3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Учебно-методическое пособие. ХОБЛ. БА

Оценка спирометрических данных необходима также для получения представлений о тяжести ХОБЛ в зависимости от степени ограничения воздушного потока (Таблица №3). В данном случае спирометрию следует проводить после ингаляции адекватной дозы бронхолитика с целью минимизации вариабельности результатов.

Таблица №3. Классификация степени тяжести ограничения воздушного потока при ХОБЛ (основанная на постбронходилятационном ОФВ1)

К настоящему моменту времени накоплен большой объем данных по обследованию пациентов с помощью спирометрической классификации GOLD.

Было выявлено, что ухудшение показателей ограничения скорости воздушного потока увеличивается риск обострений, госпитализаций и смерти пациентов с ХОБЛ (Таблица 4).

Таблица 4. Риск обострений, госпитализаций и смертности при ХОБЛ в зависимости от степени тяжести по спирометрической классификации GOLD:

данные по группам плацебо из исследований TORCH, UPLIFT, ECLIPSE

Так, из приведенной выше таблицы следует, что при средней степени тяжести ХОБЛ по GOLD не более 20% пациентов подвержены частым обострениям, требующим лечения антибиотиками и/ или системными глюкокортикостероидами, в то время как при крайне тяжелом течении ХОБЛ их число возрастает до 54%.

ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХОБЛ

В настоящее время признано, что ХОБЛ характеризуется множеством симптомов, а не только одышкой и требует комплексной оценки. Новые подходы к оценки ХОБЛ состоят в следующем:

1.оценка симптомов по шкалам (mMRC и CАT –тест);

2.оценке спирометрических показателей;

3.оценка риска обострений;

4.оценка сопутствующих заболеваний.

Для оценки тяжести одышки применяется опросник Британского медицинского исследовательского совета Modified British Medical Research Council (mMRC) (Таблица №5).

Таблица №5. Модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки

ПОЖАЛУЙСТА, ПОМЕТЬТЕ КВАДРАТИК, КОТОРЫЙ ПРИМЕНИМ К ВАМ (ТОЛЬКО ОДИН КВАДРАТИК)

mMRC, степень 0. Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке

mMRC, степень 1. Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму

mMRC, степень 2. Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе

mMRC, степень 3. Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности

mMRC, степень 4. У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь

21

Тест оценки ХОБЛ (CAT) представляет собой опросник из восьми пунктов, позволяющий сформировать числовой показатель, характеризующий ухудшение состояния здоровья пациентов с ХОБЛ. Количество баллов при выполнении теста находиться в диапазоне от 0 до 40. Показатель хорошо коррелирует с результатами оценки качества жизни по SGRQ, а также документирован во многих публикациях [20] (Таблица №6).

Таблица №6. Оценочный тест ХОБЛ (CAT)

0 – 10 баллов – Незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

11 – 20 баллов – Умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

22

21 – 30 баллов – Сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

31 – 40 баллов – Чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

Группирование пациентов с ХОБЛ на основе интегральной оценки показателей впервые было предпринято в 2011 на основе оценки симптомов, спирометрической классификации, а также оценки риска обострений (Таблица №7).

Таблица № 7 Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011 г.)

В новой редакции GOLD 2014 года группирование пациентов на основе интегральной оценки показателей, включающих симптомы, спирометрические данные и риск развития обострений представлен на рисунке 2.

При использовании подхода, представленного на рис.2, сначала надо оценить симптомы заболевания по шкале CAT (или одышки по mMRC). Затем определить к какой стороне квадрата относиться пациент. К левой стороне квадрата относят тех больных, которые имеют «меньше симптомов», т.е. менее 10 баллов по CAT и степень одышки 0-1 по mMRC, а к правой стороне тех, кто имеет «больше симптомов» (CAT >10 баллов) или «большую одышку» (степень >2 mMRC).

Затем следует оценить риск обострений, чтобы определить, относится ли пациент к нижней части квадрат «низкий риск» или к верхней части – «высо-

кий риск». Это можно сделать одним из трех методов:

23

1) использовать спирометрию для определения степени тяжести ограниче-

ния скорости воздушного потока, согласно классификации GOLD. Так клас-

сы GOLD 1 и GOLD 2 указывают на низкий риск обострений, a GOLD 3 и GOLD 4 – на высок риск;

2) определить количество обострений, которые были у пациента за пред-

шествующие 12 месяцев (0 или 1) указывают на низкий риск обострений, 2 и

более – на высокий риск; 3) определить, были ли в предшествующем году у пациента одна (или бо-

лее) госпитализаций по поводу обострения ХОБЛ.

У некоторых пациентов степень риска, оцененная по этим трем методикам,

не совпадает; в таком случае уровень риска следует определять методом, ука-

зывающим на высокий риск обострений.

Пример. Представьте, что у пациента, имеющего 18 баллов шкале CAT,

ОФВ1 –55% от должного и за последние 12месяцев было 3 обострения. При оценке симптомов с помощью теста CAT видно, что пациент относится к ка-

тегории «больше симптомов» (CAT >10 баллов) и поэтому его следует нести в группу В или D.

Рис. 2 Группирование пациентов с ХОБЛ на основе интегральной оценки показателей (GOLD, 2014).

24

Данные спирометрии указывают на «низкий риск обострений», так как па-

циент относится к категории GOLD 2 (ограничение скорости воздушного по-

тока средней степени тяжести). С учетом этих показателей данного больного надо бы отнести к категории В, однако, у него было три обострения за по-

следние 12 месяцев и, следовательно, по этому критерию пациента следует отнести к категории D, что означает «высокий риск».

Подводя итог, можно описать группы пациентов с дующим образом:

1.пациенты группы А - «низкий риск», «меньше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдают спирометрический класс GOLD 1 или

GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и/или 0–1 обострение в год с госпитализацией по по-

воду обострения и количество баллов по CAT <10 или степень одышки по mMRC I.

2.пациенты группы В – «низкий риск», «больше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдают спирометрический класс GOLD 1 или

GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени) и/или 0–1 обострение в год и отсутствие госпитализаций по поводу обострения и количество баллов по CAT >10 или степень одышки по mMRC >2;

3.пациенты группы С – «высокий риск», «меньше – симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается метрический класс GOLD 3 или GOLD 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или тяжелой сте-

пени) и/или >2 обострений в год, приведшего к госпитализации, и ко-

личество баллов по CAT <10 или степень одышки по 0–1;

4.пациенты группы D – «высокий риск», «больше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается метрический класс GOLD 3 или GOLD 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или тяжелой сте-

пени) и/или >2 обострений в год и количество баллов по CAT >10 или

степень одышки <2 по mMRC.

ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА ХОБЛ

25

При формулировке диагноза следует ограничиться указанием нозологии,

степени тяжести, фазы заболевания и наличия осложнений.

Например: ХОБЛ. Фаза ремиссии. Средняя степень тяжести. Эмфизема легких. ДН I.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ХОБЛ

Лучевая диагностика. Рентгенография не эффективна для диагностики ХОБЛ, однако важна для исключения альтернативных заболеваний или вы-

явления сопутствующих патологий, например: бронхоэктатической болезни,

заболеваний плевры, заболеваний опорно-двигательного аппарата (кифоско-

лиоз), поражений сердца (кардиомегалия).

Рентгенологические изменения, связанные с ХОБЛ, включают признаки гиперинфляции (уплощенная диафрагма в боковой проекции, увеличение объема ретростернального воздушного пространства), повышенную прозрач-

ность легких, быстрое исчезновение сосудистого рисунка.

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки не рекомендуется в ру-

тинной практике. Однако если имеются сомнения в диагнозе ХОБЛ, КТ вы-

сокого разрешения может помочь провести дифференциальную диагностику.

Кроме того, при рассмотрении вопроса о хирургическом вмешательстве, та-

ком как операция уменьшения объема легкого, проведение КТ грудной клет-

ки необходимо, поскольку распределение эмфиземы является одним из важ-

нейших факторов, определяющих показания к операции.

Легочные объемы и диффузионная способность. У пациентов с ХОБЛ,

начиная с ранних стадий заболевания, характерна задержка воздуха в легких

(повышение остаточного объема) и по мере снижения скорости воздушного потока развивается статическая гиперинфляция (увеличение общей емкости легких). Эти изменения регистрируются при проведении плетизмографии или, менее точно, при измерении объема легких методом разведения гелия.

Указанные измерения позволяют оценить степень тяжести ХОБЛ, но не яв-

ляются определяющими для выбора лечебной тактики.

26

Измерение диффузионной способности легких по оксиду углерода дает информацию о функциональном вкладе эмфиземы в ХОБЛ и часто бывает полезным при обследовании пациентов с одышкой, несоразмерной с выраженностью ограничения скорости воздушного потока.

Оксиметрия и исследование газов артериальной крови. Пульсоксиметрию можно использовать для оценки степени насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации) и для оценки потребности в допол-

нительной кислородотерапии. Пульсоксиметрию необходимо проводить всем стабильным пациентам с ОФВ1 <35% от должного или с клиническими признаками развития дыхательной или правожелудочковой сердечной недостаточности. Если периферийная сатурация по данным пульсоксиметрии составляет <92%, надо провести исследование газов артериальной крови.

Скрининг дефицита альфа1 – антитрипсина. ВОЗ рекомендует: у пациен-

тов с ХОБЛ, проживающих на территориях с высокой частотой встречаемости дефицита альфа1–антитрипсина проводить скрининг на наличие данного генетического нарушения.

Обычно это пациенты, которым диагноз ХОБЛ был установлен в молодом возрасте (<45 лет), с эмфиземой нижних долей. Выявление членов семьи и семейный скрининг полезны для проведения соответствующих консультаций.

Если сывороточная концентрация альфа1–антитрипсина составляет менее 1520% от нормального уровня, то высока вероятность, что больной страдает гомозиготным типом дефицита альфа1–антитрипсина.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХОБЛ

В соответствие с «Глобальной инициативой по ХОБЛ» (2014) в таблице №8 приводится следующий перечень заболеваний, требующих дифференциальной диагностики с ХОБЛ, и в первую очередь с бронхиальной астмой, застойной сердечной недостаточностью и др.

27

Таблица №8. Дифференциальная диагностика ХОБЛ.

Примечание. Эти признаки обычно характерны для соответствующих заболеваний, но не обязательны. Например, у человека, никогда не курившего, может возникнуть ХОБЛ (особенно в развивающихся странах, где другие факторы риска могут иметь большее значение, чем курение сигарет); бронхиальня астма может возникнуть у взрослых и даже у пожилых пациентов.

СИНДРОМ ПЕРЕКРЕСТА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ХОБЛ

Дифференциальный диагноз у больных с респираторными симптомами за-

висит от возраста. У детей и молодых взрослых, если исключены инфекци-

28

онное заболевание и нереспираторные патологии (например, врожденный порок сердца, дисфункция голосовых связок), наиболее вероятным хрониче-

ским заболеванием дыхательных путей является бронхиальная астма. У

взрослых (обычно в возрасте после 40 лет) чаще наблюдается ХОБЛ, и отли-

чить бронхиальную астму с хроническим ограничением скорости воздушно-

го потока от ХОБЛ становится проблематичным.

У значительной доли пациентов с симптомами хронического заболевания дыхательных путей выявляются признаки, как бронхиальная астма, так и ХОБЛ. Для описания таких пациентов применялись несколько диагностиче-

ских формулировок, большинство которых включало слово «перекрест», и

эта тема широко обсуждалась.

Показано, что пациенты с признаками бронхиальной астмы, так и ХОБЛ испытывают частые обострения, и низкое качество жизни, более быстрое снижение функции легких и высокую смертность. В этих сообщениях доля пациентов с признаками, как бронхиальной астмы, так и ХОБЛ изменялась от

15 до 55% в зависимости от использованных критериев включения в следо-

вание.

Документ о диагностике пациентов с хроническим заболеванием дыха-

тельных путей был разработан Научными комитетами GINA и GOLD на ос-

нове подробного обзора имеющейся литературы и консенсуса экспертов. В

нем предложен термин «синдром перекреста» бронхиальной астмы и ХОБЛ

(СПБАХ)». Таким образом, выделена категория пациентов, у которых при-

сутствуют оба заболевания одномоментно, что требует индивидуализации лечения данной группы больных.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (БА).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БА.

Cовpеменная тpактовка бронхиальной астмы (БА), как заболевания, ос-

нована на воcпалительной теоpии и предполагает пеpcиcтиpующий xаpактеp

воcпаления.

29