3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / ЖКТ 3 рейтинг / МЕТОДИЧКА_Исследование-органов-брюшной-полости

ББК 54.132 я 7 УДК 616. 33/.36 – 07 (075. 8) И 87

Учебно-методическое пособие: «Исследование объективного статуса органов брюшной полости», 2013г.

Автор: доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, проф. РАЕ В. Г. Богатырев.

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Заведующий кафедрой внутренних болезней № 1 ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России, д.м.н., профессор В.П.Терентьев.

Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор В.В.Павленко.

Издание одобрено и рекомендовано к печати Центральной методической комиссией Ростовского государственного медицинского университета.

Редактор:

Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Рост ГМУ МЗ России, д.м.н., профессор А.В. Ткачев.

В учебно-методическом пособии изложены основные клинические методы объективного исследования больного с патологией органов пищеварения. В разработанном алгоритме действий подробно представлена последовательность выполнения технических приемов, соблюдение которых необходимо для качественного исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Дана клиническая оценка и интерпретация результатов объективного исследования больного. Детализированы методологические подходы к проведению пальпации, перкуссии и аускультации органов брюшной полости.

Пособие предназначено прежде всего для студентов 2 - 3 курса всех факультетов, а также может быть полезным студентам старших курсов медицинских вузов.

Издание 3, переработанное, дополненное и выполнено рисунками и схемами – Ростов-на- Дону, 2013. - 78с. Табл. 6, рис. 83.

Автор выражает благодарность Атлангереевой А. А. и Сардарову А. К. за оказанную помощь при оформлении и издании данного пособия.

ГБОУ ВПО Рост ГМУ

Минздрава России, 2013

1

«Дар воскрешать прошедшее столь же изумителен и драгоценен, как и дар предвидеть будущее» Анатоль Франс

Введение

Вступление в 21 век медицинской науки знаменуется бурным развитием ее фундаментальных и прикладных ветвей, тесно связанных с достижениями научно-

технического прогресса в других областях. Непрерывный научно-технический прогресс в медицине дает для расширения диапазона диагностических возможностей врача множество новейших методов исследования больного. В современной медицине широко используются многочисленные высокоинформативные инструментальные и лабораторные методы исследования, что повышает точность диагностики, расширяет и углубляет представление о причинах, сущности, проявлениях многих патологических состояний и влияет на возможности лечения многих заболеваний. Однако качество диагностики заболеваний определяется не только внедрением современных средств технических возможностей в практическую медицину, но и способностью врача выявлять признаки заболевания традиционными клиническими методами исследования больного. В

последнее время распространяется мнение, особенно среди молодых врачей, что традиционные пропедевтические методы субъективного и объективного исследования играют незначительную роль по сравнению с современными диагностическими технологиями. Новейшие методы диагностики не только подняли уровень верификации диагноза, но и резко повысили ответственность клинического мышления. С появлением новых диагностических методов исследования еще важнее становятся традиционные методы обследования, потому что именно они формируют клиническое мышление и врачебное искусство, способствуя внедрению современных научно – технических разработок в клиническую медицину.

Обстоятельный врач-клиницист определяет оптимальный путь и способ установления диагноза, руководствуясь прежде всего, клиническими данными расспроса и физикальных методов исследования. Благодаря клиническим методам исследования врач получает диагностические данные, которые направляют клиническое мышление по пути к необходимому диагностическому тесту и получению информации высокой степени специфичности и достоверности. В тоже время результативность избранного направления пути к диагнозу зависит от знания врачом современных лабораторно-инструментальных и технических возможностей. Уход в сторону узкого специального техницизма,

нежелание наряду с техническим совершенствованием оттачивать своё врачебное

2

мышление, развивать широкий клинический кругозор приводят к фрагментации и деформации врачебного видения, ограничению врачебных горизонтов (Цит. по И. А.

Кассирскому, 1970.). Квалифицированный врач должен сначала, на основании клинических данных расспроса и исследования объективного статуса, самостоятельно составить собственное суждение о болезни и только после этого воспользоваться дополнительными методами исследования.

Основываясь на клиническом и педагогическом опыте, автор надеется, что публикация изложенных материалов, востребованность которых очевидна, окажет существенную помощь студентам медицинских вузов в овладении курса пропедевтики внутренних болезней.

3

инструментальные) методы исследования, врач уточняет характер основного заболевания,

его осложнения, а также сопутствующие заболевания, если они имеются, и оформляет

клинический развёрнутый диагноз. Если на данном этапе исследования больного выявляются высоко специфические стигматы, позволяющие верифицировать заболевание,

то диагностический поиск завершается и определяется окончательный диагноз с

установлением основного, сопутствующих заболеваний и осложнений. Если на этапе определения клинического развернутого диагноза отсутствуют патогномоничные или высоко специфические признаки, позволяющие верифицировать заболевание,

окончательный диагноз формируется после полного завершения обследования больного с привлечением всех необходимых, имеющихся в арсенале врача, специальных методов исследования. На этом этапе при необходимости используются высокоинформативные

(высокочувствительные и высокоспецифичные) методы исследования.

Основное внимание на ранних этапах диагностического процесса должно уделяться основным клиническим методам исследования больного. Основными клиническими методами исследования больного считаются расспрос и физикальное исследование.

К физикальным методам исследования относят объективное исследование больного,

осуществляемое органами чувств: 1) осмотр (инспекция), 2) ощупывание (пальпация),

3) выстукивание (перкуссия), 4) выслушивание (аускультация).

Целью объективного исследования органов брюшной полости является получение информации как об общем состоянии организма, так и состоянии отдельных органов.

Считается, что к исследованию объективного статуса больного приступают после проведения расспроса. На самом же деле объективное исследование часто проводится параллельно, одновременно, сочетается с расспросом, а иногда, предшествует ему,

начинается с первого взгляда на больного и проведения его осмотра. Объективное исследование проводят по определённой схеме: общий осмотр, включающий определение сознания, телосложения, питания, положения, состояния кожи и её придатков, затем проводят местный осмотр, в процессе которого исследуют голову, лицо и слизистые оболочки, шею и щитовидную железу, периферические лимфатические узлы, молочные железы и опорно-двигательный аппарат (мышцы, кости, суставы). Заключительным этапом является проведение осмотра по органам и системам, при котором последовательно определяют состояние систем органов дыхания и кровообращения,

органов брюшной полости и мочеполовой системы.

После осмотра применяют пальпацию, перкуссию и аускультацию, методика технических приёмов и диагностическое значение которых, при исследовании органов пищеварения, представлена ниже.

5

Как диагностический тест объективное исследование имеет большое значение. Оно позволяет клиницисту оценить физический, социальный и психический статус больного.

Достоверность и точность получаемых результатов при физическом исследовании больного, зависят от врачебной диагностической техники. Неумение извлечь максимум из физикального исследования препятствует сбору ценных диагностических данных. Вместе с тем врач должен сознавать ограниченность объективного исследования и стремиться повысить его точность, определить недостающую информацию и интерпретировать результаты с большой осторожностью.

При интерпретации результатов объективного исследования нужно учитывать множество факторов. Следует помнить о возможной неточности физикального исследования. Конституционные особенности больного, масса тела, тяжесть состояния могут влиять на точность получаемых результатов. Например, исследуя больного с ожирением, врач не может рассчитывать на получение достоверных результатов,

пальпируя живот.

Одним из условий получения достоверной информации является правильное методическое выполнение методов исследования по определённому плану. Должен соблюдаться принцип полного методического обследования всех органов и систем больного в определённом порядке. Нельзя отдавать предпочтение, какомулибо избранному (или избранным) методу исследования, необходимо полное, комплексное обследование больного. Достоверность и точность получаемых симптомов могут оказывать решающее значение на установление диагноза. Для повышения точности получаемых признаков необходимо правило двойного и тройного подтверждения симптома. Оно заключается в том, что достоверность симптома проверяется разными методами исследования. Например, данные положения большой кривизны желудка,

определённое при пальпации, должно согласовываться с данными, полученными при суккуссии и результатами аускультативной аффрикции, точность и диагностическая значимость границы нижнего края печени и его свойств повышаются при совместном применении перкуссии и пальпации и т. д.

Диагностическая значимость физических методов исследования зависит от исследования конкретной системы, и это обстоятельство необходимо учитывать при несовпадении результатов клинического обследования. В сомнительных случаях толкования результатов исследования предпочтение должно отдаваться методу объективного исследования, который зарекомендовал в клинической практике как наиболее надёжный и достоверный. Так, при исследовании органов дыхания или сердечно

– сосудистой системы, особенно больных с пороками сердца, наиболее значимым и

6

информативным считается метод аускультации, а при обследовании органов брюшной полости и почек – метод пальпации.

Правильное проведение физикального исследования и безошибочная интерпретация его результатов, наряду с данными анамнеза, предоставляют врачу разумно и в меру необходимости использовать дорогостоящие, трудоемкие и потенциально опасные методы инструментальной диагностики.

Итогом завершенного объективного исследования является формирование предварительного диагноза. Логическая связь согласованности между субъективными и объективными симптомами свидетельствует о наиболее вероятностном характере заболевания и направляет действия врача по пути к рациональному выбору необходимого диагностического теста, верифицирующему диагноз.

2. Осмотр.

2.1.Общий осмотр

Осмотр больного необходимо проводить при естественном дневном освещении в вертикальном и в горизонтальном положениях, придерживаясь определенной последовательности. Желательно, чтобы источник освещения находился за спиной врача.

Осматривать поверхность тела больного необходимо со всех сторон с целью получения представления о форме живота и его рельефе, участии в дыхании, выявления наличия пульсаций, перистальтических волн на передней брюшной стенке, патологических выпячиваний или западений. Сначала проводят осмотр больного в вертикальном положении, если позволяет его состояние.

В первую очередь обращают внимание на его общее состояние, которое может быть различной тяжести.

Нередко наблюдаются различные нарушения сознания в виде эйфории или его угнетения, вплоть до развития комы, которая может развиваться при печеночно-

клеточной недостаточности. В основе механизма развития комы при гепатоцеллюлярной недостаточности (рис.1.)

лежит токсическое воздействие на центральную нервную систему продуктов расщепления (1) пищевого белка Рис.1 Схема по С.Д.Подымовой, (аммиака, фенолов, ароматических и содержащих серу

1984г.

аминокислот), поступающих в общий кровоток (4) из

7

кишечника при недостаточном обезвреживании их в печени (3) и развитии портокавальных анастомозов (2). Необходимо обращать внимание на конституционный тип телосложения, массу тела больных, на его позу и походку.

Значительное похудение, вплоть до развития кахексии, наблюдается при циррозах печени, при панкреатитах, обострении язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки,

воспалении тонкого кишечника, злокачественных опухолях органов пищеварения и некоторых других заболеваниях.

(рис 6;7;11).

Втоже время гиперстенический тип телосложения с ожирением часто встречается

убольных желчнокаменной болезнью и сахарным диабетом (рис.5.).

Больные, находящиеся в коме, находятся в пассивном положении (рис.2). У

больных с синдромом портальной гипертензии (цирроз печени и др.) при ходьбе отмечается характерная поза с выпирающим вперед большим животом за счет асцита и отведенным назад плечевым поясом для удержания равновесия тела, которая создает иллюзию солидности и величавости «походка гордеца» (рис 9.). Особое диагностическое значение при заболевании органов пищеварения имеют вынужденные положения больных.

Больные с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и сильными болями в животе нередко занимают положение лежа на спине или боку,

прижимая руками болезненную область живота и сгибая в коленях ноги, что несколько уменьшает напряжение брюшного пресса (рис.3). При резких болях в животе,

обусловленных заболеваниями поджелудочной железы (панкреатиты, рак) или язвой желудка с локализацией на задней стенке, больные предпочитают лежать на животе,

подкладывая подушку и подтягивая под себя согнутые ноги (рис.4.).

Иногда такие больные, а также с осложненной пенетрирующей язвой находятся в колено-локтевом положении. Такое положение уменьшает давление воспаленного органа на солнечное сплетение и несколько облегчает страдания больного. Больные с панкреатитом избегают лежать на спине.