3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / ЖКТ 3 рейтинг / МЕТОДИЧКА_Исследование-органов-брюшной-полости

соприкосновение с

ним во время

движения пузыря

вместе с печенью

вниз на вдохе. В

случае увеличения

желчного пузыря в

результате

воспаления и

нарушения

эвакуаторной

функции (камнями,

опухолью) кончики

пальцев правой

руки

перекатываются

через тело, напоми-

нающего

грушевидную

форму. Стенка

пузыря при

перихолецистите

определяется

неровной и

болезненной, при

опухоли желчный

пузырь бугристой

формы, очень

болезненный.

25. Пальпация селезенки

Последовательность

В норме селезенка

(Рис.73)

действий (рис. 74. Схема).

не прощупывается.

Правильная установка пальцев

Положение больного на

Нижний ее полюс

рук обеспечивает ограничение

правом боку с согнутой левой

не доходит до края

подвижности грудной клетки

ногой в тазобедренном

реберной дуги на 3

во время вдоха в сторону и

суставе.

- 4 см. Увеличение

а)Установить пальцы правой

селезенки

руки на передней брюшной

наблюдается при

усиливает давление диафрагмы

стенке в области левого

инфекционных

на селезенку книзу,

подреберья ниже перкуторно

заболеваниях

обеспечивая движение ее

обнаруженной

(сепсисе,

навстречу пальцам правой

передненижней границы

брюшном,

руки. В момент

селезенки. Левая рука

возвратном,

соприкосновения с селезенкой

охватывает нижнюю часть

сыпном тифах,

пальцы правой руки получают

левой половины грудной

малярии,

тактильное восприятие

клетки.

бруцеллезе,

плотного тела.

Образование искусственного

сифилисе и др.),

кармана:

при болезнях

б) Пальцами правой руки

кроветворной

поверхностным движением

системы (лейкозы,

собрать кожную складку вниз

гемолитическая

по направлению к пупку.

анемия и др.), при

в) Погрузить кончики

болезнях печени

пальцев правой руки в

(гепатиты,

глубину брюшной полости по

циррозы),

направлению к левому

нарушении обмена

подреберью.

веществ, при

г) Пальпация селезенки во

тромбозах

время медленного и

селезеночной и

глубокого вдоха в результате

воротной вены,

движения селезенки под

воспалении или

давлением диафрагмы вниз в

травматическом

образованный карман.

повреждении и

развитии опухоли.

При острых

инфекционных

Рис.73

заболеваниях

селезенка мягкая,

при хронических

инфекциях,

заболеваниях

крови, синдроме

портальной

гипертензии более

плотная, особенно

при амилоидозе.

Резко болезненная

селезенка

наблюдается при

образовании в ней

Рис. 74. СХЕМА

инфаркта.

а) Установка пальцев правой

руки ниже левого края

реберной дуги; б) Собирание

кожной складки вниз

в) Погружение кисти правой

руки в левое подреберье

г) Пальпация селезенки во

время вдоха.

26. Пальпация

Последовательность действий.

В норме, в силу

поджелудочной

1. Установить кончики пальцев

глубокого

железы классическим

правой руки параллельно

расположения,

способом.

продольной оси

поджелудочная

Пальпацию поджелудочной

поджелудочной железы на 2-3

железа чаще всего

железы следует проводить до

см выше большой кривизны

недоступна для

еды. Наиболее благоприятные

желудка.

изучения ее

условия для прощупывания

2. Образование кожной складки

физических

поджелудочной железы

пальпирующей рукой вверх по

свойств. При

обеспечиваются при пустом

направлению к мечевидному

увеличении или

желудке, т.к. поджелудочная

отростку.

уплотнении

железа находится под

3. Погружение пальцев

поджелудочной

желудком и нахождение

пальпирующей руки вглубь

железы

пищи в желудке затрудняет

живота на выдохе до задней

возможность ее

62

* Рис. 73; 74 цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).

проведение пальпации. С

брюшной стенки.

прощупывания

целью достижения глубокого

4. Скольжение кончиков

возрастает. В этом

проникновения пальцев

пальцев правой руки по задней

случае

правой руки в брюшную

брюшной стенке вниз.

пальпирующая

полость рекомендуется

рука

пальпация двойной рукой по

перекатывается

Гаусману.

через уплощенный

валик шириной от

1 до 3 см,

плотноватого и

болезненного при

пальпации.

Отличительной

особенностью

поджелудочной

железы от желудка

и кишечника

может служить

полное отсутствие

перистальтических

движений и

звуковых явлений

в момент

ощупывания в зоне

пальпируемого

тяжа. Поверхность

поджелудочной

железы при

значительном

увеличении ее

(киста, опухоль)

бугристая и

болезненная при

пальпации.

27. Пальпация

А) Пальпация поджелудочной

Сочетание трех

поджелудочной

железы в горизонтальном

способов, с учетом

железы по методу Гротта

положении.

положения

Пальпация осуществляется в

1) Пальпация хвостовой части

больного по

3-х положениях больного:

поджелудочной железы.

Гротту, позволяет

лежа на спине, вертикально

Положение больного на спине

прощупать

стоя и лежа на правом боку.

горизонтальное. Ноги согнуты

поджелудочную

Этот метод исследования

в коленных суставах.

железу у 75%

поджелудочной железы

1. Под поясничную область

мужчин и у 96%

значительно расширяет

слева подвес

женщин. Таким

диагностические

ти левую руку больного

образом этот

возможности пальпаторной

лучевой поверхностью, сжатую

метод

информации о физическом

в кулак.

исследования

состоянии органа.

2. Согнутые пальцы правой

поджелудочной

Преимущество пальпации

руки врача устанавливаются на

железы

поджелудочной железы по

границе середины расстояния

значительно

Гротту заключается в дости-

между пупком и левым

расширяет

жении максимальных

подреберьем.

диагностические

условий для приближения

3. Собирание кожной складки

возможности о

железы к поверхности

пальпирующей рукой вверх по

физических

наружной брюшной стенки и

направлению к левой реберной

свойствах этого

выведения ее из глубины

дуге.

органа, который

брюшной полости при

4. Погружение пальпирующей

трудно доступен

помощи создания

руки в глубину брюшной

для исследования

специального положения

полости до задней брюшной

из-за особенностей

больного.

стенки на выдохе.

анатомического

5. При помощи двойной руки

расположения.

Примечание:

по Гаусману осуществлять

скольжение пальцами правой

Этот способ пальпации

руки вниз по задней брюшной

поджелудочной железы

стенке.

является необязательным для

обучения студентов 3 курса

пропедевтики внутренних

2) Пальпация головки

болезней, т.к. в программу

поджелудочной железы.

обучения не входит.

1. Под поясничную область

справа подвести правую руку

больного лучевой

поверхностью, сжатую в кулак.

2. Установить пальцы правой

руки врача на границе между

пупком и правым подреберьем

З. Собрать складку кожи

пальпирующей рукой вверх по

направлению к правой ре-

берной дуге.

4. Погружение пальпирующей

руки в глубину брюшной

полости до задней брюшной

стенки на выдохе.

5. Методом двойной руки по

Гаусману осуществить

скольжение вниз.

Б) Пальпация тела и хвоста

поджелудочной железы в

вертикальном положении.

Положение больного стоя с

наклоном левой половины

туловища вперед.

1. Установить ладонь левой

руки врача на область

поясницы, пальцы правой руки

вертикально на границе между

левым подреберьем и пупком.

2. Собрать пальцам правой

руки кожную складку вверх.

3. Погружение пальцев правой

руки в глубину брюшной

полости во время выдоха.

4. Скольжение пальцами

правой руки вниз.

В) Пальпация тела и хвоста

поджелудочной железы в

положении больного лежа на

правом боку. Положение

больного лежа на правом боку с

согнутыми ногами в коленях и

забросив левую руку за голову.

1. Левая рука врача фиксирует

нижнюю часть левой половины

грудной клетки и

прилегающую поясничную

область. Правая рука

устанавливается на границе

между пупком и левым

подреберьем.

2. Образование кожной складки

пальцами правой руки по

направлению к левой реберной

дуге.

3. Погружение пальцев правой

руки в глубину брюшной

полости во время выдоха.

4. Ощупывание железы во

время выдоха скольжением

вниз.

28. Определение

1. Провести линию от пупка до

В норме

болезненных точек и зон,

правой подмышечной впадины.

болезненных

имеющих диагностическое

2. Отсчитать от пупка 6 см по

точек при

значения при панкреатитах.

этой линии.

пальпации

А) Определение

3. Надавливание пальцами в

поджелудочной:

болезненности в точке

этой области

железы не

Дежардена (проекция головки

вызывает болезненность

наблюдается. При

поджелудочной железы).

вовлечении в

воспалительный

процесс головки

поджелудочной

железы

отмечается

болезненность в

точке Дежардена.

Б) Определение

1. Восстановить перпендикуляр

При поражении

болезненности в точке Мэйо-

от пупка до середины левой

хвостовой части

Робсона (проекция хвоста

реберной дуги.

поджелудочной

поджелудочной железы).

2. Разделить перпендикуляр на

железы

3 части.

отмечается

3. Надавливание пальцами на

болезненность в

границе между верхней и

точке Мэйо-

средней третью

Робсона.

перпендикуляра вызывает

болезненность.

В) Определение повышенной

1. Провести биссектрису 2-х

При вовлечении в

чувствительности и

углов, образованных

воспалительный

болезненности в зоне

горизонтальной линией,

процесс головки

Шоффара и Губергрица-

проведенной через пупок и

и тела

Скульского.

вертикальной линией - по

поджелудочной

срединной линии, вершиной

железы

которых является пупок.

определяется

2. Определить 2 зоны,

болезненность в

находящиеся симметрично

зоне Шоффара.

между биссектрисой и

При поражении

передней срединной линией:

тела и хвостовой

справа зона Шоффара и слева -

части

зона Губергрица-Скульского.

поджелудочной

3. Пальпация этих зон при

железы

поражении поджелудочной

определяется

железы вызывает

болезненность в

болезненность.

зоне Губергрица-

СХЕМА определения

Скульского.

диагностических феноменов

поджелудочной железы.

Условные обозначения:

1. Направление перпендикуляра

к левой реберной дуге.

2. Направление перпендикуляра

к правой реберной дуге.

А Б С - зона Шоффара. A F С -

Губергрица-Скульского.

D пункт - точка Дежардена.

Е пункт - точка Мэйо-Робсона.

29. Пальпация почек.

В норме почки не

Пальпация почек проводится в

пальпируются.

вертикальном (по Боткину) и

Прощупывание

горизонтальном (по

почек становится

Образцову) положениях.

возможным либо

Пальпация бимануальная.

при увеличении

А) Пальпация почек в

их объема, либо

вертикальном положении

при их опущении.

предпочтительнее при

Различают три

68

* Рис. 75 цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).

31.Пальпация левой почки

1. установить левую руку под

левую поясничную область, а

согнутые пальцы правой руки

на область левого фланка

снаружи от прямой мышцы

живота на 3-5 см ниже края

реберной дуги.

2. собрать кожную складку

пальпирующей рукой вверх.

3. Погрузить кисть правой руки

вглубь живота вплоть до задней

брюшной стенки за несколько

выдохов.

4. Скольжение пальпирующей

Схема пальпации левой почки

рукой вниз во время вдоха.

32. Пальпация почек в

Положение пальпирующей

горизонтальном положении.

руки и выполнение

Рис. 76. (а,б)

технических приемов в

Это положение

горизонтальном положении

предпочтительнее при

аналогично на представленных

увеличении объема почек,

выше схемах, где указаны

которое позволяет

основные приемы выполнения

максимально расслабить

пальпации в вертикальном

мускулатуру брюшной стенки

положении.

и создает условия для

Последовательность действий

определения формы,

пальпации правой почки в

величины, консистенции

горизонтальном положении

почек.

приведена на рис. 77. Схема.

А - выдох

В-вдох

Рис.76 а; б.

а) Пальпация правой почки.

б) Пальпация левой почки.

Рис. 77. Схема пальпации

правой почки в

горизонтальном положении:

а - установка рук врача и

создание кожной складки;

б - погружение руки вглубь

живота в левое подреберье.

в – пальпация во время вдоха;

33. Определение болевых

а) Определение передней

Надавливание в

мочеточниковых точек (рис. 78.

группы мочеточниковых точек,

указанных точках

Схема)

1) Определение подреберных

у здоровых людей

точек. Надавить большим или

не вызывает

70

* Рис.76 а;б; 77 цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).