3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Учебно-методическое пособие Клиническая диагностика заболеваний органов дыхания

колеблясь, дают звуковое явление, называемое везикулярным дыханием. Везикулярное дыхание более выражено на передней поверхности легких, особенно в подключичных областях, затем в подлопаточной области и в нижней половине подмышечной области.

Физиологические причины изменения везикулярного дыхания:

•у гиперстеников по сравнению с астениками интенсивность везикулярного дыхания слабее,

•у мужчин – слабее по сравнению с женщинами,

•у взрослых – слабее, чем у подростков; у детей везикулярное дыхание очень громкое. Оно носит название пуэрильного (рuег – мальчик)

исвязано с тем, что у детей довольно тонкая грудная клетка, более узкие бронхи, близко расположенные к поверхности, и более эластичные стенки альвеол.

Над различными участками грудной клетки везикулярное дыхание имеет различную интенсивность, так как легкие в различных частях имеют разный объем, а грудная стенка – неравномерную толщину. Над верхушками легких и в области их нижних краев количество легочной ткани небольшое, в связи с чем в этих местах везикулярное дыхание относительно слабое, оно хорошо слышно там, где много альвеолярной ткани – в подлопаточных областях и над нижнебоковыми поверхностями грудной клетки. Мышечный слой справа, как правило, развит лучше, чем слева, сзади – лучше, чем спереди. По этой причине везикулярное дыхание слева громче, чем справа, а спереди громче, чем сзади. Под ключицей, где грудная стенка относительно тонкая, везикулярное дыхание наиболее громкое.

Изменение везикулярного дыхания

Различают ослабление и усиление везикулярного дыхания.

Ослабление может быть физиологическим и патологическим. Ослабление везикулярного дыхания характеризуется коротким вдохом, обычно не выслушиваемым выдохом.

Патологические пульмональные причины ослабления везикулярного дыхания.

1. Повышение воздушности легочной ткани (эмфизема легких), сопровождаемое уменьшением эластических свойств стенок легочных альвеол, которые находятся в состоянии постоянного инспираторного напряжения со значительно исчерпанным запасом амплитуды колебаний как на вдохе, так и на выдохе, что приводит к ослаблению везикулярно-

81

го дыхания, а также в связи с уменьшением количества функционирующих альвеол вследствие дегенеративных изменений.

2.Воспалительное уплотнение легочной ткани (пневмония в начальной стадии). В этом случае эластические свойства стенок альвеол, также, уменьшены в силу их воспалительного отека, утолщения. Возникшая от этого ригидность альвеолярных стенок значительно снижает амплитуду их колебаний при дыхании.

3.Обтурационный ателектаз. В спавшийся участок легкого воздух не проникает, поэтому дыхание над местом ателектаза становится ослабленным или полностью отсутствует.

4.Сужение просвета бронха (бронхов): количество воздуха, воздействующего на стенки альвеол, уменьшается.

5.Плевральные шварты.

6.Жидкость в плевральной полости (вследствие отдаления легкого в глубину грудной клетки и увеличения расстояния от поверхности грудной клетки, а также плохой проводимости звука жидкостью, находящейся в плевральной полости).

7.Воздух в плевральной полости (закрытый пневмоторакс). Ослабление или усиление везикулярного дыхания следует рассматривать, как количественные его изменения, но существуют также и качественные изменения. К ним относятся такие разновидности везикулярного дыхания, как жесткое, саккадированное и дыхание с удлиненным выдохом.

При резком неравномерном сужении просвета мелких бронхов или бронхиол, наступающем вследствие воспалительного отека их слизистой, везикулярное дыхание особенно усиливается и хорошо слышно, как на вдохе, так и на выдохе. В целом оно приобретает грубый, жесткий характер, в связи с чем называется жестким дыханием. По аускультативным характеристикам жесткое дыхание отличается от усиленного везикулярного дыхания. Последнее, как и нормальное везикулярное дыхание, мягкое, ровное, но несколько усиленно.

Разновидностью везикулярного дыхания является прерывистое (саккадированное) дыхание. Это дыхание, происходящее в виде ряда отдельных коротких вдохов, прерываемых короткими паузами. Если дыхание распространяется на все пространство легких, то причиной является неравномерное сокращение дыхательных мышц (мышечная дрожь на холоде и т.д.). В том случае, если такое дыхание выслушивается на определенном и строго ограниченном пространстве, то является результатом сужения мелких бронхов в данном участке легких, воспалительного процесса в них.

82

Побочные дыхательные шумы. К побочным дыхательным шумам относятся звуки, которые образуются в легких сверх дыхания (нормального или патологического) и выслушиваются наряду с ним. При наличии в легких побочного дыхательного шума выслушиваются одновременно два звука: основной дыхательный шум, т.е. тот или иной вид дыхания, и добавочный шум (хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум).

Хрипы – дополнительные дыхательные шумы, возникающие в воздухоносном пространстве дыхательных путей легких при наличии в бронхах, легочных альвеолах или патологических полостях (каверны, бронхоэктазы и др.) жидкого содержимого, при нарушении бронхиальной проходимости (в результате спазма бронха, набухании его слизистой оболочки, обтурации опухолью), вследствие расправления спавшейся паренхимы легкого в зоне ее структурных изменений или сдавления.

По механизму образования и характеру звука хрипы подразделяют на сухие и влажные.

Механизм возникновения сухих хрипов:

1)слизистый, вязкий секрет бронхов прочно пристает к их стенке и, особенно при набухающей, уже воспалительно-отечной слизистой, неравномерно суживает их просвет, прохождение тока воздуха при вдохе,

аособенно при выдохе, вызывает звуковые явления, которые можно расценить как стенотические шумы;

2)вязкий секрет слизистой бронхов благодаря своей текучести легко образует прочные нити, которые могут свободно перекидываться от одной стенки бронха к другой и, приходя в колебание от движений воздуха, дают начало различным звукам;

3)спазм мелких бронхов.

Сухие хрипы возникают только в бронхах и в тех случаях, когда их просвет суживается или когда в них имеется вязкий секрет.

Сухие хрипы могут выслушиваться во время и вдоха, и выдоха. Однако на вдохе они выслушиваются реже, поскольку в эту фазу дыхания просвет бронхов обычно увеличивается пропорционально расширению объема легких и условия для возникновения хрипов ухудшаются. По громкости, высоте и тембру сухие хрипы могут быть разнообразными, что зависит от степени сужения бронха и от его калибра. Громкость сухих хрипов зависит от глубины расположения пораженного бронха и от силы акта дыхания. Хрипы, которые образуются в крупных и средних

84

бронхах, по тембру низкие - гудящие жужжащие, в мелких бронхах и бронхиолах высокие - свистящие.

Диагностическое значение сухих хрипов заключается в том, что они являются характерным признаком сухого бронхита, а также резкого сужения бронхов. Для бронхиальной астмы в период приступа характерны распространенные обильные разнокалиберные (жужжащие и свистящие) сухие хрипы с различными музыкальными оттенками. Их часто можно выслушать на расстоянии – дистанционные хрипы. Если сухие хрипы стойко выслушиваются лишь на одном участке, они могут быть симптомом местного воспалительного очага в легком с уменьшением просвета бронхов (иногда при туберкулезе легких, очаговом пневмосклерозе, при опухоли бронха).

Влажные хрипы. Механизм образования обусловлен скоплением в дыхательных путях, либо в сообщающихся с ними патологических полостях, жидкости (экссудата, транссудата, бронхиального секрета, крови). В условиях функциональной деятельности легких воздух во время вдоха и выдоха при наличии в просвете бронхов жидкого содержимого проходит через него и на поверхности последнего образуются и тотчас лопаются более или менее крупные пузырьки: это явление дает отрывистый шум и носит название влажных хрипов. Влажные хрипы образуются преимущественно на вдохе, так как во время него скорость воздушного потока наиболее высокая.

Влажные хрипы по калибру подразделяются на мелко-, средне-, крупнопузырчатые. Величина хрипов зависит от калибра (диаметра) бронхов или размеров патологической полости, в которой они образуются. Мелкопузырчатые хрипы возникают в мелких и мельчайших бронхах при воспалении слизистой оболочки последних. Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при бронхопневмонии, инфаркте легкого, бронхиолите и в начальной фазе аускультативных проявлений отека легких. Среднепузырчатые хрипы образуются в бронхах среднего калибра или в мелких полостях. Возникают они при бронхите, пневмонии с множественными мелкими абсцессами, при отеке легких. Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются в крупных бронхах, в трахее и крупных патологических полостях. О полости предполагают в том случае, когда выявляется наличие крупнопузырчатых

85

влажных хрипов в таких местах легких, где не имеется соответствующей величины крупных бронхов.

Влажные хрипы подразделяются на звучные (звонкие или консонирующие) и незвучные (незвонкие или неконсонирующие). Хрипы, образующиеся в бронхах, окруженных нормальной легочной тканью, не очень ясные, слышатся как бы издалека, поскольку заглушаются «воздушной подушкой» легких, которая прикрывает бронхи. Такие хрипы называются незвучными. Они свидетельствуют о процессе воспаления внутри бронха. Если воспалительный процесс с бронхов переходит на легочную ткань, последняя становится плотной, и тогда звуки, образующиеся в просвете бронхов, проводятся лучше, в связи с чем хрипы выслушиваются яснее, как бы под самым ухом. Такие хрипы называются звучными. Влажные звучные хрипы выслушиваются и над полостями вследствие того, что последние, как правило, окружены плотной воспалительной тканью, а также из-за резонанса. Появление звучных хрипов в нижних отделах легких может указывать на воспаление легочной ткани, окружающей бронхи, а в подключичных или подлопаточных областях - на наличие туберкулезного инфильтрата или каверны. Количество влажных хрипов зависит от количества мокроты, силы дыхательных движений и локализации патологического процесса.

Крепитация – шум, напоминающий треск, образующийся от разъединения или разлипания во время или, точнее, в конце вдоха, спавшихся и более чем обычно увлажненных стенок альвеол. Слипание стенок альвеол может быть при пропитывании их экссудатом, транссудатом, кровью.

Крепитация возникает в альвеолах и имеет отличительные признаки:

1)крепитация выслушивается только на высоте вдоха, мелкопузырчатые хрипы – во время вдоха и выдоха;

2)крепитация всегда более обильная, чем мелкопузырчатые хрипы, так как альвеол в каждой акустической сфере значительно больше, чем бронхов;

3)крепитация после кашля не меняется, тогда как мелкопузырчатые влажные хрипы изменяются (увеличение в числе, уменьшение и т. д.);

4)крепитация появляется одновременно в виде короткого звукового взрыва, мелкопузырчатые хрипы имеют всегда большую протяженность во времени;

86

5) крепитация имеет постоянный состав и однородный калибр звуков. Крепитация может появляться иногда и при физиологических усло-виях:

1)вследствие расправления нижних краев легких, долгое время перед тем не участвовавших в акте дыхания и находившихся в спавшемся состоянии (физиологический ателектаз). Это преходящая крепитация, которую можно услышать у немолодых людей во время первых глубоких вдохов;

2)в результате повышенной влажности стенок альвеол, благодаря некоторому застою в покоящихся частях легкого (встречается у слабых, длительно находящихся на постельном режиме больных, у пожилых людей).

Крепитация – важнейший диагностический критерий воспалительного процесса в легком – в начале заболевания, когда экссудат только начинает появляться в альвеолах и затем в период ее разрешения, когда свернувшийся экссудат начинает рассасываться (1 и 3 стадии пневмонии). Крепитация, также, выслушивается при инфаркте легкого (стенки альвеол пропитаны кровью) и застойных явлениях в легких (альвеолы пропитаны транссудатом).

Шумом трения плевры называется шум, возникающий при трении друг о друга измененных листков плевры, которые вследствие различных патологических состояний стали неровными, ше-

роховатыми или сухими. Эти изменения плевры происходят главным образом при ее воспалении. При этом скудная экссудация может удерживаться в зоне воспаления. Выпадающий из экссудата фибрин способствует утолщению и неровности поверхности плевры.

Причинами появления шума трения плевры могут быть:

•опухоли плевры,

•токсическое поражение плевры,

•обезвоживание организма.

Характер шума плевры зависит от выраженности анатомических изменений в плевре. Он может быть грубым или нежным, напоминающим крепитацию, и прослушиваться в фазы вдоха и выдоха. В ряде случаев больные ощущают шум трения плевры.

Для шума трения плевры характерно:

•сухость и прерывистость звука, который развивается как бы в несколько приемов;

•поверхностный характер звука, который слышится близко от уха;

87

•изменчивость шума, который то появляется, то исчезает;

•относительно малая распространенность шума (по сравнению с хрипами);

•выслушиваемость как в фазу вдоха, так и в фазу выдоха;

•часто сопровождается болевыми ощущениями.

Чаще всего шум трения плевры выслушивается в боковых и нижних отделах грудной клетки, где экскурсия легких более выраженная. При отличии шума трения плевры от мелкопузырчатых влажных хрипов и крепитации нужно руководствоваться следующими приемами:

1)мелкопузырчатые хрипы и крепитация определяются обычно на высоте вдоха;

2)надавливание стетоскопом усиливает шум трения плевры, хрипы при этом не меняются;

3)кашель и последующие глубокие вдохи не изменяют шум трения плевры, тогда как хрипы изменяются и нередко меняют свою локализацию;

4)шум трения плевры выслушивается при имитации дыхания.

Больной, лучше всего после выдоха, закрыв рот и зажав нос, втягивает и выпячивает («распускает») живот, как при брюшном типе дыхания; происходящие при этом движения диафрагмы вызывают скольжение друг о друга висцерального и париетального листков плевры, и если неясные звуковые явления были шумом трения плевры, то при этом приеме они возобновляются, если же это были влажные хрипы, то они прекращаются, так как перемещение воздуха не происходит и, следовательно, не возникают условия для возникновения дыхательных шумов.

При локализации воспалительного очага в плевре, соприкасающейся с сердцем, может появляться, так называемый, плевроперикардиальный шум, совпадающий и с дыхательными движениями, и с сердечными сокращениями.

Отличием плевроперикардиального шума от внутрикардиальных является:

•связь с дыхательными движениями (в то время как внутрикардиальные шумы связаны только с сердечными сокращениями);

•выслушивание шума лучше в окружности сердца (внутрикардиальные – в области абсолютной тупости и над грудиной).

Характеристика побочных дыхательных шумов представлена в таблице 13.

88

БРОНХОФОНИЯ

Бронхофония как метод исследования заключается в выслушивании голоса, проводящегося на грудную клетку, и в его оценке по слышимости при аускультации. В основе возникновения звуков при бронхофонии лежат те же физические явления, что и при голосовом дрожании. Больному предлагается произносить слова, содержащие букву «ш» или «ч» («чашка чая»)

– тихо, шепотом, проводя при этом на симметричных участках аускультацию легких.

Шепот в нормальных условиях выслушивается только в тех местах грудной клетки, где определяется бронхиальное дыхание (грудина, межлопаточное пространство), и звучащая речь при этом воспринимается, как глухой шум или неясное тихое бормотание (различить слова невозможно). В патологических условиях проведение шепота может распространяться на всем протяжении легкого.

Ослабление бронхофонии не имеет существенного диагностического значения, так как в норме, особенно при высоком голосе, она определяется очень слабо.

Усиление бронхофонии происходит при уплотнении легкого и при образовании в нем полостей, и в этих случаях слова, произносимые шепотом, становятся разборчивыми. Резкое усиление бронхофонии, когда удается разобрать отдельные слоги, носит название пекторилоквии.

Бронхофония имеет преимущества перед голосовым дрожанием, которое не всегда берется на руку, что бывает у ослабленных больных с тихим голосом, а также у людей с высоким голосом, чаще у женщин. Бронхофо-

89

ния более чувствительна. Кроме того, при малой величине патологического процесса голосовое дрожание может быть неизмененным, в то время как бронхофония усиливается.

ОПИСАНИЕ ОБЪЕКТИВНОГО СТАТУСА (ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ) В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Описание результатов объективного исследования органов дыхания в истории болезней может быть следующим.

При осмотре: грудная клетка конической формы, без деформации. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – преимущественно брюшной. Частота дыхания – 16 в минуту. Ритм дыхания правильный. Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании – 95 см, при максимальном вдохе – 98 см, при максимальном выдохе – 93 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 6 см. При пальпации грудной клетки (ребра, межреберные промежутки, грудные мышцы) болезненности не отмечается. Целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди – 3–4 см выше ключиц, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 5–8 см с обеих сторон. Нижние границы легких: по срединно-ключичным линиям проходят по VI ребру (слева не определяли), по передним подмышечным линиями по VII ребру, по средним подмышечным линиям по VIII ребру (слева – по IX ребру), по задним подмышечным линиям – по IX ребру, по лопаточным – по Х ребру, по околопозвоночным – на уровне остистого отростка XI грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям 6–8 см с обеих сторон. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Бронхофония не изменена.

90