3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Учебно-методическое пособие. ХОБЛ. БА

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА.

Учебно–методическое пособие

Ростов–на–Дону

2016

0

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА.

Учебно–методическое пособие

Ростов–на–Дону

2016

1

УДК616.24075.9)

ББК 54.12я7 Ч-25

Частная патология органов дыхания. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Бронхиальная астма: учеб.–метод. пособие / сост.: А.В. Ткачев, Л.А. Дударева, Е.Н.Веселова, Е.Г. Боханова; ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. – Ростов н/Д: Изд–во РостГМУ, 2016. – 57с.

В учебно–методическом издании изложены современные представления об этиологии, клинике, диагностике и лечении хронического обструктивной болезни лёгких.

Предназначено для врачей терапевтов, интернов, ординаторов.

Редактор

Ткачев А.В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Рецензенты:

Павленко В.В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России. Терентьев В.П., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 1 ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Утверждено центральной методической комиссией ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Протокол № от

Одобрено на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней. Протокол № от

©ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2016

©Ткачев А.В., Дударева Л.А., Веселова Е.Н., Боханова Е.Г., составление, 2016

2

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА) – эти заболевания, являются четвертой причиной по частоте смерт-

ности в мире и, представляют серьезную угрозу здоровью населения, кото-

рую необходимо как предупреждать, так и лечить. В течение ближайших де-

сятилетий прогнозируется рост заболеваемости ХОБЛ и БА в результате со-

храняющегося влияния факторов риска и старения популяции.

БА страдает около 300 млн. человек в мире. Сегодня это заболевание представляет серьезную проблему для здравоохранения, поскольку затраги-

вает почти все возрастные группы, ежегодно увеличивается распространен-

ность данного заболевания и наноситься серьезный экономический ущерб обществу за счет потери производительности труда и инвалидизации населе-

ния.

«Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (GINA) была впервые создана в 1998 году с целью повышения уровня знаний медиков о БА и по-

вышения координированности действий на международном уровне по про-

филактике и лечению данного заболевания.

В 2014 году доклад «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» был значительно пересмотрен с позиции накопленных знаний доказательной медицины. Доклад был обновлен в 2014 году и потребо-

вал некоторой коррекции наших представлений об интегрированном походе к терапии и выявлению БА, что также вызывает необходимость рассмотрения в данном учебно-методическом издании современных представлений о концеп-

ции данного заболевания.

Впервые в 1998 году при сотрудничестве Национального института сердца,

легких и крови, Национальных институтов здравоохранения и Всемирной ор-

ганизации здравоохранения была сформирована «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (GOLD). Целью данной инициа-

3

тивы является повышение уровня знаний о заболевании, снижение уровня бо-

лезненности ХОБЛ и смертности от него.

В 2001 году был опубликован первый согласительный доклад «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ». Данная публикация не преследовала цели послужить учебником по ХОБЛ, а была направлена на объ-

единение имевшихся в то время знаний об этом заболевании. Доклад был под-

готовлен специалистами с большим опытом научных исследований и лечения пациентов с ХОБЛ на основе наиболее достоверных на текущий момент кон-

цепций патогенеза ХОБЛ, а также данных о наиболее успешных программах профилактики и лечения.

Непосредственно после первого издания согласительного доклада в 2001

году в связи с рассмотрением результатов публикуемых исследований по ХОБЛ ежегодно научный комитет GOLD перерабатывал и выпускал в свет новое изда-

ние «Глобальной инициативы…». Последнее обновление вышло в 2014 году и содержало новые подходы к терапии ХОБЛ с описанием лекарственных и неле-

карственных методов лечения в зависимости от стадии заболевания. Все это по-

будило авторов данного учебно-методического пособия резюмировать совре-

менные представления об этиологии, клинике, диагностике и прежде всего ле-

чении ХОБЛ.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХОБЛ

ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характе-

ризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока,

которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспа-

лительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов.

Хроническое ограничение скорости воздушного потока, характерное для ХОБЛ, вызывается поражением мелких бронхов в виде обструктивного брон-

хиолита с деструкцией паренхимы – эмфиземы легких, причем степень преоб-

ладания того или другого может быть разной у каждого пациента.

4

Хроническое воспаление вызывает структурные изменения и сужение мел-

ких бронхов, а деструкция легочной паренхимы приводит к потере прикрепле-

ния альвеол к мелким бронхам и уменьшению эластической тяги легких. Эти изменения уменьшают способность дыхательных путей оставаться раскры-

тыми во время выдоха.

Ограничение скорости воздушного потока лучше всего измеряется с по-

мощью спирометрии, поскольку это наиболее распространенный и воспро-

изводимый метод исследования функции легких.

Следует отметить, что термины «эмфизема» и «хронический бронхит», не включены в определение ХОБЛ. В соответствии с «Глобальной инициати-

вой…», эмфизема, или деструкция альвеол, – это патоморфологический термин, который часто некорректно используется в клинической практике и описывает только одно из многих структурных изменений, имеющихся при ХОБЛ.

В свою очередь, понятие «хронический бронхит», подразумевающий наличие кашля и продукции мокроты на протяжении не менее 3 месяцев в течение двух лет подряд, остается термином, который применяется для клинических и для эпидемиологических целей. Следует также понимать,

что хронический бронхит совершенно самостоятельное заболевание, которое может предшествовать развитию ограничения скорости воздушного потока или сопровождать его, а может наблюдаться и у пациентов с нормальными спирометрическими показателями.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХОБЛ

Сведения о распространенности ХОБЛ имеют значительные расхождения,

что обусловлено различиями в методах исследования и подходах к анализу данных [3]. Однако в большинстве стран выявлено, что не менее 6% населения страдает ХОБЛ. Распространенность ХОБЛ у курильщиков и бывших куриль-

щиков значительно больше, чем у некурящих. Рост заболевания отмечается с возрастом, так у лиц старше 40 лет значительно чаще выявляется ХОБЛ, чем у

5

лиц младше 40 лет. В отношении пола, следует отметить, что в большей степени ХОБЛ подвержены мужчины, нежели женщины. По прогнозам «Исследования глобального ущерба от заболеваний», ХОБЛ к 2030 году выйдет на 4-е место среди причин смертности. Увеличение числа смертей, прежде всего, связано с рядом причин: распространяющейся эпидемией курения, ростом продолжительности жизни в мире, а также со снижением смертности от других причин, например, от сердечнососудистых и инфекционных заболеваний.

ХОБЛ наносит большой экономический ущерб. Так, по расчетам в Европейском союзе, общие прямые затраты на болезни органов дыхания составляют примерно 6% всего бюджета здравоохранения, при этом затраты на лечение ХОБЛ достигают 56% от этих затрат (38,6 млрд. евро). В США прямые затраты на лечение ХОБЛ составили 29,5 млрд. долл., а непрямые достигли

20,4 млрд. долларов. Следует отметить, что наибольший экономический ущерб приносит лечение обострений ХОБЛ. Поэтому имеется прямая зависимость между степенью тяжести данного заболевания и затратами на ее лечение. Например, увеличение тяжести ХОБЛ способствует многократному росту затрат, связанных с госпитализациями и амбулаторной кислородотерапией.

Учитывая вышесказанное, знания касающиеся факторов риска ХОБЛ, особенностей профилактики, диагностики и лечения необходимы врачу терапевту с позиции современных представлений «Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких» последнего пересмотра.

ФАКТОРЫ РИСКА ХОБЛ

ХОБЛ развивается при взаимодействии внутренних и внешних факторов (Таблица №1).

К внутренним факторам следует отнести, прежде всего, генетические особенности. Наиболее исследованным генетическим фактором риска является наследственная недостаточность альфа 1 –антитрипсина, который является

ингибитором сериновых протеиназ системного кровотока. Современные ге-

6

нетические исследования предполагают также влияние и других генетических дефектов на предрасположенность к ХОБЛ. Например, с нарушением функции легких связывают мутации гена, кодирующего матриксную металлопротеиназу 12 (ММР12), а также гена альфа – никотин – ацетилхолинового рецептора и гена белка семейства Hedgehog (HHIP). Генетическими особенностями можно объяснить развитие ХОБЛ у некурящих лиц.

Таблица № 1. Факторы риска ХОБЛ.

Генетические факторы (недостаточность aльфа1 – антитрипсина)

Рост легких

Курение табака

Производственная пыль и химикаты

Атмосферные поллютанты

Инфекции

Социально-экономический статус

По данным современной литературы, процессы, влияющие на рост и развитие легких, могут играть роль внутренних факторов, предрасполагающей к развитию ХОБЛ. Предполагают, что любое неблагоприятное воздействие, влияющее на рост легких во время внутриутробного развития, либо в детском возрасте увеличивает индивидуальный риск данного заболевания.

Так, по данным крупного исследования и метаанализа подтвердилось наличие положительной корреляции между массой тела ребенка при рождении и ОФВ1 во взрослом возрасте. Также в исследованиях было установлено,

что респираторные инфекции в раннем детском возрасте предрасполагают к развитию ХОБЛ, как и курение у взрослых.

Среди внешних факторов, способствующих развитию ХОБЛ, прежде всего, следует отметить курение, загрязнение окружающей среды и социально – экономический статус.

7

Эпидемиологические исследования подтверждают, что активное куре-

ние сигарет является наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ. У

курильщиков сигарет наблюдается повышенная распространенность респи-

раторных симптомов и расстройств легочной функции, ускоренное ежегод-

ное снижение ОФВ1 и повышенная смертность от ХОБЛ по сравнению с некурящими. Другие виды курения табака (например, трубка, сигары, каль-

ян) и курение марихуаны также являются факторами риска развития ХОБЛ.

Пассивное курение (синоним: вдыхание табачного дыма из окружающей сре-

ды - environmental tobacco smoke, ETS) также может вносить свой вклад в развитие респираторных симптомов и ХОБЛ вследствие увеличения общего ущерба легким от ингалируемых частиц и газов. Курение во время беремен-

ности также может подвергать плод риску путем вредного воздействия на внутриутробный рост и развитие легких и, возможно, первичного антигенно-

го воздействия на иммунную систему. Диагностически значимым является расчет индекса курящего человека. Индекс курящего человека = количество,

выкуренных сигарет в день х число месяцев в году. Если индекс составляет более 160, то курение у данного человека представляет риск в отношении развития ХОБЛ.

Еще одним фактором риска ХОБЛ являются профессиональные вредности,

такие как органические и неорганические пыли, а также химические агенты и дымы, являются недооцененным фактором риска ХОБЛ. В США было про-

ведено крупное популяционное исследование NHANES III, включавшее по-

чти 10000 взрослых лиц в возрасте 30-75 лет, которым оценивали функцию легких. Анализ данных показал, что доля больных ХОБЛ, обусловленной профессиональной деятельностью, составляла 19,2% среди всех обследо-

ванных и 31,1% среди никогда не куривших лиц. Эти результаты согласуют-

ся с опубликованным отчетом Американского торакального общества (American Thoracic Society), в котором сделан вывод, что профессиональные вред-

ности являются причиной 10-20% всех случаев развития симптомов или

нарушений функции легких, характерных для ХОБЛ. Профессиональный

8

риск в развивающихся странах, вероятно, гораздо выше, чем выявленный по данным исследований, проведенных в Европе и Северной Америке.

Сжигание на открытом огне или в плохо работающей печи древесины,

навоза, соломы и угля может приводить к чрезвычайно сильному загрязне-

нию воздуха в помещении. Всё большее количество данных свидетельствуют о том, что загрязнение воздуха внутри жилища вследствие сжигания биоор-

ганического топлива для приготовления пищи и обогрева в плохо вентилиру-

емых жилых помещениях является важным фактором риска развития ХОБЛ.

Почти 3 млрд. людей в мире используют уголь и биоорганическое топливо в качестве основного источника энергии для приготовления пищи, обогрева и других хозяйственных целей. Таким образом, группа риска во всем мире чрезвычайно велика.

По современным представлениям, еще одним фактором риска ХОБЛ является социально – экономический статус. Так, риск развития заболевания обратно пропорционален социально – экономическому статусу. По-

видимому, это связано с пребыванием людей долгое время в условиях ску-

ченности и в районах с загрязненной атмосферой, а также плохим питанием и более частыми инфекционными заболеваниями среди малообеспеченного населения.

ПАТОГЕНЕЗ ХОБЛ

Вдыхание сигаретного дыма и вредных частиц, таких как поллютанты в результате сжигания биоорганического топлива, приводит к воспалению в легочной ткани у лиц, склонных к развитию ХОБЛ. Патологический воспа-

лительный ответ может вызывать разрушение паренхимы легочной ткани и приводить к развитию эмфиземы легкого, а также к и нарушению работы за-

щитных механизмов легочной ткани, что и ведет к фиброзу мелких бронхов.

Следствием этих патологических изменений является возникновение ограни-

чения скорости воздушного потока.

Для пациентов с ХОБЛ характерна специфическая картина воспаления с

повышением числа CD8+ (цитотоксических) Тс1-лимфоцитов. Эти клетки, а

9