОБЩАЯ СИМПТОМАТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА Заболевания пищевода характеризуются в основном симптомами, связанными с двумя видами патологического движения пищевого комка:

1)задержкой и/или замедлением антеградного движения и появлением ретроградного движения;

2)рефлюксом в пищевод содержимого желудка.

Поражения пищевода могут сопровождаться следующими жалобами: дисфагия, одинофагия

(болезненность во время глотания), изжога, регургитация, боли, кровотечение.

1.Самые распространённые методы исследования – это ph-метрия пищевода и манометрия - исследование двигательной функции пищевода.

2.Доп. Методы:

-эндоскопическое исследование,

-рентгенологическое исследование пищевода с барием - хронометрированный тест с проглатыванием воды

3. Синдром дисфагии. Виды дисфагии, классификация, клиническое значение.

Клинические симптомы:

-ощущение препятствия при прохождении пищи/жидкости по пищеводу, - чувство «застревания» пищи/жидкости,

-необходимость запивать пищу,

боль по ходу пищевода при глотании, - срыгивание, - потеря веса.

4. Основные методы исследования, общая семиотика при патологии желудка.

Инструментальные методы исследования

-Фиброэзофагогастроскопия (ФГС)

-Зондирование желудка тонким зондом

-Суточная рН-метрия желудка

К СИМПТОМАМ ЖЕЛУДОЧНОЙ ДИСПЕПСИИ ОТНОСЯТСЯ: а) тошнота б) рвота в) жидкий стул г) отрыжка д) изжога

5. Рвота. Механизм возникновения, виды рвоты, характеристика, клиническое значение.

Рвота — сложный рефлекторный акт, заключающийся в непроизвольном выбрасывании желудочного содержимого через пищевод, глотку, полость рта, который осуществляется за счет усиленной перистальтики нижних отделов желудка, расслаблении верхних отделов и пищевода при одновременном сокращении мышц диафрагмы и брюшной стенки.

Сложный механизм рвоты регулируется рвотным центром, расположенном в продолговатом мозге. Стимуляция этого центра происходит благодаря импульсам, которые передаются от рецепторов, расположенных в брюшине, почках и других органах. Стимуляция рвотного центра, в свою очередь, приводит к возникновению серии нервных импульсов, которые вызывают сокращения диафрагмы и мышц живота, а также расслабление мышц у входа в желудок, в результате чего происходит антиперистальтика и удаление содержимого желудка через рот.

В зависимости от механизмов возникновения рвоты, выделяют рвоту центрального происхождения, токсическую, связанную с отравлением организма тем или иным фактором, и висцеральную рвоту, т.е. рвоту, связанную с функциональными или органическими нарушениями деятельности внутренних органов.

Рвота центрального происхождения

Центральная рвота возникает без предшествующей тошноты, не связана с приемом пищи, сочетается не с болями в животе, а с головной болью, бывает скудной и не приносит значительного облегчения. данный тип рвоты может иметь рефлекторный механизм и возникать при неприятных впечатлениях, ощущении неприятных запахов. Центральная рвота может быть симптомом следующих заболеваний:

•Повышение внутричерепного давления.

•Мигрень.

•Опухоль головного мозга.

•Гипертонический криз.

•Менингит.

•Морская и воздушная болезнь.

Токсическая рвота

Токсическая рвота отмечается при различных интоксикациях и метаболических расстройствах:

•Отравление никотином, алкоголем, окисью углерода.

•Прием лекарственных препаратов (цитостатиков, НПВС, сердечных гликозидов).

•Хроническая почечная недостаточность.

•Диабетический кетоацидоз.

•Токсикоз беременных.

•Лучевая болезнь.

Висцеральная рвота

Висцеральная рвота связана с функциональными или органическими нарушениями деятельности внутренних органов. Обычно приводит к облегчению состояния больных, в связи с чем, они могут вызвать её искусственно с целью уменьшения болевых ощущений (например, при язвенной болезни).

Она может быть симптомом различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как:

•Гастрит, язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, рак желудка, рак пищевода.

•Острый и хронический холецистит, желчнокаменная болезнь.

•Острый и хронический панкреатит, рак поджелудочной железы.

•Острый перитонит, аппендицит, почечная колика.

•Кишечная непроходимость.

•Глистные инвазии.

С целью диагностики и определения причины возникновения рвоты, необходимо детально исследовать все особенности её проявления:

Рвота слизью, возникающая утром натощак, может отмечаться у больных хроническим алкоголизмом. Такая рвота может появляться и у больных хроническим бронхитом (особенно злостных курильщиков) во время изнурительного утреннего кашля.

Рвота, возникающая сразу после еды, наблюдается при остром гастрите, а также при локализации патологического процесса (язва, опухоль) в верхних отделах желудка. Рвота через 2,5-3 часа после еды наблюдается при поражении двенадцатиперстной кишки.

Рвота кислым желудочным содержимым может наблюдаться при обострении язвенной болезни, синдроме Золингера-Элиссона.

Желчь в рвотных массах обычно появляется при упорной и продолжительной рвоте. Кроме того, примесь желчи обнаруживают при желчнокаменной болезни. Рвота большим количеством

желчи может свидетельствовать о нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки.

При распаде злокачественной опухоли пищевода или желудка рвотные массы приобретают гнилостный запах.

Каловая рвота свидетельствует о наличие кишечной непроходимости или свища между желудком и поперечной ободочной кишкой.

Кровавая рвота – основной симптом желудочно-кишечного кровотечения. При желудочном кровотечении рвотные массы имеют характерный вид кофейной гущи.

Врачи относят рвоту к рубрике R11 в Международной классификации болезней МКБ-10.

6. Синдром пищеводного, желудочного и кишечного кровотечения. Общая симптоматология кровотечений и основные клинические признаки кровотечений из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

Кровотечение - нередкий симптом и очень опасное осложнение заболеваний желудочнокишечного тракта, которое представляет угрозу жизни человека. Причины, которые вызывают кровотечения, разнообразны.

Чаще всего кровотечением сопровождаются следующие заболевания:

•гастродуоденальные язвы и эрозии;

•язва желудка;

•язва двенадцатиперстной кишки;

•воспалительные заболевания органов пищеварительного тракта;

•поражение сосудов;

•варикозное расширение вен пищевода;

•опухоли пищеварительного тракта;

•дивертикулы пищеварительного тракта;

•болезни крови.

Диагностика причин кровотечения

В первую очередь необходимо установить, в верхних или нижних отделах ЖКТ находится источник кровотечения. Для наглядности в таблице даны клинические проявления кровотечений и, исходя из них, локализация повреждений в пищеварительном тракте.

7. Методы исследования кислотообразующей функции желудка. Диагностическое значение рНметрии.

Желудок представляет из себя сложную систему, содержащую как факторы агрессии, так и факторы защиты. Нарушение их взаимодействия и ведет к различным патологическим состояниям, которые можно назвать болезнями желудка. Именно в выяснении отношений между этими факторами и заключена цель внутрижелудочной pH-метрии. Ни один другой метод, из имеющихся сегодня, не в состоянии даже приблизиться к ней по степени проникновения в самые потаенные уголки физиологии и патофизиологии желудка.

Электрометрический метод измерения кислотности внутри желудка (внутрижелудочная pH-метрия), известный уже более 80 лет, благодаря созданию новых ацидогастрометров, переживает в наши дни второе рождение. Метод основан на возникновении разности потенциалов между двумя электродами, один из которых предназначен для сравнения, а второй – для окисления в агрессивной среде. Чем агрессивнее среда, то есть, чем выше активность ионов водорода, тем меньшую величину имеет разность потенциалов. Работу рН-зонда, несущего такие электроды, можно по аналогии сравнить с работой электрической батарейки. Подробности этого процесса Вы найдёте в разделе "Принципы рН-метрии".

В разделе "Показания к проведению рН-метрии" Вы найдёте перечень заболеваний, при которых рекомендуется проведение рН-метрии. Обращаем Ваше внимание, что есть разные виды рН-метрии, более подробное описание которых Вы найдёте в соответствующих разделах: длительная рН-метрия желудка и пищевода, кратковременная

внутрижелудочная рН-метрия и экспресс рН-метрия. Дальнейшее развитие метода привело к созданию нового направления - рН-импедансометрии.

Несколько особняком стоит эндоскопическая рН-метрия. Проводится она при проведении эндоскопического исследования. Такое исследование само по себе оказывает сильное раздражающее воздействие на желудок, поэтому результаты эндоскопической рН-метрии следует сравнивать с нормами, полученными при исследовании стимулированной секреции.

Проведение исследования состоит из нескольких этапов.

Во-первых, надо обратить внимание на пациента. Надо быть уверенным, что пациенту можно проводить зондовое исследование. Подробнее об этом смотрите разделы "Показания к проведению рН-метрии" и "Противопоказания к проведению рН-метрии".

Во-вторых, пациента к исследованию надо подготовить. Подробнее об этом в разделе "Подготовка пациента к исследованию".

В третьих, надо подготовить к работе соответствующий рН-зонд и регистрирующий прибор. Об этом в разделе "Аппаратура".

Далее надо подключить рН-зонд к регистрирующему блоку, установить рН-зонд пациенту под контролем показаний уровня рН на приборе (см. разделы "Трансназальное введение рНзонда", "Пероральное введение рН-зонда") и собственно провести само исследование.

По окончании исследования пациента освобождают от рН-зонда, который тут же отдают на соответствующую обработку, а результаты исследования обрабатывают и сохраняют в базе данных.

Сам процесс исследования сильно зависит от вида рН-метрии.

При кратковременной рН-метрии пациент находится в кресле под непосредственным наблюдением медицинского персонала, который и управляет всем процессом, включая проведение лекарственных тестов, установку соответствующих периодов исследования, выбор режимов.

При суточной рН-метрии (т.е. при рН-метрии продолжительностью до 48 часов) пациент ведёт

обычный образ жизни, быть может даже и вне лечебного учреждения. При этом пациент должен вести дневник, в котором он, по согласованию с врачом, отмечает свои действия и самочувствие. Если пациент может, то он ставит соответствующие метки с помощью клавиатуры регистрирующего блока.

Процесс исследования многогранен. Поэтому рекомендуем Вам ознакомиться с опытом других исследователей. Его Вы найдёте в разделе "Методические рекомендации".

8. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Определение. Симптоматология. Дополнительные методы исследования. Принципы терапии

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее многосимптомное заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к поражению нижнего отдела пищевода.

Такой заброс, т.е. продвижение содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер (НПС) в пищевод

называют гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР). Это нормальное физиологическое явление, если возникает изредка после приема пищи и не сопровождается неприятными субъективными ощущениями. Но если таких забросов много и они сопровождаются воспалением или повреждением слизистой оболочки пищевода, внепищеводными симптомами, то это уже болезнь.

На развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни также влияют и особенности образа жизни, такие как стресс, работа, связанная с наклонным положением

туловища, ожирение, беременность, курение, факторы питания (жирная пища, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища).

Классификация ГЭРБ

Различают две формы ГЭРБ:

•Эндоскопически-негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ). На её долю приходится около 70% случаев заболевания.

•Рефлюкс-эзофагит (РЭ) – около 30% случаев заболевания.

Причины развития ГЭРБ:

•Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС).

•Снижение способности пищевода к самоочищению.

•Повреждающие свойства рефлюктата, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод.

•Неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию забрасываемого рефлюктата.

•Нарушение опорожнения желудка.

•Повышение внутрибрюшного давления.

•Пептическая стриктура (сужение) пищевода около НПС, являющаяся осложнением хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Проявления ГЭРБ

•Проявляется ГЭРБ в первую очередь изжогой, кислой отрыжкой, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед или в ночное время. Вторым по частоте проявлением данного заболевания является загрудинная боль, которая иррадиирует в

межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки.

К внепищеводным проявлениям заболевания относят легочные симптомы (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа), отоларингологические симптомы (охриплость голоса, сухость в горле) и желудочные симптомы (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота).

Диагностика ГЭРБ

Методы диагностики ГЭРБ:

•Клинический по её проявлениям.

•Эндоскопическое исследование пищевода выявляет воспалительные изменения пищевода, эрозии, язвы, стриктуры пищевода, пищевод Барретта.

•Cуточное мониторирование рН в нижней трети пищевода определяет количество и продолжительность эпизодов заброса желудочного содержимого в пищевод, а также даёт возможность индивидуального подбора терапии и контроля эффективности действия препаратов. Например:

•Манометрическое исследование пищеводных сфинктеров позволяет выявить изменение тонуса пищеводных сфинктеров.

•Рентгенологическое исследование пищевода, которое выявляет грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, эрозии, язвы, стриктуры пищевода.

•Желудочно-пищеводная сцинтиграфия позволяет оценить пищеводный клиренс.

•Совместная рН-импедансометрия пищевода исследует нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые).

•УЗИ.

Лечение ГЭРБ

•Основой лечения является изменение образа жизни - нормализация массы тела, исключение курения, уменьшение потребления алкоголя, жирной пищи, кофе, шоколада, газированных напитков, пищу следует принимать небольшими порциями, регулярно, ужин не позднее, чем за 2-3 часа до сна, необходимо исключить нагрузки, связанные с повышением внутрибрюшного давления, а также ношение тесных поясов, ремней и т.п. Спать рекомендуется с приподнятым положением (15-20 см) головного конца кровати. Подробнее об этом в разделе рекомендации при ГЭРБ.

В настоящее время разработано Гштадское руководство по лечению ГЭРБ, в котором выделено 3 этапа оказания помощи пациентам: самолечение, первичная медицинская помощь (терапевт) и специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог).

•Если изжога или регургитация возникают 1 раз/нед. и реже, предполагается возможность самостоятельного их купирования лекарственными препаратами, обычно рекомендуемыми фармацевтом в аптеке. На этом этапе наиболее приемлемыми средствами являются антациды, но при необходимости могут использоваться ИПП и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

•Если изжога или регургитация возникают 2 и более раз в неделю - требуется обращения к терапевту, который проводит общеклиническое обследование без применения без дополнительных исследований.

•Наличие симптомов «тревоги», или атипичных внепищеводных проявлений ГЭРБ, является показанием для консультации гастроэнтеролога.

Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена, в основном, на лечение эзофагита, уменьшение количества эпизодов ГЭР, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиты слизистой оболочки пищевода и включает, как правило, три группы препаратов – антисекреторные средства (в основном это ингибиторы протонной помпы), прокинетики, антациды.

Наиболее эффективным препаратами для лечения ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП)

– омепразол, панторазол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол и декслансопразол. Препа раты эффективны и безопасны при длительном применении (месяцами).

При лечении ГЭРБ применяют невсасывающиеся антациды трёх поколений: I-е поколение

– фосфалюгель (алюминия фосфат в сочетании с антисептиком и агар-агаром), II-е поколение – алюминиево-магниевые антациды (маалокс, мегалак, алмагель и др.), III-е поколение – алюминиево-магниевые антациды в комплексе с альгинатами (топалкан, гевискон и др.).

Наиболее эффективны невсасывающиеся антациды II-ого поколения, прежде всего маалокс. Ориентировочно антациды назначаются в течение 4-6-8 недель. Они также могут назначаться симптоматически, когда изжога беспокоит редко.

В качестве прокинетика применяют мотилиум. Курс лечения при катаральном или эндоскопически негативном эзофагите длится около 4 недель, при эрозивном 6-8 недель, при отсутствии эффекта лечение может быть продолжено до 12 недель и более.

При щелочном (желчном) рефлюксе показан урсосан или урсофальк.

Критерием выздоровления является исчезновение клинических симптомов и данные эндоскопического исследования.

Врачи относят гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь к рубрике K21 в Международной классификации болезней МКБ-10.