ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКАЯ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Учебно-методическое пособие

Ростов-на-Дону

2 015

УДК 616.33(075.8)

ББК 54.13я7

К 49

Клиническая гастроэнтерология: учебно-методическое пособие / сост.: А.В. Ткачев, Г.Н. Тарасова, К.Е. Мазовка [и др.]; ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. – Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. – 92 с.

В учебно-методическом пособии изложены основные клинические симптомы при патологии органов пищеварения. Представлены механизмы их развития, клиническая характеристика и интерпретация. Особое внимание уделено значению расспроса больного, как базисного метода обследования.

Учебно-методическое пособие предназначено для обучения студентов медицинских вузов.

Составители:

Ткачев А.В., Тарасова Г.Н., Мазовка К.Е., Мкртчян Л.С., Суярова Е.А.

Рецензенты:

Павленко В.В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России.

Яковлев А.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и эндоскопии с курсом клинической фармакологии ФПК ППС ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Утверждено центральной методической комиссией ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Протокол № 8 от 05.05.2015 г.

© ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2015

II. Кишечник. Краткий

анатомо-физиологический очерк.

Кишечник – наибольшая часть пищеварительного канала, начинающаяся от привратника желудка и заканчивающаяся заднепроходным отверстием. Это орган, в котором происходит переваривание и всасывание пищи, а также удаление образующихся шлаков. Кишечнику присущи и внепищеварительные функции (иммунная, эндокринная и пр.).

С учетом анатомо-функциональных особенностей кишечник разделяется на тонкую и толстую кишки. Длина тонкой кишки у живых людей в среднем 4,5 м, у женщин она несколько короче, чем у мужчин. Диаметр тонкой кишки в проксимальной ее части около 50 мм, в конечной части–до 30 мм. В зависимости от расположения и строения тонкая кишка делится на три отдела: двенадцатиперстная кишка, тощая и подвздошная кишка, граница между тощей и подвздошной кишками отсутствует, происходит постепенный переход структурных особенностей одного отдела в другой. И тощая и подвздошная кишки имеют брыжейку, представляющую собой дупликатуру брюшины. Между листками брыжейки заключены нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы и жировая клетчатка.

Стенка тонкой кишки состоит из слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек. Рельеф слизистой оболочки образуется круговыми складками, кишечными ворсинками и кишечными криптами (железами). Длина складок достигает 5 см, высота 8 мм, общее их количество 650–700. В дистальном отделе количество складок и их размеры уменьшаются. В тощей кишке много кишечных ворсинок, в подвздошной кишке их меньше и они короче, чем в тощей. Подслизистая основа тонкой кишки состоит из рыхлой соединительной ткани.

Толстая кишка простирается от илеоцекального угла до заднего прохода. Она подразделяется на 6 частей: слепую, восходящую, поперечную ободочную, нисходящую, сигмовидную и прямую кишки. От дна слепой кишки отходит червеобразный отросток – аппендикс. Длина толстой кишки в среднем 1,5 м, у женщин она несколько короче, чем у мужчин. Диаметр толстой кишки в начальном отделе 7–14 см, в дистальном – 4–6 см. Стенка толстой кишки состоит из слизистой оболочки, мышечной и серозной оболочек и подслизистой основы. В слизистой оболочке вместо круговых складок имеются полулунные складки, которые образуются, кроме самой слизистой оболочки, подслизистой основой и мышечной оболочкой. Количество кишечных крипт в толстой кишке больше, чем в тонкой. Мышечная оболочка состоит из наружного продольного и внутреннего кругового слоев. Продольные мышцы толстой кишки образуют три ленты, между ними находятся отдельные мышечные пучки. Круговые мышцы расположены по всей кишке. Ленты гофрируют ободочную кишку, благодаря чему в ней образуются гаустры, что способствует увеличению всасывающей и секреторной поверхности слизистой оболочки.

Артериальное кровоснабжение кишечника осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями. Верхняя и нижняя брыжеечные вены собирают кровь из венул и вен различных оболочек кишечника.

Кишечник снабжен мощной лимфатической сетью, которая представлена двумя группами лимфатических сосудов. Одна из них отводит лимфу из слизистой оболочки кишечника, другая – из мышечной и серозной оболочек. Лимфа отводится к региональным лимфатическим узлам брыжейки, расположенным по ходу кровеносных сосудов.

Чувствительная иннервация кишечника осуществляется чувствительными волокнами спинномозговых нервов, чувствительными волокнами блуждающего нерва, а также отростками чувствительных нейроцитов вегетативной нервной системы. Двигательную иннервацию обеспечивает вегетативная нервная система, ее симпатические парасимпатические волокна.

При гистологическом исследовании в эпителии слизистой оболочки кишечника обнаруживается 5 видов клеток: каемчатые эпителиоциты с исчерченной каемкой, бокаловидные энтероциты, энтероциты с ацидофильными гранулами (клетки Панета), нейросекреторные (энтероэндокринные) энтероциты, бескаемчатые энтероциты.

Каемчатые эпителиоциты с исчерченной каемкой участвуют в процессах ассимиляции пищевых веществ в организме. Бокаловидные клетки секретируют слизь, защищающую слизистую оболочку кишки от механической травмы и проникновения бактерий. Бокаловидные клетки, также, вырабатывают трефойловые пептиды, участвующие в защите слизистой и стимулирующие заживление эпителиального слоя. Энтероциты с ацидофильными гранулами содержат лизоцим, который влияет на состояние кишечного гомеостаза и микрофлоры кишечника. Нейросекреторные (энтероэндокринные) энтероциты секретируют биологически активные вещества гормональной природы.

Основным элементом микроструктуры тонкой кишки являются микроворсинки. На 1 мм² слизистой оболочки кишки приходиться 30–49 ворсинок, покрытых энтероцитами, а каждый энтероцит имеет до 2000 микроворсинок. Микроворсинки покрыты гликокаликсом, слоем мукополисахаридных нитей, связанных кальциевыми мостиками. Гликокаликс окружает микроворсинку от ее основания до верхушки и выполняет пищеварительную функцию. В наружном слое гликокаликса абсорбируются ферменты поджелудочной железы, желчь; сюда же выделяются собственно кишечные ферменты, иммуноглобулины. Именно здесь, в основном, происходит пристеночное пищеварение. Сам гликокаликс покрыт тонким слоем воды, который не удаляется даже при сильных перистальтических сокращениях. Слизистая оболочка тонкой кишки отделяет характерный секрет, состоящий из жидкой части, содержащей минеральные вещества, белок и следы ферментов, а также плотной нерастворимой части, богатой ферментами. В кишечнике, главным образом, в тонкой кишке, содержится значительное количество ферментов: энтерокиназа, катализирующая переход панкреатического трипсиногена в трипсин, щелочная фосфотаза, расщепляющая эфирные связи в моноэмтерах фосфорной кислоты. В кишечнике синтезируются пептидазы, переваривающие белковые ингредиенты пищи.

Переваривание сложных пищевых веществ в кишечнике начинается в полости тонкой кишки, где происходят начальные этапы гидролиза белков, жиров, углеводов и нуклеиновых кислот. Это полостное пищеварение, в котором ведущую роль играют панкреатические ферменты. Последующие этапы гидролиза пищи совершаются на кишечной поверхности, мембранах энтероцитов. Это мембранное пищеварение, которое осуществляется с участием кишечных ферментов, а также ферментов поджелудочной железы, адсорбированных на кишечных мембранах (схема 1).

Всасывание в кишечнике является сложным многокомпонентным процессом, включающим транспорт через различные мембраны энтероцита, подслизистую оболочку и дальнейший перенос абсорбируемых веществ по кровеносным и лимфатическим путям. Углеводы всасываются в виде моносахаридов, белки – аминокислот, жиры – жирных кислот и моноглицеридов. Продукты гидролиза углеводов, белков, жиров, минеральные вещества, большинство витаминов всасываются преимущественно в ДПК и проксимальном отделе тощей кишки, витамин В12 и желчные кислоты – в подвздошной кишке. Важнейшим механизмом абсорбции в кишечнике является активный транспорт, который осуществляется против концентрационного градиента с помощью специальных переносчиков. Процесс этот требует энергии, которая освобождается при расщеплении фосфорных соединений.

Складки, ворсинки, микроворсинки увеличивают всасывающую поверхность тонкой кишки в 600 раз и она составляет приблизительно 200 м2.

Схема 1. Переваривание и всасывание в желудочно-кишечном тракте

Толстой кишке свойственны многие функции. Здесь происходит всасывание воды, формирование плотного содержимого и в определенный момент его эвакуация.

Моторная функция кишечника включает несколько типов сокращений мышечной оболочки. В тонкой кишке выделяют следующие виды кишечных сокращений: ритмическую сегментацию, маятникообразные перистальтические и антиперистальтические сокращения. Первые два типа выполняют, главным образом, функцию перемешивания содержимого кишечника, перистальтические и антиперистальтические сокращения воздействуют на его эвакуацию из соответствующего отдела. В толстой кишке, также, осуществляются 4 типа движений. Сегментирующие движения, перемешивающие химус, перистальтические, обладающие пропульсивной активностью и способствующие транзиту содержимого, масс-сокращения, обеспечивающие опорожнение значительных участков кишки и антиперистальтические движения, приводящие к ретроградному перемещению химуса и способствующие его перемешиванию и сгущению.

Кишечник принимает непосредственное участие в общих процессах обмена веществ. Здесь происходит синтез холестерина, осуществляется кругооборот белков, желчных кислот и ряда других веществ между кровью и пищеварительной системой.

Кишечник является эндокринным органом. Эндокринные клетки кишечника синтезируют ряд пептидных гормонов (секретин, панкреозимин, кишечный глюкагон, вазоинтестинальный пептид и др.). Все эти вещества принимают участие в процессах регуляции функции различных отделов системы пищеварения и других органов. Наибольшее количество эндокринных клеток сосредоточено в ДПК. Примерно 1\4 кишечника занято лимфоидной тканью, в его эпителиальном покрове на лимфоциты приходится 20% клеток. Кишечник является источником синтеза иммуноглобулинов.

Нормальная микрофлора кишечника является симбиотической и играет важную роль в жизнедеятельности организма. В норме 95–99% поддающихся культивированию кишечных бактерий представлены анаэробами. Среди анаэробов больше всего бактериоидов и бифидобактерий, а среди аэробов – кишечной палочки. В тонкой кишке бактерий очень мало. Наиболее обильна микрофлора в нижней части толстой кишки. Кишечная флора принимает участие в процессах пищеварения и всасывания. Кишечные бактерии продуцируют определенные ферменты, способные расщеплять некоторые сложные органические вещества, не подвергшиеся перевариванию ферментами макроорганизма. Обменные превращения в кишечнике желчных кислот, также, осуществляются с участием микрофлоры. Благодаря микробному антагонизму реализуется механизм неспецифической защиты от кишечных инфекций и здесь ведущая роль у эубиотической флоры. Этому способствует способность кишечных сапрофитов продуцировать ферменты в значительных количествах, более активно размножаться в сравнении с патогенными микроорганизмами. Ряд представителей нормальной микрофлоры вырабатывает разнообразные бактерицидные и бактериостатические вещества. Вырабатывая антитела кишечная микрофлора участвует в поддержании неспецифического иммунитета.

При патологии кишечника создаются условия, как для нарушения всего многообразия его функций, так и лишь отдельных кишечных функций.